Problemy antykoncepcji u kobiet z cukrzycą… Ewa Wender- Ożegowska, Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych, UM w Poznaniu Problemy antykoncepcji u kobiet z cukrzycą… 2009

Antykoncepcja w cukrzycy Planowanie ciąży w grupie wszystkich kobiet z cukrzycą ma znaczenie nie tylko dla ich życia, ale również a może przede wszystkim dla ich potomstwa

Antykoncepcja w cukrzycy Redukuje ilość niepożądanych ciąż Redukuje ilość poronień samoistnych Pozwala planować ciążę w odpowiednim pod wzgl. kontroli glikemii momencie (redukcja wad rozwojowych) Chroni pacjentkę przed nasileniem nefropatii oraz retinopatii U kobiet z przebytą GDM pozwala zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy w kolejnej ciąży

Przeciwwskazania do zajścia w ciążę u kobiety z cukrzycą: nie poddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna ciężka nefropatia z upośledzoną czynnością nerek (Cl.CR<40) zaawansowana choroba niedokrwienna serca, stan po zawale nie kontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze neuropatia autonomiczna z zajęciem układu bodźco- przewodzącego serca lub przewodu pokarmowego złe wyrównanie glikemii: HbA1c > 10%

Rodzaj antykoncepcji Ryzyko / Korzyść

Metody antykoncepcji dostępne obecnie Kształtki wewnątrzmaciczne Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna Jednoskładnikowa tabletka antykoncepcyjna (gestagenna) Dłogodziałające preparaty antykoncepcyjne (implanty lub iniekcje) Sterylizacja

Jakie mamy obawy przed stosowaniem środków domacicznych u kobiet z DM?

Skutki uboczne stosowania środków domacicznych Skutki uboczne IUD: wzrost ryzyka ciąży ektopowej (3-4%) zwiększenie obfitości miesiączek wzrost bolesności miesiączek wzrost ryzyka PID, co w cukrzycy może prowadzić do ketoacydozy Przeciwwskazania do IUD: kobiety po przebytym zapaleniu wsierdzia kobiety z chorobą reumatyczną kobiety stosujące immunosupresję

IUD u kobiety chorującej na cukrzycę Nie wykazano różnic w częstości występowania powikłań wynikających z zastosowania IUD pomiędzy grupą kontrolną a pacjentkami z cukrzycą (1.Skouby, Fertil Steril, 1984, 42; 4: 568 2. Kimmerle, Diabetes Care, 1993, 16:1227 3. Kjos, Obstet Gynecol, 1994, 84: 1006)

IUD z wstawką gestagenną (IUDG) Wskaźnik niepowodzeń w okresie 5 lat stosowania: 0,71/ 100 kobiet ( Andersson, Contraception 1994; 49: 56) dawka gestagenu bardzo niska 20 mg/ dzień (niewielkie ryzyko uogólnionych powikłań zakrzepowych) zmniejszenie objętości krwawień miesiączkowych Metoda antykoncepcji szczególnie polecana u otyłych kobiet z cukrzycą typu 2, które częściej są nieródkami, są starsze i z większym ryzykiem do rozwoju raka endometrium

Antykoncepcja hormonalna

Estrogeny a metabolizm węglowodanów Stymulują trzustkę do wydzielania insuliny pod wpływem glukozy, poprzez podwyższenie poziomu glikokortykosterydów Zwiększają wrażliwość różnych tkanek na insulinę Nie wywierają znaczącego wpływu na gospodarkę węglowodanową Po podaniu estrogenów czasami obserwuje się wzrost poziomu poposiłkowej glikemii

Estrogeny i inne efekty metaboliczne Indukują wzrost syntezy angiotensynogenu II i w związku z tym wpływają na niewielki wzrost nadciśnienia tętniczego zwiększają stężenie czynników krzepnięcia Indukują wzrost stężenia HDL, TG, a obniżenie stężenia frakcji LDL- cholesterolu

Progesteron a metabolizm insuliny Wywiera troficzny efekt na trzustkę i zwiększa uwalnianie insuliny pod wpływem glukozy Zwiększa insulinooporność

Porównanie pomiędzy nowoczesnymi TA a Enovidem (1960) - estrogeny Nowoczesne TA TA bardzo niskodawkowe

Porównanie pomiędzy nowoczesnymi TA a Enovidem (1960) - progestageny

Definicje dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych (DTA) Niskodawkowe doustne środki antykoncepcyjne (DTA)- produkty zawierające mniej niż 50 mikrogramów etynyloestradiolu Pierwsza generacja DTA- produkty zawierające 50 mikrogramów lub więcej etynyloestradiolu Druga generacja DTA- produkty zawierające lewonorgestrel, norgestymat lub inny gestagen z rodziny noretysteronu i 20, 30 lub 35 mikrogramów etynyloestradiolu Trzecia generacja DTA- produkty zawierające dezogestrel lub gestoden i 20, 30 lub 35 mikrogramów etynyloestradiolu

Nowoczesne doustne środki antykoncepcyjne estrogeny: mestranol – eter metylowy 3-methyl etynylo- estradiolu nie łączy się z receptorem estrogenowym etynyloestradiol – obecny we wszystkich tabletkach antykoncepcyjnych zawierających 40 mikrogramów i mniej EE Estradiol: 2mg walerianu estradiolu progestageny II generacji norethisteron levonorgestrel progestageny III generacji gestoden desogestrel norgestimat

Wpływ etynyloestradiolu na gospodarkę węglowodanową Etynyloestradiol powoduje spadek insulinooporności E2 działa przeciwnie do progestagenów- na obwodzie zwiększa insulinowrażliwość mięśni i tkanki tłuszczowej

Dawka EE2> 30mg/dobę Indukuje zwiększoną produkcję Angiotensynogenu, co może zwiększać ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego wskazanie do regularnej kontroli RR u pacjentek z przebytą GDM i PGDM oraz do jak najniższych dawek EE

Dawka EE2> 30mg/dobę cd. Wzrost produkcji wątrobowych globulin Zwiększona tendencja do zakrzepicy Zwiększona skłonność do zawałów m. sercowego i zatorowości płucnej (Obst Gyn 23; 1: 1996)

Należy dążyć do stosowania DTA zawierających dawkę EE< 30 mg/ dobę

Badania ostatnich lat nie potwierdziły zwiększonego ryzyka niskodawkowej DTA u zdrowych kobiet z incydentami sercowo- naczyniowymi ( Godsland IF, N Engl J Med. 1990; 323: 1375) Wzrost ryzyka ostrych zespołów wieńcowych u kobiet między 20 a 44 rokiem życia stosujących niskodawkową DTA jest związany z obecnymi u tych kobiet czynnikami ryzyka tego zespołu, głównie nieleczonego nadciśnienia tętniczego , a nie ze stosowana terapią ( WHO Collaborative Study of Cardiovascular Diseases and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1997; 349: 1202) Występowanie powikłań zakrzepowo- zatorowych u młodych kobiet wykazało znamienna korelację ze znanymi czynnikami ryzyka tego powikłania a nie ze stosowaną DTA (j.w.)

Rosenberg L. Modern oral contraceptives and cardiovascular disease. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 707. Overall, the available research indicates that use of second- or third-generation OCs carries less risk of venous thromboembolism than pregnancy. In addition to the prevention of pregnancy and its attendant risks, low-dose OCs confer additional health benefits such as reductions in the incidence of ovarian and endometrial cancer.

Gestageny a metabolizm insuliny i lipidów W większości zwiększają insulinooporność

Progestageny III generacji – pochodne norgestrenu norgestimat, desogestrel, gestoden - mają minimalne działanie obniżajce tolerancję glukozy i zwiększające insulinooporność - w czasie ich stosowanie nie dochodzi u pacjentów z cukrzycą do wzrostu HbA1c !! -mają mniejsze niż gestageny II generacji (lewonorgestrel) działanie androgenne

Wpływ E2 i Progestagenów na metabolizm lipidów Aterogenne zmiany lipidów ( LDL i HDL) zależą od dawki i stopnia aterogenności progestagenów Efekt aterogenny jest równoważony przez E2 (N Engl J Med. 323;1375:1990)

Gestageny a układ krzepnięcia Ryzyko powikłań zakrzepowych szczególnie duże u kobiet nosicielek mutacji Leiden (gen czynnika V) niektóre gestageny przyspieszają działanie receptora trombinowego, który po aktywacji przez trombinę wzmaga aktywność koagulacyjną Aktywacja płytek Wzrost ilości molekuł adhezyjnych Wzrost produkcji prozakrzepowych czynników krwi

Ryc. 2. Gestageny a działanie prozakrzepowe Aktywność glukokortykoidowa progestagenów koreluje z nasileniem stymulacji receptora trombinowego osocza (w stosunku % do aktywności deksametazonu) Noretisteron 0 Lewonorgestrel 1 Norgestimat 10 Dezogestrel 14 Gestoden 27 Octan medroksyprogesteronu 29 Herkert O, Circulation 2001; 104: 2826-31

Występowanie zakrzepicy żylnej u kobiet Absolutne ryzyko u kobiet w wieku reprodukcyjnym- <1/10 000/rok (JTH 2003; 11371) W trakcie antykoncepcji hormonalnej- 2-3/10 000/rok (BMJ 2000;321) W pierwszym roku stosowania: 12/10 000/rokMJ2000;321) Dwukrotnie wyższe ryzyko w grupie stosującej PG III generacji(BMJ; 2000: 358: 1427) BMI>30 kg/m2 ryzyko zwiększone 2x, a w czasie DTA 10 x Wrodzona trombofilia- ryzyko zakrzepicy w czasie DTA-20-30x ( bez tabletek 3-8x w stosunku do zdrowej populacji) (JHT 2003; 1: 1371) (Lidegaard O, Contraception 1998; 57:8, 291)

Zakrzepica w wywiadzie jest najsilniejszym predyktorem wystąpienia zakrzepicy w czasie stosowania tabletki antykoncepcyjnej J of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1: 1371-1380

Antykoncepcja a nadciśnienie DTA nie jest przeciwwskazana przy kontrolowanym i leczonym, umiarkowanym nadciśnieniu bez obecności innych czynników ryzyka układu sercowo-naczyniowego RR< 140/90 (Zalecenia WHO, PTG 2007 )

DTA a nadciśnienie postępowanie Pojedynczy pomiar nie jest miarodajny do oceny nadciśnienia Należy dokonać kolejnego pomiaru po upływie pewnego czasu Zalecić kontrolę w warunkach domowych Ocenić inne czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego: Palenie Otyłość BMI>30 kg/m2 Zaburzenia lipidowe Wywiad rodzinny

DTA a dyslipidemia postępowanie Dokładny wywiad rodzinny Ocena ciśnienia tętniczego krwi Ocena masy ciała Dieta – wprowadzenie ewentualnych modyfikacji Zwiększenie aktywności fizycznej Ocena stężeń glukozy i lipidów krwi Regularna kontrola Curtis K. i wsp. Contraception for Women in Selected Circumstances. Obstetrics &Gynecology, 2002

DTA a dyslipidemia przeciwwskazania Cholesterol >240 mg% + inne czynniki ryzyka Triglicerydy > 130-160 mg% + inne czynniki ryzyka Triglicerydy > 160 mg% + cholesterol >240 mg % Curtis K. i wsp. Contraception for Women in Selected Circumstances. Obstetrics &Gynecology, 2002

Mini pill zawiera tylko progestagen (Noretindron 0,35mg/dzień, LNG 0,075mg/ dzień, dezogestrel 0,075mg/dzień ) wskazania: przeciwwskazania i nietolerancja dla estrogenów (nadciśnienie, zakrzepica w wywiadzie) mechanizm działania: hamowanie proliferacji endometrium zagęszczanie śluzu szyjkowego upośledzona funkcja ciałka żółtego wady: nasilone, acykliczne krwawienia, lub brak suchość pochwy mniejsza skuteczność większe ryzyko ciąży ektopowej

Nie wykazano negatywnego efektu progestagennych tabletek antykoncepcyjnych (NET 0,35 mg) u kobiet z cukrzycą na gospodarkę węglowodanową ani na lipidową ( Radberg T. Acta Endocrinol 1981, 98; 246)

Antykoncepcja hormonalna a cukrzyca Stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej u kobiet z cukrzycą powinno być ograniczone do pacjentek: niepalących, młodszych niż 35 lat, bez towarzyszących schorzeń takich jak: nadciśnienie, nefropatia, neuropatia czy retinopatia cukrzycowa (Zalecenia PTD 2008) Zastosowany preparat powinien do minimum ograniczyć zaburzenia glikemii oraz zaburzenia lipidowe . Zalecenia PTD 206

Preparat antykoncepcyjny dla kobiety z cukrzycą W badaniach klinicznych trwających 1 rok wykazano, że zarówno: Preparaty z niskimi dawkami progestagenów II generacji (<0,75 mg) Preparaty trójfazowe zawierające lewonorgestrel Preparaty z progestagenami III generacji Wykazały minimalny negatywny efekt na wyrównanie glikemii, gospodarkę lipidową oraz na czynniki ryzyka powikłań sercowo- naczyniowych. Wszystkie te preparaty zawierały dawkę EE< 35mg. (Kjos S. in.Diabetes and Pregnancy, 2003)

Preparat antykoncepcyjny dla kobiety z cukrzycą cd. Nie wykazano zwiększonego ryzyka wystąpienia ani progresji powikłań cukrzycowych (retinopatii, nefropatii i nadciśnienia) u kobiet z cukrzycą stosujących obecnie ani w przeszłości niskodawkowe TA (Klein BEK, Diabetes Care 1990; 13: 895) Porównano dwie grupy kobiet chorujących na cukrzycę stosujących i nie TA przez okres 7 lat; nie wykazano znamiennych różnic między grupami w średniej HbA1C, albuminurii ani w stopniu zaawansowania retinopatii (Garg SK, J Am Med. Assoc 1994; 271: 1099)

Antykoncepcja hormonalna u kobiet z cukrzycą z powikłaniami naczyniowymi U kobiet z cukrzycą z powikłaniami naczyniowymi wydaje się, że najbezpieczniejsze będą tabletki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen (NET) z uwagi na udowodniony brak jego wpływu na parametry krzepnięcia, jak i ciśnienie tętnicze krwi.

Antykoncepcja a cukrzyca postępowanie Ocena kontroli glikemii (co 3-4 mies.) Wyeliminowanie innych czynników ryzyka powikłań naczyniowych Kontrola ciśnienia tętniczego, masy ciała (po 1. mies., a następnie co 3-4 mies.) Ocena lipidów (raz w roku, lub częściej przy jakichkolwiek nieprawidłowościach) Wykluczenie palenia papierosów Częstsze kontrolne badania + weryfikacja korzyści względem ryzyka

Antykoncepcja hormonalna po GDM W grupie kobiet po GDM stosujących przez 3 lata niskodawkową DTA nie wykazano róznicy w rozwoju DM w porównaniu z grupą nie stosującą DTA (25,4% vs. 26,5%) ( Kjos S. J Am Med. Ass. 1998; 280: 533.) W okresie laktacji u kobiet po GDM nie zaleca się stosowania długotrwale niskodawkowych preparatów zawierających tylko progestageny, bowiem wykazano w tej grupie trzykrotny wzrost częstości rozwoju cukrzycy (WHO Collaborative Study; Lancet 1997; 349: 1202.)

E2V Qlaira O C H 3 Walerianian estradiolu (E2V) jest estrem kwasu walerianowego 17β-estradiolu (E2) Po podaniu doustnym, E2V jest szybko wchłaniany i hydrolizowany w całości do 17β-estradiolu, który jest taki sam jak estradiol produkowany w organizmie kobiety 1 mg E2V odpowiada 0,76 mg E22 E2V (1,3,5[10]-Estratrien-3,17β-diol-17-walerianian 2Timmer & Geurts. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999;24:47–53

DNG: wyjątkowy progestagen Grupa cyjanometylowa zamiast grupy etynylowej w pozycji 17 OH O CH2CN Dodatkowe podwójne wiązanie Dienogest (DNG) jest pochodną 19-nortestosteronu Jednakże, dzięki specjalnej budowie chemicznej DNG wykazuje wyjątkowe, korzystne spektrum skuteczności DNG jest jedynym progestagenem, który łączy właściwości pochodnych 19-nortestosteronu i pochodnych progesteronu

Wyniki dotyczące lipidów Parametr lipidowy [norma i jednostka] Poziom bezwzględny w 7. cyklu (średnia ± SD) Względna zmiana odnotowana w przypadku danej uczestniczki pomiędzy wynikiem wyjściowym a wynikiem w 7. cyklu (średnia ± SD) Qlaira Trójfazowy EE/LNG Cholesterol HDL [0,91–2,33 mmol/l] 1,617 ± 0,241 1,493 ± 0,234 7,9  21,8* -2,3  14,4 Cholesterol LDL [0–4,4 mmol/l] 2,375 ± 0,479 2,771 ± 0,770 -6,5  15,9** -3,0  17,4 Całkowity cholesterol [4,14–6,73 mmol/l] 4,401 ± 0,616 4,765 ± 0,870 5,1  12,1 4,2  11,1 Trójglicerydy [0,8–1,94 mmol/l] 0,899 ± 0,326 1,105 ± 0,439 31,4  60,3 32,0  46,7 Cholesterol HDL2 [0,28–0,65 mmol/l] 0,259 ± 0,092 0,238 ± 0,098 6,4  36,6 -0,1  46,6 Cholesterol VLDL [0–0,88 mmol/l] 0,406 ± 0,147 0,501 ± 0,200 27,3  49,0 48,5  43,4 Lp(a) [0–0,3 g/l] 0,198 ± 0,178 0,203 ± 0,209 0,8  21,1 -4,2  22,2 HDL = lipoproteiny o dużej gęstości; LDL = lipoproteiny o małej gęstości; VLDL = lipoproteiny o bardzo małej gęstości; Lp(a) = lipoproteina a; *P=0,055; **P=0,458 vs. EE/LNG Parke et al. Obstet Gynecol 2008; 111(4(Suppl.)): 12S–3S (abstract plus poster); Data on file (Qlaira clinical study report number A33022)

Bezwzględne zmiany w zakresie markerów aktywacji hemostazy w 3. cyklu Parametr [norma i jednostka] Poziom bezwzględny w 3. cyklu (średnia ± SD) Bezwzględna zmiana odnotowana w przypadku danej uczestniczki pomiędzy wynikiem wyjściowym a wynikiem w 3. cyklu (średnia ± SD) Qlaira EE/LNG Fragment protrombiny 1+2 (0,07–0,23 nmol/l) 0,183 ± 0,064 0,216 ± 0,075 0,000 ± 0,041* 0,026 ± 0,161 D-dimer (0–500 ng/ml) 237,4 ± 101,6 352,6 ± 217,8 38,9 ± 129,9** 157,9 ± 198,3 Protrombina (czynnik II) [70–120%] 121,0 ± 25,97 134,8 ± 24,26 10,4 ± 17,53 24,0 ± 12,97 *P=0,43; **P=0,01 w porównaniu z EE/LNG Parke et al. Hum Reprod 2008; 23(Suppl. 1): i78–i9 (abstract plus oral presentation); Data on file (Qlaira clinical study report number A38220)

Bezwzględny poziom markerów pro- i antykoagulacyjnych w 3. cyklu Parametr [norma i jednostka] Poziom bezwzględny w 3. cyklu (średnia ± SD) Bezwzględna zmiana odnotowana w przypadku danej uczestniczki pomiędzy wynikiem wyjściowym a wynikiem w 3. cyklu (średnia ± SD) Średnia indywidualna względna zmiana [%] odnotowana pomiędzy wynikiem wyjściowym a wynikiem w 3. cyklu Qlaira EE/LNG Koagulacyjny Fibrynogen [1,8–3,5 g/l] 3,65 ± 1,09 4,16 ± 1,13 0,32 ± 1,49 0,76 ± 1,10 19,1 29,5 Aktywność czynnika VII (VIIc) [70–120%] 106,2 ± 18,5 110,3 ± 17,5 2,3 ± 17,2 6,8 ± 14,2 4,0 7,9 Aktywność czynnika VIII (VIIIc) [70–150%] 87,6 ± 19,8 90,9 ± 15,2 -1,3 ± 12,9 2,6 ± 12,2 -0,9 5,1 Antykoagulacyjny Aktywność antytrombiny III [75–125%] 96,1 ± 7,6 95,0 ± 8,7 -0,3 ± 6,5 -3,0 ± 6,7 0,1 -2,7 Aktywność białka C [70–150%] 111,1 ± 17,4 117,8 ± 18,7 -2,3 ± 14,1 5,7 ± 13,6 -0,5 6,2 Aktywność białka S [52–118%] 106,1 ± 9,9 101,8 ± 21,3 4,5 ± 11,0 -0,8 ± 20,6 6,3 0,2 Oporność na APC [2–5 jednostka: (stosunek)] 2,72 ± 0,46 2,77 ± 0,49 -0,04 ± 0,28 -0,08 ± 0,40 -1,9 Wrażliwość na APC [0,9–2,2 jednostka: (stosunek)] 2,16 ± 0,93 2,39 ± 0,93 0,09 ± 0,43 0,56 ± 0,66 7,7 39,3 APC = aktywowane białko C Parke et al. Hum Reprod 2008; 23(Suppl. 1): i78–i9 (abstract plus oral presentation); Data on file (Qlaira clinical study report number A38220)

Wyniki dotyczące hemostazy Średnia indywidualna względna zmiana (%) odnotowana pomiędzy wynikiem wyjściowym a wynikiem w 7. cyklu Qlaira (n=30) Trójfazowy EE/LNG (n=28) Markery aktywacji Fragment protrombiny 1+2 +0,6 +117 D-dimer +2 +63 Prokoagulacyjne Fibrynogen +8 +28 Aktywność czynnika VII +14 +24 Aktywność czynnika VIII +7 Antykoagulacyjne Antytrombina III +0.8 -3 Aktywność białka C +15 Aktywność białka S -12 Oporność na APC +5 -7 Antyfibrynolityczne Antygen PAI-1 +11 -36 Aktywność inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 [PAI-1] -4 -5 Parke et al. Obstet Gynecol 2008; 111(4(Suppl.)): 12S–3S (abstract plus poster); Data on file (Qlaira clinical study report number A33022)

Gospodarka węglowodanowa Parametr [norma i jednostka] Stężenie w 7. cyklu (średnia ± SD [mediana]) Indywidualna względna zmiana w 7. cyklu (średnia ± SD) Qlaira Trójfazowy EE/LNG Glukoza [3,05–6,38 mmol/l] 5,080 ± 0,328 [5,050] 4,895 ± 0,285 [4,885] 0,679  5,763 -1,017  7,572 Insulina [2,6–24,9 mU/l] 6,38 ± 2,34 [6,10] 7,01 ± 3,18 [6,40] 33,843  44,860 52,716  74,510 Peptyd C [1,1–4,4 ng/ml] 1,698 ± 0,365 [1,610] 1,806 ± 0,487 [1,750] -4,259  20,764 6,401  27,059 AUC(0–120 min) Glukoza [godz.mmol/l] 11,886 ± 1,431 [12,060] 12,492 ± 2,139 [12,341] 5,029  15,754 8,092  20,683 AUC(0–120 min) Insulina [godz.mU/l] 82,443 ± 26,141 [76,750] 96,793 ± 34,575 [91,025] 5,498  34,538 29,221  43,788 AUC(0–120 min) Peptyd C [godz.ng/ml] 11,690 ± 2,987 [11,620] 12,803 ± 2,823 [13,371] -9,909  20,138 1,705  19,255 Parke et al. Obstet Gynecol 2008; 111(4(Suppl.)): 12S–3S (abstract plus poster); Data on file (Qlaira clinical study report number A33022)

Dziękuję za uwagę

Contraception 1997; 55: 267 Carr BR. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267 A review of the recent epidemiologic evidence indicates that use of low-dose combined oral contraceptives (OCs) is not associated with any clinically significant increase in risk of myocardial infarction (MI) or stroke, including for smokers under 35 years of age. Even if the small elevation in risk for these diseases is assumed to be causal, the incidence of both MI and stroke associated with use of OCs containing under 50 mcg of ethinyl estradiol would be only 2 per 100,000 events per year. This risk would be even lower for women under 35 years of age who do not smoke and have no history of hypertension. Two new reports have identified even lower relative risks of MI and stroke among users of OCs containing the progestins desogestrel and gestodene compared with users of second-generation OCs.

Progestageny a insulinooporność Wzrost: ° Progesteron °MPA ° LNG Spadek lub brak wpływu: °NETA

Fizjologiczna rola estrogenów a gospodarka lipidowa….. Dlaczego zrzucenie 3 kg trwa kilka tygodni, a przybranie 1 kg tylko dwa dni?????????

Wpływ estrogenów na zmiany w profilu lipidowym Ograniczają gromadzenie tłuszczu, TG oraz stężenie mRNA lipazy lipoproteinowej w komórkach tkanki tłuszczowej (Homma H, J Biol Chem, 2000; 275:11404-11411)

Wpływ estrogenów na zmiany w profilu lipidowym Powodują spadek stężenia lipoproteiny (a)- Lp(a) niezależnego czynnika ryzyka nawrotów incydentów wieńcowych u kobiet po menopauzie i potwierdzoną ChNS Assmann G, Am J Cardiol 1996; 77: 1179-1184, Bostom AG, Circulation 1994; 90:1688-1695, Espeland MA, Circulation 1998; 97: 979-986 Shlipak M, JAMA 2000; 283: 1845-1852 Ograniczają rozwój miażdżycy poprzez działanie antyoksydacyjne (zapobiegając utlenianiu LDL) Sack MN, Lancet 1994; 343: 269-270, Hulley at al. JAMA 1998

Fizjologiczna rola estrogenów a ściana naczyniowa… Witamy na forum odchudzania: kliknij sześć milionów razy myszką aby zrzucić pół kilograma

Metaboliczne efekty działania estrogenów zapobieganie skurczom naczyń krwionośnych (Alpaine et al. Am. Coll. Cardiol 1997) redukcja wolnych rodników (Nevit at al. Ann. Int.Med 1996) hamowanie procesów zapalnych (Thomas et al. Alzheimer Report 1998) normalizacja RR ( Mercuro et al. Am.J. Hypertens.1998)

Estrogeny a ściana naczyniowa Estrogeny endogenne nasilają rozkurcz naczyń zależny od śródbłonka i zwalniają postęp dysfunkcji śródbłonka związany z procesami starzenia Herrington DM, Am J Cardiol 1994; 73: 951-952 Taddei S, Hypertension 1996; 28: 576-582 Zwiększają uwalnianie tlenku azotu Young, J Cardiovasc Pharmacol 2000; 36:242-247 Wpływają korzystnie na poziom czynników krzepnięcia krwi, m. in. czynnika von Willebranda, rozpuszczalnej trombomoduliny i tkankowego aktywatora plazminogenu Lip GY, Am Heart J 1997; 134:764-771

Contraception 1997; 55: 267 Carr BR. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267 A review of the recent epidemiologic evidence indicates that use of low-dose combined oral contraceptives (OCs) is not associated with any clinically significant increase in risk of myocardial infarction (MI) or stroke, including for smokers under 35 years of age. Even if the small elevation in risk for these diseases is assumed to be causal, the incidence of both MI and stroke associated with use of OCs containing under 50 mcg of ethinyl estradiol would be only 2 per 100,000 events per year. This risk would be even lower for women under 35 years of age who do not smoke and have no history of hypertension. Two new reports have identified even lower relative risks of MI and stroke among users of OCs containing the progestins desogestrel and gestodene compared with users of second-generation OCs.

DTA a ryzyko zakrzepicy VTE Ilość przypadków VTE / 100 000 kobiet / rok Drife J., Oral contraception and the risk of thromboembolism-Drug Safety, 2002

Badania ostatnich lat nie potwierdziły zwiększonego ryzyka niskodawkowej DTA u zdrowych kobiet z incydentami sercowo- naczyniowymi ( Godsland IF, N Engl J Med. 1990; 323: 1375) Wzrost ryzyka ostrych zespołów wieńcowych u kobiet między 20 a 44 rokiem życia stosujących niskodawkową DTA jest związany z obecnymi u tych kobiet czynnikami ryzyka tego zespołu, głównie nieleczonego nadciśnienia tętniczego , a nie ze stosowana terapią ( WHO Collaborative Study of Cardiovascular Diseases and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1997; 349: 1202) Występowanie powikłań zakrzepowo- zatorowych u młodych kobiet wykazało znamienna korelację ze znanymi czynnikami ryzyka tego powikłania a nie ze stosowaną DTA (j.w.)

DTA a ryzyko zakrzepicy VTE Ilość przypadków VTE / 100 000 kobiet / rok Drife J., Oral contraception and the risk of thromboembolism-Drug Safety, 2002

Funkcja receptora trombinowego Aktywacja przez trombinę Receptor trombinowy Indukcja powstawania skrzepu Pobudzanie proliferacji i migracji komórek VSMC Aktywacja płytek krwi Wzrost aktywności endotelialnych cząsteczek adhezyjnych Wzrost endotelianej produkcji czynników tkankowych pro-zakrzepowych oraz prostacyklin Indukcja Miażdżycy Destabilizacja blaszki miażdżycowej Powstawania skrzepu Zawału mięśnia sercowego Restenozy