Transport, kontakt z hemodynamiką. Jak przygotować się do rozmowy? Jarosław Zalewski Klinika Choroby Wieńcowej UJ CM Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Podstawowa epidemiologia zawału serca Umieralność z powodu zawału serca Co 6 mężczyzna i co 7 kobieta Zapadalność na STEMI 66/100 000/rok Zapadalność na MI od 1997 do 2005 STEMI 121  77 NSTEMI 126  132 Śmiertelność wewnątrzszpitalna 7-12% Śmiertelność 6-miesięczna 12%

Jak najkrótszy Rzeczowy Proces kwalifikacji Jak najkrótszy Rzeczowy

Proces kwalifikacji

Wiek Nie ma barier wiekowych związanych z wykonalnością interwencji u pacjentów z zawałem. Zgon szpitalny kobiety Zgon szpitalny mężczyźni Nguyen et al, Am J Med. 2011

Kwalifikacja

Czas Reimer et al, Lab Invest. 1979 Ogłuszenie Hartowanie Zachowana żywotność Martwica podwsiedziowa Martwica rozszerza się w kierunku nasierdzia Martwica pełnościenna, brak szans na uratowanie żywotności Reimer et al, Lab Invest. 1979

Czas to wynik kliniczny 20% 44% p<0,001

Czas to wynik kliniczny Door-to-baloon [min] Cannon, JAMA 2000 < 60 61-120 > 120 15% 41-62% Zgon - szpitalny

Czas to miesień

Kwalifikacja

Wytyczne postępowania w STEMI

Wstępna diagnoza Pierwszy kontakt medyczny (first medical contact, FMC), to moment w którym pacjent z podejrzeniem zawału serca jest po raz pierwszy oceniany przez: lekarza pogotowia ratunkowego, zespół paramedyków, lekarza pierwszego kontaktu lub zespół izby przyjęć.

Opóźnienie w STEMI Czas do reperfuzji Opóźnienie systemu Opóźnienie pacjenta ≤ 10 min FMC Diagnoza Reperfuzja Początek bólu

Wstępna diagnoza Typowy obraz to ból zamostkowy trwający >20 min, mogący promieniować do barków, żuchwy, lewego ramienia. Mniej typowe są nudności/wymioty, duszność, kołatanie serca, ból w innej lokalizacji i promieniowaniu czy utrata przytomności. Atypowa prezentacja zawału jest spotykana u nawet 30% pacjentów.

Typowe EKG

Nietypowe EKG Stymulacja Raczej niezwłoczna angiografia Niediagnostyczne uniesienie odcinka ST Uniesienie w aVR i V1 + obniżenie odcinka ST w II, III, aVF  angiografia, szczególnie gdy niestabilność hemodynamiczna

Nietypowe EKG LBBB Decyduje obraz kliniczny + świeży – reperfuzja, utrwalony – raczej biomarkery (?), RBBB

Izolowany zawał ściany tylnej V7-9 i angiografia Nietypowe EKG Izolowany zawał ściany tylnej V7-9 i angiografia

Wstępne rozpoznanie Zalecenie Klasa Poziom 12-odpr EKG do 10 min od FMC I B Monitorowanie EKG rozpocząć u wszystkich z podejrzeniem STEMI Pobranie krwi na biomarkery rutynowe, reperfuzja bez oczekiwania na wynik C Odpr. V7-9 STE>0.5 mm z podejrzeniem zawału dolno-podstawnego IIa

Kwalifikacja

Rozwiązania logistyczne Zalecenie Klasa Poziom Zespoły PR powinny mieć możliwość zapisu EKG i telemetrii oraz być przeszkolone we wstępnej terapii w tym w fibrynolizie I B Strategia przedszpitalna zależy od rozwoju sieci lokalnych pracowni wykonujących PPCI PPCI powinna być dostępna 24/7, z możliwością wykonania zabiegu do 60 min od wezwania W jednostkach bez możliwości PPCI, pacjenci muszą mieć zapewnione odpowiednie monitorowanie C Pacjenci transportowani do pracowni PPCI powinni omijać izby przyjęć i jednostki bez PPCI, nawet jeśli te są najbliżej IIa

Strategia reperfuzji w STEMI Rozpoznane STEMI Szpital z PPCI Szpital bez PPCI lub PR Preferowana do 60 min PPCI możliwe do 120 min TAK NIE Preferowana do 90 min, wczesna prezentacja do 60 min Pierwotna PCI Ratunkowa PCI Preferowana do 30 min Bezzwłocznie NIE Skuteczna fibrynoliza Fibrynoliza TAK 3-24h Koronarografia

Kluczowe opóźnienia Opóźnienie Cel FMC do EKG ≤ 10 min FMC do podania fibrynolizy ≤ 30 min FMC do inflacji balonu w szpitalu z PPCI ≤ 60 min Preferowany czas FMC do inflacji balonu ≤ 90 min ≤ 60 min, gdy wczesna prezenatcja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny - fibrynoliza Akceptowalny czas FMC do inflacji balonu ≤ 120 min ≤ 90 min, gdy wczesna prezenatcja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny - fibrynoliza Preferowany czas od skutecznej fibrynolizy do angiografii 3-24h

Wskaznia do reperfuzji Zalecenie Klasa Poziom Gdy STE lub świeży LBBB i objawy <12h I A Reperfuzja (preferowana PPCI) gdy utrzymują się objawy niedokrwienia >12h lub gdy objawy i zmiany w EKG nawracają C Do rozważenia PPCI u stabilnych pacjentów 12-24h od początku IIb B PPCI niedrożnej tętnicy >24h u stabilnych pacjentów, bez objawów (niezależnie czy była czy nie poprzedzona fibrynolizą) III

Leki przeciwbólowe Klasa Poziom Opioidy dawkowane I C Tlen gdy S02<95% lub gdy jest duszność lub gdy ostra niewydolność serca Leki uspokajające u pacjentów z duzym poziomem lęku IIa

Leczenie przeciwpłytkowe i PPCI Zalecenie Klasa Poziom ASA doustnie 150-300 mg lub dożylnie gdy pacjent nie jest zdolny połknąć I B ADP-inhibitor jako dodatek do ASA: A Prasugrel 60 mg gdy pacjent jest bez wcześniejszego udaru/TIA, wiek<75 Ticagrelor 180 mg Clopidogrel 600 mg, gdy prasugrel lub ticagrelor niedostępny lub przeciwwskazany C

Inhibitory rec. GP IIb/IIIA Zalecenie Klasa Poziom Raunkowe podanie podczas PPCI, gdy masywna skrzeplina, slow-, no-reflow, powikłanie zakrzepowe IIa C Rutynowy dodatek do UFH podczas PPCI u pacjentów bez przeciwwskazań IIb B Podanie GP IIb/IIIa inhibitora u pacjentów wysokiego ryzyka transportowanych do PPCI Który GP IIb/IIIa inhibitor? Abciximab A, B A Eptifibatide, Tirofiban

Leki przeciwzakrzepowe Zalecenie Klasa Poziom Parenteralne leki przeciwzakrzepowe I C Bivalirudina (z GP IIb/IIIa inh. tylko w sytuacji ratunkowej) lepsza od UFH i GP IIb/IIIa inh B Enoxaparyna (z lub bez GP IIb/IIIa inh.) preferowana od UFH IIb UFH z lub bez GP IIb/IIIa inh. gdy nie można zastosować bivalirudiny lub enoxaparyny Fondaparinux nie jest zalecany w PPCI III Fibrynoliza przed planowaną PPCI nie jest zalecana A

Wskazania do fibrynolizy Zalecenie Klasa Poziom Gdy STE, objawy <12h i brak możliwości PPCI w ciągu 120 min I A Objawy <2h, rozległy zawał, niskie ryzyko krwawienia, a czas FMC-balon >90 min IIa B Jeśli możliwe, fibrynoliza powinna rozpocząć się przedszpitalnie Zalecane są fibrynolityki specyficzne dla fibryny ASA - TAK Klopidogrel do ASA - TAK

Ratunkowa PCI Zalecenie Klasa Poziom Transport do pracowni z PCI po fibrynolizie I A Ratunkowa PCI, gdy STR<50% po 1h PCI konieczna gdy nawrót objawów lub cech niedokrwienia po wcześniejszej fibrynolizie B

Hiperglikemia podczas ostrej fazy STEMI Klasa Poziom Zalecany wyjściowy pomiar, a powtórne pomiary u pacjentów z DM lub hiperglikemią I C Cel w ostrej fazie: glikemia <11 mmol/L, należy unikać hipoglikemii < 5 mmol/L, może być konieczność wlewu insuliny, wówczas należy monitorować glikemię IIa A Rutynowe stosowanie GIK jest niewskazane III

Zatrzymanie krążenia Zalecenie Klasa Poziom Personel medyczny i paramedyczny musi być wyposażony w defibrylator i musi być przeszkolony w reanimacji I C Terapeutyczna hipotermia jak najwcześniej dla pacjentów nieprzytomnych lub w głębokiej sedacji B Bezzwłoczna angiografia jest zalecana gdy STE Bezzwłoczną angiografię należy rozważyć gdy EKG bez diagnostycznego STE ale gdy duże prawdopodobieństwo MI IIa

Zatrzymanie krążenia Hipotermia 33oC N=43 Normotermia N=34 Akcja reanimacyjna podjęta przez świadków (%) 49 71 Czas utrata przytomności – telefon 2.1±1.9 2.7±3.0 Czas telefon – przyjazd zespołu PR 7.9±3.1 8.3±2.8 Czas przyjazd – pierwsza defibrylacja 2.5±2.2 2.0±1.2 Czas pierwsza defibrylacja – przywrócenie krążenia 13.6±11.2 12.1±7.9 Czas utrata przytomności – przywrócenie krążenia 26.5±12.9 25.0±8.9 Bernard et al, NEJM 2002

Zatrzymanie krążenia Bernard et al, NEJM 2002

Zatrzymanie krążenia Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, NEJM 2002

Zatrzymanie krążenia Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, NEJM 2002

Zatrzymanie krążenia Zalecenie Klasa Poziom Personel medyczny i paramedyczny musi być wyposażony w defibrylator i musi być przeszkolony w reanimacji I C Terapeutyczna hipotermia jak najwcześniej dla pacjentów nieprzytomnych lub w głębokiej sedacji B Bezzwłoczna angiografia jest zalecana gdy STE Bezzwłoczną angiografię należy rozważyć gdy EKG bez diagnostycznego STE ale gdy duże prawdopodobieństwo MI IIa

Zatrzymanie krążenia N Pacjenci z NZK i STEMI poddani PCI 186 Skuteczne PCI 87% Przeżycie 6-miesięczne 54% Przeżycie 6-miesięczne bez następstw neurologicznych 46% Determinanty przeżycia po 6 miesiącach to krótszy czas od zatrzymania krążenia do przybycia pierwszego zespołu (OR 0.67; 95% CI 0.54 to 0.84), krótszy czas od zatrzymania do spontanicznego powrotu krążenia (OR 0.91; 95% CI,0.87 to 0.96) i brak cukrzycy (OR 7.3; 95% CI 1.8 to 29.4). Garot et al, Circulation 2007

Zatrzymanie krążenia Zalecenie Klasa Poziom Personel medyczny i paramedyczny musi być wyposażony w defibrylator i musi być przeszkolony w reanimacji I C Terapeutyczna hipotermia jak najwcześniej dla pacjentów nieprzytomnych lub w głębokiej sedacji B Bezzwłoczna angiografia jest zalecana gdy STE Bezzwłoczną angiografię należy rozważyć gdy EKG bez diagnostycznego STE ale gdy duże prawdopodobieństwo MI IIa

Wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału Zalecenie Klasa Poziom Rewaskularyzacja PCI/CABG I B Tlen/mechaniczne wspomaganie oddechu wg gazometrii C Pilne badanie echokardiograficzne (diagnoza) Transfer do ośrodka o najwyższej referencyjności Fibrynoliza gdy brak możliwości rewaskularyzacji IIa IABP IIb LVAD Cewnik Swan-Ganz’a Dopamina Dobutamina Norepinefryna

Podsumowanie Opóźnienie Cel Czas rozmowy kwalifikacyjnej ≤ 3 min FMC do EKG ≤ 10 min FMC do podania fibrynolizy ≤ 30 min FMC do inflacji balonu w szpitalu z PPCI ≤ 60 min Preferowany czas FMC do inflacji balonu ≤ 90 min ≤ 60 min, gdy wczesna prezentacja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny - fibrynoliza Akceptowalny czas FMC do inflacji balonu ≤ 120 min ≤ 90 min, gdy wczesna prezentacja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny - fibrynoliza Preferowany czas od skutecznej fibrynolizy do angiografii 3-24h