Agencja Oceny Technologii Medycznych STANOWISKO AOTM w sprawie rekomendacji finansowania ze środków publicznych leków sierocych …wątpliwości Wojciech Matusewicz

50 leków wystarcza do leczenia 70% chorych Agencja Oceny Technologii Medycznych Rynek lekowy 50 leków wystarcza do leczenia 70% chorych 210 refundowanych leków zażywa 5 000 chorych Te 210 substancji to 92% rynku Pozostałe leki to kategoria leku specjalistycznego (w tym leki sieroce) wymagającego ścisłego monitorowania

Lek jest zalecany pacjentom cierpiącym na rzadko występujące choroby Agencja Oceny Technologii Medycznych ORPHAN DRUG – 1983 r., USA Lek jest zalecany pacjentom cierpiącym na rzadko występujące choroby Rozporządzenie UE 141/2000, 847/2000 Komitet ds. Leków Sierocych – Committee for Orphan Medicinal Products (COMP)

Agencja Oceny Technologii Medycznych RZADKOŚĆ Pojęcie ekonomiczne oznaczające ograniczoność zasobów czynników produkcji (ziemi, pracy, kapitału), powodujące konieczność wyboru: co, jak i dla kogo.

CHORÓB RZADKICH I ULTRA RZADKICH Agencja Oceny Technologii Medycznych CHOROBY RZADKIE UE 30 mln chorych USA 20-25 mln CHORÓB RZADKICH I ULTRA RZADKICH 6 000 – 7 000 (a w latach 90. XX wieku tylko 2 000 - 3 000) Japonia 2,5/10 000 UE 5,0/10 000 USA 7,0/10 000 ULTRA RZADKIE 1:50 000/100 000

47% (29)-Leki stosowane w onkologii 5 nowych rzadkich chorób/ tydzień Agencja Oceny Technologii Medycznych EMA nadała dotychczas status leku sierocego 62 lekom (stan na koniec 2011 r. ) 47% (29)-Leki stosowane w onkologii 5 nowych rzadkich chorób/ tydzień 80% tło genetyczne 65% przebieg bardzo ciężki 50% upośledza rozwój 70% ujawnia się do 2. r.ż. 35% umiera w 1. r.ż. 12% umiera w 1.-15. r.ż.

STARE „LEKI” (substancje) do NOWYCH WSKAZAŃ CENA Agencja Oceny Technologii Medycznych STARE „LEKI” (substancje) do NOWYCH WSKAZAŃ CENA Czy wszystkie leki sieroce to na tyle wielka innowacyjność, co tłumaczyłoby olbrzymi koszt opcji terapeutycznej Np. Thalidomide Przykład pseudoinnowacyjności (pomijając leki sieroce) Bisfosfoniany – Osteoporoza Błękit metylenowy – Ch. Alzheimera Antybiotyki - ? Nie w każdym przypadku wysokie koszty terapii są uzasadnione. Przykładem jest ibuprofen, który podawany doustnie jako lek przeciw bólowy kosztuje £0.08 za gram, natomiast jako dożylny lek sierocy kosztuje £6575 za gram

Zachęty dla producentów leków sierocych Agencja Oceny Technologii Medycznych Zachęty dla producentów leków sierocych Europa USA Podatki Zwiększenie kredytowania wynalazczości Odpis podatkowy powyżej 50% w kosztach badań klinicznych Kryteria Epidemiologiczne lub finansowe bez satysfakcjonujących wyznaczników przeżycia Epidemiologiczne lub finansowe Ustalenia rynkowe 10 lat 7 lat

Dostęp do „orphanów” SZYBKI – Francja ŁATWY – Niemcy, Szwecja Agencja Oceny Technologii Medycznych Dostęp do „orphanów” SZYBKI – Francja ŁATWY – Niemcy, Szwecja KLASYCZNY – Grecja WOLNY – Austria, Belgia, Anglia ZALEŻNY OD INDYWIDUALNYCH PRZYPADKÓW – Portugalia COMPASSIONATE USE – dostęp do leków przed rejestracją dla indywidualnych chorych W żadnym wypadku – Niemcy, Włochy, Francja, Portugalia TAK – Austria, Dania, Finlandia, Grecja, Irlandia, Hiszpania, Szwecja, Anglia, kraje Beneluksu

LEKI ONKOLOGICZNE O STATUSIE „ORPHAN” ZAREJESTROWANE W EMA (stan na marzec 2012 r.) nazwa handlowa nazwa chemiczna wskazanie Afinitor everolimus Carcinoma, Renal Cell Arzerra ofatumumab Leukemia, Lymphocytic, Chronic, B-Cell Atriance nelarabine Precursor T-Cell Lymphoblastic Leukemia-Lymphoma Ceplene histamine dihydrochloride Leukemia, Myeloid, Acute Evoltra clofarabine Precursor Cell Lymphoblastic Leukemia-Lymphoma Glivec imatinib Leukemia, Myelogenous, Chronic, BCR-ABL PositiveDermatofibrosarcomaGastrointestinal Stromal TumorsHypereosinophilic SyndromeMyelodysplastic-Myeloproliferative DiseasesPrecursor Cell Lymphoblastic Leukemia-Lymphoma Litak cladribine Leukemia, Hairy Cell Mepact mifamurtide Osteosarcoma Mozobil plerixafor Multiple MyelomaHematopoietic Stem Cell TransplantationLymphoma Mylotarg gemtuzumab ozogamicin Nexavar sorafenib Carcinoma, Renal CellCarcinoma, Hepatocellular Revlimid lenalidomide Multiple Myeloma Sprycel dasatinib Precursor Cell Lymphoblastic Leukemia-LymphomaLeukemia, Myelogenous, Chronic, BCR-ABL Positive Tasigna nilotinib Leukemia, Myelogenous, Chronic, BCR-ABL Positive Thalidomide Celgene thalidomide Torisel temsirolimus Carcinoma, Renal CellLymphoma, Mantle-Cell Trisenox arsenic trioxide Leukemia, Promyelocytic, Acute Votubia Astrocytoma Vyndagel tafamidis Amyloidosis Yondelis trabectedin Ovarian NeoplasmsSarcoma

Leki sieroce oceniane przez AOTM Agencja Oceny Technologii Medycznych Leki sieroce oceniane przez AOTM 2007-2011 AOTM oceniła 25 z 62 zarejestrowanych leków sierocych. 2 z nich były ocenione w więcej niż jednym wskazaniu (imatinib – w 5, sorafenib w 2). 44% (11 leków) z wydanych rekomendacji odnosiło się do leków onkologicznych. Łącznie Agencja wydała 30 rekomendacji, z czego 24 były pozytywne, 6 negatywnych. Podstawową przesłanką do wydania wszystkich negatywnych rekomendacji były zastrzeżenia co do jakości przedstawionych dowodów naukowych, a tym samym skuteczności i bezpieczeństwa terapii.

Leki sieroce oceniane przez AOTM Agencja Oceny Technologii Medycznych Leki sieroce oceniane przez AOTM 2007-2011 Glivec (2001) – program terapeutyczny GIST/ P.B.Sz Tracleer (2002) – program terapeutyczny AH (pozytywna rekomendacja) Aldurazyme (2003) – program terapeutyczny MPS I Ventavis – program terapeutyczny PAH (pozytywna rekomendacja) Revatio – program terapeutyczny PAH (pozytywna rekomendacja)

Leki sieroce oceniane przez AOTM Agencja Oceny Technologii Medycznych Leki sieroce oceniane przez AOTM 2007-2011 Fabrazyme - Somavert - Torisel - Elaprase - Naglazyme - Xagrid - Tracleer + Zavesca + Cystadane +

Kuvan + Myozyme + Nplate + Ventavis + Volibris + Increlex + Revatio + Agencja Oceny Technologii Medycznych Kuvan + Myozyme + Nplate + Ventavis + Volibris + Increlex + Revatio + Aldurazyme + Atriance +

Nexavar + (nerka, wątroba) Agencja Oceny Technologii Medycznych Revlimid + Sprycel + Vidaza + Yondelis Nexavar + (nerka, wątroba) Glivec + ( PBSz, GIST, OBL, Z. Mielodysplastyczne, Wlóknomięsaki Skóry Tasigna +

Evoltra - / + r. 2012 Arzerra r. 2012 + Trisenox r. 2012 + 2012 r. Agencja Oceny Technologii Medycznych 2012 r. Evoltra - / + r. 2012 Arzerra r. 2012 + Trisenox r. 2012 +

OPINIE RADY KONSULTACYJNEJ AOTM Agencja Oceny Technologii Medycznych OPINIE RADY KONSULTACYJNEJ AOTM W Polsce jest już wprowadzana metoda „dzielenia ryzyka” (ang. risk sharing) w odniesieniu do technologii lekowych. Polega ona na warunkowym finansowaniu rekomendowanej technologii przez okres np. dwóch lat, a następnie na ponownej jej ocenie. Jeżeli technologia okaże się nieskuteczna, wnioskodawca (producent technologii lub podmiot odpowiedzialny) powinien ponosić część kosztów jej warunkowego finansowania.

Agencja Oceny Technologii Medycznych Francja (podobno zbliżająca się do ideału w opiece nad chorymi na choroby rzadkie) Ile wydaje na choroby rzadkie i ultra rzadkie? Finansowanie nauki – 22,5 mln/ 4 lata Priorytety (istotne kosztowo) – 5,5 mln/ rok: poszerzanie wiedzy nt. epidemiologii ch.rz. – 2 mln, rozwój informacji o ch.rz. dla pacjentów, lekarzy specjalistów – 2,8 mln, edukacja personelu medycznego – 0,5 mln, skrining, testy diagnostyczne – 20,0 mln refundacja leków sierocych – 40,0 mln RAZEM 70 mln euro (ok. 210 mln PLN) Wg danych Pani Doc. Jolanty Sykut-Cegielskiej

INNOWACYJNOŚĆ TECHNOLOGICZNA Agencja Oceny Technologii Medycznych INNOWACYJNOŚĆ TECHNOLOGICZNA INNOWACYJNOŚĆ FARMAKOLOGICZNA (nowy mechanizm działania) INNOWACYJNOŚĆ TERAPEUTYCZNA (kliniczna) Innowacyjność marketingowa

Niektóre leki sieroce to nie tylko innowacyjność, ale i rewolucja Agencja Oceny Technologii Medycznych Niektóre leki sieroce to nie tylko innowacyjność, ale i rewolucja P.B.Sz Nadciśnienie płucne Tasigna Tracleer Sprycel Ventavis Glivec Revatio Thelin Leki sieroce stanowią jedynie 10,2 % wszyskich rejestrowanych leków innowacyjnych

ALE SĄ i inne przykłady: Europa/EMA Ibuprofen - lek powszechnie stosowany i doskonale znany W 2004 r. został zarejestrowany jako lek sierocy w leczeniu przetrwałego przewodu tętniczego (ang. patent ductus arteriosus) u wcześniaków. Trójtlenek arsenu (arszenik), znana od dawna substancja, została zarejestrowana w 2000 r. jako lek sierocyw leczeniu II linii ostrej białaczki promielocytowej USA/FDA zarejestrowane jako leki sieroce są popularne substancje od dawna stosowane w leczeniu znanych chorób zakaźnych, które aktualnie uznawane są w krajach rozwiniętych za schorzenia rzadkie. Dotyczy to m.in. antybiotyków stosowanych w leczeniu gruźlicy, ryfampicyny i ryfapentyny czy halofantryny, meflokiny i siarczanu chininy w malarii

BÓL PRZEWLEKŁY trudno uznać za chorobę rzadką Agencja Oceny Technologii Medycznych BÓL PRZEWLEKŁY trudno uznać za chorobę rzadką ZYKONOTYD (Prialt) lek sierocy! jad ślimaka Conus magus żyjącego na rafach koralowych na Filipinach działa paraliżująco, jest 100x silniejszy od MF podaje się kanałowo, dooponowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych Pięć ograniczeń dla pełnej oceny skuteczności i bezpieczeństwa leków sierocych („five too’s”): too few – za mała liczebność populacji, too simple – za prosty schemat terapeutyczny, too narrow (dosage range) – za wąski zakres stosowanych dawek, too median-aged – za małe zróżnicowanie wiekowe grupy, too brief – za krótki okres obserwacji

Source: Harald Enzmann presentation: New Trends in the Alignment of Regulatory and HTA Bodies in Europe, February 15th-16th, 2011 -Barcelona

WNIOSKI DRAMATYCZNIE WZRASTA LICZBA CHORÓB RZADKICH I ULTRA RZADKICH Agencja Oceny Technologii Medycznych WNIOSKI DRAMATYCZNIE WZRASTA LICZBA CHORÓB RZADKICH I ULTRA RZADKICH PRZEMYSŁ ogranicza wydatki na R&D (przypadki znane już z historii antybiotyków) Od 2004 r. notuje się spadek rejestracji nowych leków MILION$ zainwestowany w marketing zwraca się po 2 latach MILION zainwestowany w R&D często jest stracony!

Czy leki rekomendować daną technologią ze środków publicznych? Agencja Oceny Technologii Medycznych Pytania Czy leki rekomendować daną technologią ze środków publicznych? DLA KOGO? CZY JEST POTRZEBNY, NIEZBĘDNY? konfrontacja z naturalnym przebiegiem choroby CZY JEST SKUTECZNY? na jakim poziomie, czy leczy (zwalcza) ból, czy powoduje powrót do zdrowia (w chorobie nowotworowej, chorobie rzadkiej) CZY JEST OPŁACALNY? analiza efektywności kosztowej CZY STOSOWANIE TRZEBA, CZY NALEŻY KONTROLOWAĆ? CZY NAS NA TO STAĆ? analiza wpływu na budżet CZY NALEŻY PODJĄĆ DECYZJĘ POLITYCZNĄ? NIEZALEŻNĄ OD WSZYSTKICH WYŻEJ WYMIENIONYCH!

DYLEMAT ,czy w medycynie należy popierać : Pogląd Egalitarny=równość szans, zrównanie praw wszystkich obywateli Bez względu na ich przekonania…rodzaj choroby Pogląd Utylitarny=dać największe szczęście największej liczbie ludzi zachowując zdrowy rozsądek

I jak głosił J.MILL : TEN CZŁOWIEK JEST MORALNY , KTÓRY POSTĘPUJE Z MYŚLĄ O SPOŁECZEŃSTWIE I DLA JEGO DOBRA . Może pożenić egalitaryzm i utylitaryzm – dać maksymalnie wszystkim zachowując zdrowy rozsądek i kierować się odpowiedzialnością za finanse publiczne

Agencja Oceny Technologii Medycznych … Dziękuję za uwagę!