„Cukrzyca i jej wpływ na zdrowie kobiety prof. dr hab. Ewa Wender- Ożegowska Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych

Zagadnienia niezbędne do zapamiętania i omówienia Cukrzyca typu 1 a dojrzewanie Cukrzyca typu 1 a miesiączkowanie Otyłość , zaburzenia miesiączkowania a cukrzyca typu 2 Nastolatka z cukrzycą: współistnienie innych chorób, słabe wyniki w szkole, trudności w uczeniu się, zaburzenia emocjonalne, zaburzenia zachowania, zachowania ryzykowne, depresja Ciąża u kobiety z cukrzycą Antykoncepcja u kobiety z cukrzycą- VI rok Choroby kobiece związane z cukrzycą i otyłością- VI rok Hormonalna terapia zastępcza- VI rok

Cukrzyca typu 1 a dojrzewanie Cukrzyca typu 1 a miesiączkowanie

Wpływ cukrzycy na czynność układu dokrewnego CUKRZYCA TYPU 1 HIPOINSULINEMIA HIPERGLIKEMIA Cukrzyca modyfikuje czynność układu dokrewnego z dwóch głównych powodów: Niedoskonałe postępowanie terapeutyczne w DM typu 1, Działanie samej insuliny, która może wpływać na sekrecję transport metabolizm i wydalanie różnych hormonów.

CUKRZYCA TYPU 1 = HIPOGONADYZM Złe wyrównanie metaboliczne Podwyższony poziom katecholamin, dopaminy Obniżone stężenie LH, FSH, estradiolu CUKRZYCA TYPU 1 = HIPOGONADYZM

Najczęstsze zaburzenia cyklu miesiączkowego u dziewczynek z cukrzycą Opóźnienie pojawienia się pierwszej miesiączki Wtórny brak miesiączki Cykle miesiączkowe o typie zbyt rzadkich miesiączek (oligomenorrhea)

zdrowych pacjentek i z cukrzycą Pojawienie się pierwszej miesiączki w grupach zdrowych pacjentek i z cukrzycą

REGULACJA HORMONALNA SKOKU POKWITANIOWEGO Regulacja przez: GH GnRh Hormony tarczycy GH Glikokortykosteroidy Względna insulinooporność WZROST MASY CIAŁA IGF-I Insuliny CHRZĄSTKA STAWOWA IGFBP-1 Inne tkanki (WĄTROBA) IGF-I IGF-I IGF-I WZROST CHRZĄSTKI

dokrewną podwzgórza i przysadki. Zmienne stężenie glukozy w płynach ustrojowych modyfikuje znacząco czynność dokrewną podwzgórza i przysadki. Niedoborowi insuliny w cukrzycy towarzyszy podwyższony poziom IGF BP-1, co z jednej strony indukuje nasilenie insulinooporności i pogorszenie wyrównania cukrzycy, ale może prowadzić do zmniejszenia aktywności IGF-I i mimo w konsekwencji wysokiego stężenia hGH (oporność na hGH) u dziewczynek, może prowadzić do niskorosłości (zespół Mauriaca) Holl RW, Eur J Pediatr. 1998 Dec;157(12):972-7. W warunkach prawidłowych hiperglikemia hamuje sekrecję hormonu wzrostu. Frisch H. Leipzig 1996, 217-219 Wpływ na zmianę syntezy TRh

REGULACJA HORMONALNA SKOKU POKWITANIOWEGO - CUKRZYCA GH GnRh Regulacja przez: Hormony tarczycy GH Względna insulinooporność Glikokortykosteroidy Brak wzrostu syntezy insuliny Hipoglikemia jest również czynnikiem indukującym zwiększenie obecności IGFBP-1 Fichna P. Pediatr Prakt, 1994,2,113 IGFBP-1 ZABURZENIE WZRASTANIA U DZIEWCZYNEK Z CUKRZYCĄ !!!! IGF-I

Cukrzyca typu 1 a pojawienie się pierwszej miesiączki= menarche 1. Opóźnienie menarche Insuliny Hamuje steroidogenezę zachodzącą za pośrednictwem IGF-I oraz proliferację zluteinizowanych komórek ziarnistych IGFBP-1 IGF-I IGF-I stymuluje Steroidogenezę w jajniku, aktywność aromatazy Syntezę receptorów dla LH, wydzielanie inhibiny, Synergistycznie z FSH pobudza syntezę białek i hormonów steroidowych, Nasila indukowaną przez LH syntezę progesteronu i pobudza proliferację zluteinizowanych komórek ziarnistych, Może uczestniczyć w syntezie estrogenów i progesteronu, 2. Brak uzyskania krytycznej masy ciała i odsetka tkanki tłuszczowej 3. Mimo względnie dobrego wyrównania metabolicznego zaburzenia te prowadzą często u dziewczynek z cukrzycą do opóźnienia pierwszej miesiączki lub do nieregularnych, zbyt rzadkich miesiączek

Pojawienie się cukrzycy u dziewcząt będących już po menarche Duży, w krótkim czasie spadek masy ciała (wzrost glikemii, wzrost glikozurii, poliuria,kwasica), Gwałtowny spadek poziomu własnej insuliny, Dla podtrzymania miesiączkowania w 16 roku życia niezbędny jest 10 percentyl (czyli 22%) tkanki tłuszczowej w stosunku do wzrostu, Dla wystąpienia menarche np. w 13 roku życia 10 percentyl odpowiada 17% tkanki tłuszczowej, Ubytek 10-15% prawidłowej masy ciała w stosunku do wzrostu, oznacza utratę ok. ½ tkanki tłuszczowej oragnizmu, może być przyczyną zaburzeń miesiączkowania, Falsetti L, Gynecol Endocrinol. 1992 Mar;6(1):49-56.

Masy ciała Pojawienie się cukrzycy a miesiączkowanie 1 Insulinemia 2 IGFBP-1 Leptyna 3 CRH IGF-I Glikemia Kortyzol Endorfiny Glukozuria GnRH 4 Niekontrolowane zwiększanie dawek insuliny egzogennej Chudnięcie Brak miesiączki Oporności na insulinę

Nawet kilkutygodniowe zaburzenia regulacji glikemii mogą indukować: Zaburzenia funkcji neurosekrecyjnej podwzgórza w zakresie wydzielania GnRh Mogą powodować upośledzoną funkcję samych gonad W konsekwencji prowadzą często do opóźnienia pojawienia się u dziewczynek pierwszej miesiączki Zaburzeń cykliczności miesiączkowania o typie zbyt rzadkich, zbyt częstych miesiączek lub wtórnego braku miesiączki

Otyłość , zaburzenia miesiączkowania a cukrzyca typu 2

Zespół policystycznych jajników (PCOS) a cukrzyca PCOS obserwuje się u 1/3 kobiet z DM typu 1 oraz u 1/2 kobiet z DM typu 2 40% kobiet z PCOS rozwinie cukrzycę ciążową (GDM) (Carlsen 2005, Tidsskr Nor Laegeforen. 2005; 6;125(19):2619-21 )

ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW TO JEDNA Z NAJCZĘSTSZYCH ENDOKRYNOPATII OKRESU ROZRODCZEGO , stanowi ok. 5-10 % (Archer, Chang 2004) 70% kobiet z normonogonadotropinowymi cyklami anowulacyjnymi prezentuje w usg cechy PCO (Laven 2002) 50% kobiet z PCO prezentuje nadwagę lub otyłość (Norman 2004) 20% kobiet z otyłością prezentuje objawy PCO (Alvarez-Bianco F.2006) PCO manifestuje wysoką korelację z zespołem metabolicznym (Wild 2002) W 40 r.ż. 40% kobiet z PCO rozwinie IGT lub DM typ2 (Dunai 1995)

Nastolatka z cukrzycą: współistnienie innych chorób, słabe wyniki w szkole, trudności w uczeniu się, zaburzenia emocjonalne, zaburzenia zachowania, zachowania ryzykowne, depresja

Wpływ rozpoznania na nastolatkę Nastolatki ze świeżo wykrytą cukrzycą częściej niż dzieci wskazywały na negatywny wpływ choroby na ich życie. Dziewczęta częściej niż chłopcy podawały obawy związane z chorobą. Nastolatki nie traktują przestrzegania codziennych wymogów życia z cukrzycą jako priorytetu, jeżeli wymagają one od nich zmian w dotychczasowym życiu. Opieka lekarska koncentrująca się jedynie na osiągnięciu prawidłowego wyrównania metabolicznego może skutkować stresem psychospołecznym i nieprzestrzeganiem zaleceń lekarza. Są jednak badania, dowodzące związku między prawidłowym wyrównaniem metabolicznym i wysoką jakością życia u chorych na cukrzycę. Silverstein J et al. Diabetes Care 2005;28:186-212

Możliwe kierunki opieki ginekologicznej ocena stopnia rozwoju i realizacji potrzeb seksualnych nastolatki uświadomienie pacjentce związku aktywności seksualnej (nawet jednorazowego współżycia) z zajściem w ciążę i znaczeniem prawidłowego wyrównania metabolicznego dla zdrowia własnego i dziecka motywowanie do utrzymywania bieżącego wyrównania metabolicznego na optymalnym poziomie – zwłaszcza w przypadku nastolatek współżyjących motywowanie pacjentki do planowania przyszłych ciąż motywowanie pacjentki do podejmowania przemyślanych wyborów dotyczących rozpoczęcia współżycia budowanie dobrej relacji z pacjentką, co może ułatwić pacjentce szybkie zgłoszenie się do ginekologa w przypadku niezaplanowanej ciąży w razie potrzeby możliwe jest zaproponowanie pacjentce optymalnych metod kontroli płodności

Specyfika kontaktu pacjent-lekarz W miarę możności nastolatki powinna brać udział w wizycie u lekarza samodzielnie, co może zachęcić go do szczerego przedstawiania swoich obaw i problemów (kwestia polskich regulacji prawnych). Nadopiekuńczy rodzice mogą stanowić poważny problem w leczeniu nastolatki. Nastolatki wykazują tendencję do zachowań nie liczących się z faktem bycia osobą chorującą na cukrzycę, a straszenie odległymi powikłaniami raczej nie przyniesie pozytywnego rezultatu. Chwalenie za to, co robi dobrze i unikanie postaw osądzających w przypadku tego, co niewłaściwe, daje większą szansę na pozytywny odzew. Prowadzenie cukrzycy mogą dodatkowo utrudniać takie czynniki zewnętrzne jak szybki wzrost, zmiany hormonalne czy insulinooporność. Curtis J et al. Can Fam Phys 2002;48:499-509

Specyfika kontaktu pacjent-lekarz W przypadku dziewczynki chorującej na cukrzycę, przejście z opieki „dziecięcej” do „dorosłej” może być ułatwione przez wczesny, regularny i życzliwy kontakt z ginekologiem. Rozpoczęcie współżycia nie jest konieczne do wizyt u tego specjalisty – badanie ginekologiczne nie jest obowiązkowym elementem wizyty. Z uwagi na specyfikę tej formy opieki lekarskiej, konieczna jest ścisła współpraca lekarza z rodzicami pacjentki.

motywowanie do jak najdłuższej edukacji Możliwe kierunki opieki ginekologicznej – zapobieganie ciąży u nieletniej z cukrzycą motywowanie do jak najdłuższej edukacji motywowanie do opóźnienia podjęcia decyzji o inicjacji seksualnej właściwa antykoncepcja rozważyć suplementację kwasem foliowym u współżyjących nastolatek

Ciąża u kobiety z cukrzycą

Występowanie wad rozwojowych w zależności od początku regulacji glikemii

Wpływ cukrzycy matczynej na los płodu po 12 tygodniu ciąży Makrosomia obumarcia wewnątrzmaciczne porody przedwczesne zaburzenia oddychania w okresie noworodkowym-hypoglikemia, hiperbilirubinemia, policytemia, hipocalcemia

Poziomy matczynej glikemii indukujące wymienione powikłania

Przeciwwskazania do ciąży w cukrzycy ciężka nefropatia manifestująca się klirensem kreatyniny poniżej 40 ml/min niekontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie ciężka, nie poddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna aktywna zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty zawał autonomiczna neuropatia z zajęciem układu bodźco-przewodzącego serca lub przewodu pokarmowego (Standardy PTD 2013)

Możliwe kierunki opieki ginekologicznej – planowanie ciąży przestawienie pacjentki na intensywną czynnościową insulinoterapię z zastosowaniem insulin ludzkich/ analogów krótkodziałających/ pompy insulinowej odstawienie statyn odstawienie ACE-I (najpóźniej w momencie dodatniej próby ciążowej)– zastąpienie ich metyldopą włączenie kwasu foliowego – 400 mcg/ doba zaplanowanie z pacjentką wizyt co 1 – 2 miesiące leczenie zmian na dnie oka – laseroterapia w przypadku retinopatii proliferacyjnej ocena parametrów funkcji nerek

Antykoncepcja w cukrzycy

Antykoncepcja w cukrzycy Planowanie ciąży w grupie wszystkich kobiet z cukrzycą ma znaczenie nie tylko dla ich życia, ale również a może przede wszystkim dla ich potomstwa Antykoncepcja redukuje ilość niepożądanych ciąż Redukuje ilość poronień samoistnych Pozwala planować ciążę w odpowiednim pod wzgl. kontroli glikemii momencie (redukcja wad rozwojowych) Chroni pacjentkę przed nasileniem nefropatii oraz retinopatii

Antykoncepcja hormonalna Porównanie pomiędzy nowoczesnymi TA a Enovidem (1960) - estrogeny Enovid Nowoczesne TA TA bardzo niskodawkowe

Antykoncepcja hormonalna Porównanie pomiędzy nowoczesnymi TA a Enovidem (1960) - progestrogeny

Liczba epizodów VTE/ 100 000 kobiet/ rok Ryzyko powikłań zakrzepowych u kobiet z DM stosujących DTA Zakrzepica w wywiadzie jest najsilniejszym predyktorem wystąpienia zakrzepicy w czasie stosowania OC. Liczba epizodów VTE/ 100 000 kobiet/ rok Częstość występowania powikłań zakrzepowych zależy głównie od okresu stosowania OC, natomiast nie zależy od dawki estrogenów i generacji gestagenów

Antykoncepcja hormonalna a cukrzyca Stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej u kobiet z cukrzycą powinno być ograniczone do pacjentek niepalących, młodszych niż 35 lat oraz bez towarzyszących powikłań takich jak nadciśnienie, nefropatia, neuropatia czy retinopatia cukrzycowa. Zastosowany preparat powinien do minimum ograniczyć zaburzenia glikemii oraz zaburzenia lipidowe

Antykoncepcja a cukrzyca – postępowanie Ocena kontroli glikemii (co 3-4 mies.) Wyeliminowanie innych czynników ryzyka powikłań naczyniowych Kontrola ciśnienia tętniczego, masy ciała (po 1. mies., a następnie co 3-4 mies.) Ocena lipidów (raz w roku, lub częściej przy jakichkolwiek nieprawidłowościach) Wykluczenie palenia papierosów Częstsze kontrolne badania + weryfikacja korzyści względem ryzyka

Antykoncepcja hormonalna a cukrzyca Stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej u kobiet z cukrzycą powinno być ograniczone do pacjentek niepalących, młodszych niż 35 lat oraz bez towarzyszących powikłań takich jak nadciśnienie, nefropatia, neuropatia czy retinopatia cukrzycowa. Zastosowany preparat powinien do minimum ograniczyć zaburzenia glikemii oraz zaburzenia lipidowe

Jakie mamy obawy przed stosowaniem środków domacicznych u kobiet z DM?

IUD u kobiety chorującej na cukrzycę Nie wykazano różnic w częstości występowania powikłań wynikających z zastosowania IUD pomiędzy grupą kontrolną a pacjentkami z cukrzycą (1.Skouby, Fertil Steril, 1984, 42; 4: 568 2. Kimmerle, Diabetes Care, 1993, 16:1227 3. Kjos, Obstet Gynecol, 1994, 84: 1006 4. Carolina R. Contraception 2012

Hormonalna terapia zastępcza

do Hormonalnej Terapii Zastępczej Wskazania do Hormonalnej Terapii Zastępczej Leczenie objawów klimakterycznych: Wybuchów gorąca Bezsenności Zaburzeń emocjonalnych Profilaktyka osteoporozy Leczenie nieprawidłowych krwawień Leczenie zaburzeń układu moczowo-płciowego

Dziękuję za uwagę