Badanie ultrasonograficzne w Położnictwie i Ginekologii Prof. dr hab. med. Jacek BRĄZERT z Kliniki Położnictwa i Chorób Kobiecych Katedry Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Badanie ultrasonograficzne w Położnictwie Badanie przed 10 tygodniem ciąży Badanie 11-13+6 tydzień ciąży Badanie 18-24 tydzień ciąży Badanie 28-32 tydzień ciąży

BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE PRZED 10 TYGODNIEM CIĄŻY. uwidocznienie i lokalizacja jaja płodowego – potwierdzenie obecności ciąży wewnątrzmacicznej i wykluczenie ciąży ektopowej. ocena wieku ciążowego – na podstawie długości ciemieniowo-siedzeniowej płodu (Crown-Rump Lenght - CRL) oraz średnicy pęcherzyka ciążowego (Gestational Sac - GS). ocena obecności pęcherzyka ciążowego - pomiar pęcherzyka ciążowego (GS —średnia z 3 wymiarów), położenie w jamie macicy, liczba pęcherzyków ciążowych, kształt (okrągły, spłaszczony, regularność zarysów ocena liczby zarodków, kosmówek i owodni

BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE PRZED 10 TYGODNIEM CIĄŻY. Ocena pęcherzyka żółtkowego (Yolk Sac - YS) - obecność YS (tak/nie), średnica (maksymalnie do 5mm), opis ewentualnych nieprawidłowości YS (kształt, echogeniczność, średnica). Ocena obecności zarodka - obecność (tak/nie), pomiar CRL, obecności czynności serca FHR (przy CRL powyżej 6 mm). Ocena narządu rodnego – macicy wraz z szyjką (kształt regularny, nieregularny), budowa (prawidłowa, nieprawidłowa - wady, mięśniaki), wielkość (prawidłowa, powiększona), lokalizacja i budowa przydatków.

BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE POMIĘDZY 11-13+6 TYGODNIEM CIĄŻY. liczba pęcherzyków ciążowych i płodów w jamie macicy ocena czynności serca płodu (FHR) pomiary biometryczne: CRL, wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD), ocena anatomii płodu: czaszka - kształt, sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych, ściany powłok jamy brzusznej, żołądek, serce płodu, pęcherz moczowy, kręgosłup, kończyny górne i dolne, ocena kosmówki,

SKRININGOWE BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE W 11-13+6 TYGODNIEM CIĄŻY CRL 45-84 mm, GA 11-13+6 Markery ultrasonograficzne aberracji chromosomowych NT NB DV PI HA PI TR FA FHR duże markery małe markery MA, FHR, NT, PAPP-A, β-hCG DR 90% FPR 3% MA, FHR, NT, PAPP-A, β-hCG+nowe markery DR 95% FPR 2,5% Test zintegrowany DR 90% FPR 3%

1 do 3 Duże markery wysoka korelacja z aberracjami chromosomowymi ryzyko jest stałe – niezależne od wpływu innych markerów przepuklina przeponowa – u 40% płodów z podwyższonym NT holoprosencefalia megacystis exomphalos AVSD Ryzyko   Trisomia 21 Trisomia 18 Trisomia 13 Holoprosencefalia 1 do 2 Przepuklina przeponowa 1 do 4 AVSD Exomphalos 1 do 10 Megacystis Exomphalos i megacystis 1 do 3 Holoprosencefalia i exomphalos /megacystis Przepuklina przeponowa i exomphalos /megacystis

Małe markery – wpływ na ryzyko aberracji chromosomowych torbiel splotu naczyniówki (>1.5mm) ognisko hyperechogenne w sercu płodu hyperechogenne jelito poszerzenie miedniczek nerkowych (AP>1.5mm) ARSA

Biometria płodu i ocena masy Badanie USG 18-24 tydzień ciąży Badanie USG 28-32 tydzień ciąży Biometria płodu i ocena masy Wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD) Obwód główki płodu (HC Obwód brzucha płodu (AC) Długość kości udowej płodu (FL) Długość kości ramiennej płodu (FL) Wymiar poprzeczny móżdku (TCD)

Ocena struktur i narządów płodu – ocena „anatomii” płodu II badanie prenatalne Ocena struktur i narządów płodu – ocena „anatomii” płodu

II badanie prenatalne Czaszka – ocena 4 cech: rozmiar, kształt, ciągłość, gęstość mineralna Rozmiar – ocena podczas pomiarów BPD, HC, OFD Kształt – owalny, bez ubytków ciągłości – oprócz szwów czaszkowych. Ciągłość – brak defektów kostnych, bez widocznych na zewnątrz struktur mózgowych Gęstość mineralna – jednolita, ubytki jedynie w miejscu szwów czaszkowych.

Ośrodkowy układ nerwowy płodu – ocena w co najmniej w trzech płaszczyznach pozwalających na wizualizację intergralności OUN – przezkomorową, przezwzgórzową oraz przezmóżdżkową (tylny dół czaszki) Twarz płodu – ocena powinno obejmować kontrolę górnej wargi (ocena w kierunku rozszczepu), przy dobrych warunkach technicznych - ocenę nosa, oczodołów, profilu twarzy Szyja płodu – bez mas patologicznych, przestrzeni płynowych i uwypukleń. Ocena obejmuje badanie w kierunku zmian jak wodniak szyi lub potworniak tej okolicy Klatka piersiowa płodu – regularny kształt, żebra o prawidłowej krzywiźnie, bez deformacji, oba płuca o jednolitej echogenności, bez mas patologicznych, zbiorników płynowych i przesunięcia śródpiersia. Na przekroju strzałkowym widoczna hypoechogenna przepona, o jednolitej ciągłości.

Serce płodu – badanie podstawowe (zalecane) oraz badanie rozszerzone mają na celu zmaksymalizowanie szans na rozpoznanie wady serca.

Jama brzuszna płodu – należy ocenić położenie narządów wewętrznych względem koniuszka serca Żołądek Jelita Przyczep pępowiny Pęcherzyk żółciowy Obie nerki Pęcherz moczowy Kręgosłup płodu – minimum oceny obejmuje ocenę w płaszczyznach strzałkowej oraz poprzecznej. Rozszczepowi kręgosłupa często towarzyszą zmiany w anatomii OUN płodu (móżdżek - obraz banana, zwężenie zbiornika wielkiego). Inne płaszczyzny pomiaru mogą być pomocne w wykrywaniu deformacji np. kręgów lub agenezji krzyżowej.

Kończyny płodu – minimum oceny obejmuje stwierdzenie obecności/braku kończyny. Nie rekomenduje się liczenia palców dłoni i stóp. Badanie płci płodu – nie jest zalecane jako element przesiewowego badania ultrasonograficznego w II i III trymestrze ciąży. Może zostać wykonane na życzenie i po uzyskaniu zgody rodziców. Jeśli występują zmiany o charakterze np. wodniaka jąder lub przerostu łechtaczki, należy to uwzględnić w opisie badania.

Ocena łożyska – minimum oceny obejmuje określenie położenia łożyska oraz relacji do ujścia wewnętrznego szyjki macicy Należy udokumentować wszelkie nieprawidłowści w strukturze łożyska – przestrzenie płynowe, krwiaki i inne masy patologiczne. Ciężarne po zabiegach chirurgicznych na macicy oraz z nisko usadowionym łożyskiem należy skierować na badanie kontrolne w kierunku łożyska przyrośniętego (badanie w III trymestrze ciąży).

Badanie szyjki macicy, macicy, przydatków – w chwili obecnej nie ma dowodów na konieczność rutynowego badania długości szyjki macicy w II trymestrze ciąży w populacji ogólnej. W uzasadnionych klinicznie przypadkach, należy używać sondy dopochwowej (pomiar długości szyjki macicy, rozwarcia ujścia wewnętrznego, szerokości kanału). Wszelkie nieprawidłowe masy w obrębie szyjki macicy, macicy lub przydatków powinny zostać udokumentowane, o ile mogą stanowić przeszkodę porodową.

Badanie USG w Ginekologii Terminologia stosowana w opisie badań ultrasonograficznych w Ginekologii Izoechogenny – odpowiadający echogenności prawidłowej błony mięśniowej macicy Hipoechogenny – powodujący mniejsze odbicie ultradźwiękow w porownaniu z prawidłowym myometrium („ciemniejszy”). Hiperechogenny – powodujący większe odbicie ultradźwiękow w porownaniu z prawidłowym myometrium („jaśniejszy”). Bezechowy – struktura wypełniona płynem nie wywołującym efektu odbicia ultradźwiękow; np. pęcherz moczowy

Badanie USG w Ginekologii Błona śluzowa jamy macicy: okres przedpokwitaniowy – ≤1 mm, okres rozrodczy: faza miesiączkowa – 2-4 mm faza proliferacyjna – 4-8 mm faza okołoowulacyjna – 8-11 mm faza sekrecyjna – 11-16 mm, okres pomenopauzalny: pacjentki przyjmujące HRT – <8 mm, pacjentki nieprzyjmujące HRT – 1-4 mm,

Badanie USG w Ginekologii Błona śluzowa jamy macicy: grubość – pomiar w najgrubszym miejscu w płaszczyźnie strzałkowej w kierunku przednio-tylnym, od granicy mięśniowki i śluzowki do granicy śluzowki i mięśniowki (całkowita podwojna grubość), w pomiarze nie uwzględnia się cienkiej hipoechogennej strefy otaczającej błonę śluzową jamy macicy, zarysy – regularne/nieregularne, echogenność – jednorodna/niejednorodna, z uwzględnieniem fazy cyklu

Badanie USG w Ginekologii Wady rozwojowe, macica dwurożna Menopauza Cienka, regularna w obrysie linia o wysokiej echogenności Niekiedy echo centralne – szczelina jamy macicy Endometrium otoczone hypoechogenną warstwą – drobne naczynia na granicy błony śluzowej i mięśniówki trzonu Grubość – dwie warstwy ≤5 - 6 mm

Kształt jamy macicy – podejrzenie nieprawidłowości: macica łukowata, macica dwurożna, macica podwójna, macica przegrodzona, macica jednorożna (róg szczątkowy widoczny lub niewidoczny), Szyjka macicy długość kanału szyjki, obecność śluzu w okresie okołoowulacyjnym, obecność zamkniętych cew gruczołowych torbiele Nabotha, obecność zmian patologicznych

Jajnik - wymiary jajnika D – długość, S – szerokość , W – wysokość, V – objętość =D x S x W x 0,532, obecność prawidłowych elementow strukturalnych jajnika: pęcherzyki jajnikowe: liczba pęcherzykow, średnica pęcherzyka dominującego, ciałko żólte

obecność zmian czynnościowych jajnika ciałko żółte torbielowate lub krwotoczne [średnica], torbiel pęcherzykowa jajnika, luteinizacja niepękniętego pęcherzyka, nieprawidłowości jajnikow nie mające charakteru zmian czynnościowych – guzy: lokalizacja – jedno/obustronne, kształt zmiany, wymiary guza (trzy prostopadłe płaszczyzny): struktura: cystyczny – jednokomorowy, cystyczno-lity (jednokomorowy), cystyczny – wielokomorowy, cystyczno-lity (wielokomorowy), lity (elementy lite stanowią >80% masy guza), zarysy zewnętrzne, zarysy ścian wewnętrznych: wyrośla brodawkowate, przegrody,

System oceny punktowej guzów jajnika wg Granberg’a 1990 Torbiel jednokomorowa Torbiel jednokomorowa z elementem litym 1 Torbiel wielokomorowa 2 Torbiel wielokomorowa z elementem litym 3 Guz lity >80% 4

Budowa ściany wewnętrznej System oceny punktowej guzów jajnika wg Sassone 1991 Punkty Budowa ściany wewnętrznej Grubość ściany Budowa przegrody Echogenność 1 Gładka Cienka < 3mm Brak 2 Nieregularna ≤ 3mm Gruba > 3mm Cienkie ≤ 3mm Niska 3 Wyrośla endofityczne > 3mm Nie dotyczy zmiana lita Grube > 3mm Niska + ognisko hiperechogenne 4 Mieszana 5 Wysoka

System oceny punktowej guzów jajnika wg skali Mainz 1999 całkowita budowa guza granica guza grubość ściany wyrośla endofityczne grubość przegród echogenność w guzach litych kształt „echokompleksu” lub całego guza cień akustyczny wodobrzusze przerzuty w wątrobie lub otrzewnej