UNIWERSYTET MEDYCZNY im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Morfologia Morfologia – jest to nazwa podstawowego badania hematologicznego, polegającego na oznaczaniu we krwi wersenianowej, cytrynianowej lub heparynowej:

Morfologia HCT – hematokrytu HGB – hemoglobiny RBC – liczby krwinek czerwonych WBC – liczby krwinek białych

Morfologia W rozszerzonej morfologii: wyliczamy wskaźniki czerwonokrwinkowe obliczamy liczbę płytek i ich wskaźniki wykonujemy morfologiczną ocenę krwinek czerwonych wykonujemy morfologiczną ocenę krwinek białych

Morfologia Uwaga: w diagnozie niektórych przypadków klinicznych wystarcza pojedyncze oznaczenie np. leukocytów w procesie zapalnym; Hb i RBC w niedokrwistościach, wzgl. Ht i RBC w diagnostyce gospodarki wodno-elektrolitowej

Odczyn Biernackiego (1897r) Kobiety do 12mm/h → do 20mm/h po 60 r.ż. Mężczyźni do 8mm/h → do 15mm/h po 60 r.ż.

Odczyn Biernackiego (1897r) PRZYCZYNY WZROSTU OB: A. Laboratoryjne ↑stężenia globulin ↑stężenia fibrynogenu ↓stężenia albuminy ↓liczby RBC we krwi

Odczyn Biernackiego (1897r) PRZYCZYNY WZROSTU OB: B. Kliniczne 1. stany zapalne 2. choroba reumatyczna 3. nowotwory (ziarnica złośliwa)

Odczyn Biernackiego (1897r) PRZYCZYNY WZROSTU OB: B. Kliniczne 4. ciężkie niedokrwistości 5. martwica tkanek (zawał, uraz) 6. fizjologiczne (ciąża, połóg, podeszły wiek)

Odczyn Biernackiego (1897r) WADY I ZALETY OB: - prawidłowe OB nie wyklucza nawet poważnych chorób - zawsze należy ustalić przyczyny wzrostu OB - tania i czuła metoda monitorowania skuteczności terapii

HCT Hematokryt (HCT) – jest to stosunek objętości elementów morfotycznych krwi do całkowitej objętości krwi

HCT Hematokryt (HCT) –wartości referencyjne Mężczyźni: 0,40-0,54 L/L n. 0,44-0,64 L/L Kobiety: 0,37-0,47 L/L anal. 37-54%

HCT w normowolemii (3) i hipowolemii (7) niedokrwistość ↓HTC = ↓RBC

HCT w hipowolemii spowodowanej: (6) hipohydria ↑HCT bz RBC (2) krwotok bz HCT (3) komp (↑osocze) ↓HCT= ↓ RBC

HCT w hipowolemii spowodowanej: (5) hiperhydrią ↓HTC bz RBC (4) nadkrwistość ↑HCT = ↑RBC

HCT W normowolemii ↓ Ht świadczy o ↓ liczby RBC Hipowolemia w wyniku ↓ obj. osocza cechuje się ↑Ht pomimo zmian l. Eres, natomiast spowodowana równoczesnym ubytkiem krwinek i osocza (2) → prawidłowy Ht

HCT ↓Ht po ostrym krwotoku jako wyraz kompensacyjnego przenikania do krążenia płynu pozakomórkowego występuje dopiero po kilku, kilkunastu godzinach lub 2-3 dniach.

HCT Hipowolemia wywołana hiperhydratacją powoduje ↓Ht mimo nie zmienionej liczby RBC, natomiast hipowolemia spowodowana ↑ liczby RBC przebiega ze ↑ HCT

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego 1. Spowodowany bezwzględnym wzrostem liczby RBC lub wzrostem ich wielkości (makrocytoza), w przebiegu nadkrwistości (poliglobulii):

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego a) nadkrwistość pierwotna (czerwienica prawdziwa) b) nadkrwistości wtórne wywołane przewlekłym niedotlenieniem (erytrocytoza górska, rozedma płuc, choroby serca) lub zwiększonym wytwarzaniem erytropoetyny (nowotwory nerek, torbielowatość nerek)

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego c) autotransfuzja jako forma dopingu w sporcie

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego 2. Spowodowany zmniejszeniem objętości krążącego osocza: a) utrata osocza np. w chorobie oparzeniowej, w zapaleniu otrzewnej; b) zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej o typie hipohydratacji (odwodnienia):

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego w moczówce prostej; w nadmiernym poceniu (praca w wysokich temp.); w niedostatecznej podaży płynów (m.in. u osób sztucznie odżywianych)

Spadek wskaźnika hematokrytowego HCT Spadek wskaźnika hematokrytowego 1. Niedokrwistości spowodowane ↓ liczby RBC a) ostre lub przewlekłe krwawienia prowadzące do niedoboru żelaza; b) niedokrwistości hemolityczne (sferocytoza, deficyty enzymatyczne, toksyczne, immunohemolityczne)

Spadek wskaźnika hematokrytowego HCT Spadek wskaźnika hematokrytowego c) upośledzona funkcja lub synteza Hb (z niedoboru żelaza, hemoglobinopatie) d) upośledzone wytwarzanie RBC (megaloblastyczne, toksyczna lub popromienna hipoplazja szpiku, zmniejszenie wytwarzania erytropoetyny w patologii nerek)

Spadek wskaźnika hematokrytowego HCT Spadek wskaźnika hematokrytowego 2. Zaburzenia wodno-elektrolitowe o typie hiperhydratatacji (przewodnienia) np. w trzecim trymestrze ciąży ↑obj. osocza o kilkadziesiąd procent. Dlatego wartości 3,5x10^12 RBC/L należy uznać za prawidłowe!

HGB Jednostki: g/L g/dL mmol Hb(Fe)/L

HGB stężenie zależy od wieku i płci metoda cyjanmethemoglobinowa jest zalecana przez ICSH jako metoda referencyjna w chemii klinicznej

Wartości referencyjne HGB Wartości referencyjne Mężczyźni: 14,0-18,0 g/dL 8,7-11,7 mmol/L Kobiety: 12,0-16,0 g/dL 7,4-10,0 mmol/L Noworodki: 14,2-19,6 g/dL 8,8-12,2 mmol/L

Wzrost stężenia hemoglobiny HGB Wzrost stężenia hemoglobiny w nadkrwistościach pierwotnych i wtórnych w odwodnieniu

Spadek stężenia hemoglobiny HGB Spadek stężenia hemoglobiny w niedokrwistości w przewodnieniu

HCT HGB ok. 75g/L – po 10 dniach leczenia żelazem ↑HGB o 20-30 g/L Przetoczenie 500ml krwi → ↑ stęż. HGB ♂ ok.70kg m.c. HGB w przetaczanej krwi ≈140g/L obj. krwi ok 5200ml + 500ml krwi przetaczanej = 5700ml w 5700 ml krwi przybyło erytrocytów z 70 gHGB/l tzn. 1000 ml wzrosło o 12,3 g/L krwi

Wartości referencyjne: RBC Liczba krwinek czerwonych we krwi. Wartości referencyjne: Mężczyźni: 4,5-6,0 x10^12/l Kobiety: 4,0-5,5 x10^12/l Noworodki: 6,5-7,5 x10^12/l

RBC REGUŁA “TRZECH” 3xRBC = HGB g/dl 3x HGB = HCT% 12-18 g/dl HGB 31-37 g/dl 27-34 pg HCT RBC 37-54% 80-100 fl 4-6x10^12/l RDW 11,5-14,5% REGUŁA “TRZECH” 3xRBC = HGB g/dl 3x HGB = HCT%

RBC ↑RBC ↓RBC - nadkrwistości - niedokrwistości - odwodnienia - przewodnienia

RBC Uwaga! Nie wolno stosować orientacyjnej metody wyliczania RBC z wartości HCT i RBC w przypadku nieprawidłowego HCT, gdy zazwyczaj stwierdzamy wówczas zmienioną objętość krwinek.

RBC Uwaga! Orientacyjnego sposobu opceny RBC za pomocą HCT nie wolno stosować do obliczania: bezwzglednej liczby retikulocytów; wskaźników czerwonokrwinkowych – MCV, MCH

RBC „Miłość” Maria Pawlikowska – Jasnorzewska (córka Wojciecha, wnuczka Juliusza Kossaka Nie widziałam Cię już od miesiąca. I nic. Jestem może bledsza, trochę śpiąca, troche bardziej milcząca, lecz widać można żyć bez powietrza!

Średnia objętość krwinki czerwonej MCV Średnia objętość krwinki czerwonej Wyliczana na podstawie hematokrytu i liczby erytrocytów wg. wzoru:

Wartości referencyjne: MCV Wartości referencyjne: 80-100 fl - normocyt poniżej 80 fl - mikrocyt powyżej 100 fl - makrocyt

MCV średnia objętość krwinek mierzona w środowisku izoosmotycznym (H-1 technicon) wyliczona na podstawie wartości HCT i RBC

MCV MCV wyliczony i MCV pierwotnie mierzony stosowany w różnicowaniu niedokrwistości MCV – wyliczony: ↑ w zaburzeniach hipotonicznych ↓ w zaburzeniach hipertonicznych

MCV Nie wolno stosować mierzonego MCV w H-1 do oceny zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej gdy automat wykonuje pomiar w środowisku izoosmotycznym!!!

MCV Nie wolno stosować do obliczeń MCV orientacyjnych wartości RBC uzyskanych przez matematyczne przekształcenia wartości HCT, gdyż wówczas otrzymujemy absurdalny, zawsze jednakowy wynik!!!

MCV Wzrost MCV niedokrwistości makrocytarne (niedobór wit B12 oraz kwasu foliowego) – 50% wszystkich niedokrwistości

Niedokrwistość makrocytarna z niedoboru wit. B12/kwasu foliowego MCV Niedokrwistość makrocytarna z niedoboru wit. B12/kwasu foliowego

MCV Wzrost MCV 25% makrocytoz wywołuje alkoholizm i choroby watroby; 25% inne choroby np.: terapia cytostatykami: antagoniści kw. foliowego, inhibitory syntezy DNA, cyklofosfamid

MCV Wzrost MCV rzekoma makrocytoza w chorobie zimnych aglutynin – należy próbkę ogrzać do 37°C fałszywie ↓RBC, ↑MCV i ↑MCH

MCV Wzrost MCV Gdy makrocytoza: ogladać rozmaz krwii! makroowalocyty i hipersegmentacja jąder ułatwia diagnozę anemii megaloblastycznej

MCV Spadek MCV niedokrwistości mikrocytarne z niedoboru żelaza hipohydratacja hipertoniczna spowodowana nadmierną utratą wody lub jej niewystarczającym dowozem hiperhydratacja hipertoniczna

MCV 55fl MCH 15pg MCHC220g/l RBC Spadek MCV Zawsze należy ustalić przyczynę mikrocytozy. W Polsce najczęściej anemia mikrocytarna hipochromiczna z niedoboru żelaza MCV 55fl MCH 15pg MCHC220g/l RBC

Mikrocytoza hipochromiczna MCV Mikrocytoza hipochromiczna

MCV Spadek MCV Najwcześniej pojawia się anizocytoza i wzrost odsetka mikrocytów gdy jeszcze HGB, żelazo, MCH, MCHC są w normie

MCV Anizocytoza

MCV gdy MCV i RDW w normie rezygnujemy z oceny gospodarki żelazowej!!! w poźnym okresie anemii z niedoboru żelaza ↓MCHC, HGB ↓ 90g/dl, wysycenie transferyny żelazem ↓16%

MCV rzadkością jest anemia mikrocytarna angiopatyczna spowodowana fragmentacją RBC we krwi obwodowej

MCV Ta sama nazwa mikro-, normo- i makrocyty obejmuje dwa różne pojęcia: objętość krwinki oraz jej średnicę ocenianą mikroskopowo np. sferocyt jest mikrocytem w ocenie mikroskopowej – jego średnica jest mniejsza niż prawidłowego erytrocytu, a zarazem jest normocytem w ocenie MCV.

MCV Megalocyt jest makrocytem wg. obydwu kryteriów: mikroskopowego i wartosci MCV.

MCH Parametr ten określa średnią mase hemoglobiny w krwince czerwonej, wyliczany jest ze stężenia HGB i RBC wg wzoru:

MCH MCH [pg] x 0,06206 = MCH [fmol/l] ↓MCH: niedokrwistości niedoborowe z niedoboru żelaza np. w przebiegu choroby nowotworowej

MCH Do oceny niedobarwlowości (hipochromia) i nadbarwlowości (hiperchromia) krwinek czerwonych służą 2 odmienne kryteria tzn.: MCH i RBC w barwionych rozmazach krwii oceniane w mikroskopie świetlnym.

MCH Mikrocyt w niedokrwistości z niedoboru żelaza jest niedobarwliwy wg obu kryteriów

MCH Sferocyt jest nadbarwliwy wg oceny mikroskopowej, natomiast normobarwliwy wg oceny MCH

Sferocyt – wygląd w mikroskopie świetlnym MCH Sferocyt – wygląd w mikroskopie świetlnym

MCHC Średnie stężenie hemoglobiny w krwinkach czerwonych jest miara wysycenia krwinek czerwonych hemoglobiną i wyliczane jest na podstawie stężenia HGB i wartości HCT wg wzoru:

Wzór pozwalający obliczyć MCHC:

MCHC MCHC [g/ RBC] x 0,06206 = MCH [mmol/l RBC] Wartości prawidłowe (H-1 Technocon): 310-370 g/l RBC x 0,06206 – 19-23 mmol/l RBC

MCHC Stężenie HGB e RBC jest ok. dwukrotnie wyższe niż we krwii. ↑MCHC z przyczyn hematologicznych następuje bardzo rzadko, gdyż granica rozpuszczalności HGB w wodzie wynosi 380g/l

MCHC Przyczyny ↑MCHC: wrodzona niedokrwistość sferocytowa (wartosci MCHC ok. górnej granicy) odwodnienie hipertoniczne z powodu niewystarczającego dowozu wody (np. u osób sztucznie odzywianych) lub nadmiernej utraty wody

MCHC Uwaga! Każdy wynik MCHC powyżej 380 g/l (24 mmol/l) jest bezwzględnym wskazaniem do kontroli i powtórzenia HGB i HCT!

MCHC Przyczyny ↓MCHC: znaczna retikulocytoza niedokrwistość z niedoboru żelaza (hipochromia, rzadziej niedokrwistość syderoblastyczna przy zatruciu ołowiem) hiperhydratacja hipotoniczna hipohydratacja hipotoniczna

MCHC Jeżeli z trzech podstawowych oznaczeń hematologicznych: HGB, HCT i RBC wykonuje się tylko HGB i HCT, to jedynym wskaźnikiem czerwonokrwinkowym, który można wyliczyć jest MCHC.

MCHC Pamietać należy, że MCHC jest prawie zawsze w granicach wartości referencyjnych, nawet w niedokrwistościach, niezależnie od wartości MCV, z wyjątkami: wrodzonej sferocytozy – ↑MCHC (górna granica) znacznej retikulocytozy - ↓MCHC (retikulocyty zawirają ↓HGB wzgl. objętości niż dojrzałe RBC)

Histogram Zastosowanie automatycznych analizatorów hematologicznych (AAH) np.: H-1 Technicon pozwoliło na uzyskanie nowych jakościowych i ilościowych informacji.

Rozkład objętości krwinek czerwonych RBC VOLUME Histogram Rozkład objętości krwinek czerwonych RBC VOLUME

Rozkład objętości krwinek płytkowych PLT VOLUME Histogram Rozkład objętości krwinek płytkowych PLT VOLUME

Parametry statystyczne RDW – współczynnik zmienności objętości krwinek czerwonych, przedstawia cechę jakościową, która jest anizocyytoza. Wartości referencyjne RDW: 11,5-14,5 [%]

Parametry statystyczne PDW – współczynnik zmienności objetości krwinek płytkowych podawany w %. Wartości referencyjne PDW: 25-65%

Parametry statystyczne PCT – płytkorkryt Wartości referencyjne RDW: 11,5-14,5 [%]

RTC RTC = retikulocyty. Parametr ten odzwierciedla aktywność erytroportyczną szpiku kostnego

RTC Retikulocyty są to młode krwinki czerwone, pozbawione jąder. Zawierają RNA, tRNA, mitochondria. W krwinkach tych syntetyzowana jest hemoglobina.

RET ARC – bezwzględna liczba retikulocytów. Wartości: 25-75 RETS x10^9/l RC – względna liczba retikulocytów. Wartości: 5-20 ‰ (0,5-2,0%)

RET Precyzja manualnej metody oznaczania retikulocytów (barwienie) jest bardzo mała, zwłaszcza przy niskich wartościach!

RET Wzrost wartości RET zespoły hemolityczne ostre niedotlenowanie pierwsze dni po ostrym krwotoku 5-9 dnia leczenia anemii z niedoboru wit. B12 (przełom retikulocytarny do kilkuset ‰!!!)

RET Wzrost wartości RET 5-9 dnia leczenia anemii z niedoboru żelaza

RET Spadek wartości RET niedokrwistość aplastyczna niedokrwistość hipoplastyczna brak leczenia niedoborowych anemii

Patobiochemia niedokrwistości Zbyt mała erytropoeza - anemia hipoproliferacyjna: Anemia normocytowa normochromatyczna RBC mikroskopowo bez zmian MCV bez zmian RDW bez zmian hipolazja szpiku mała stymulacja erytropoetyną

Patobiochemia niedokrwistości Zbyt mała erytropoeza - anemia hipoproliferacyjna: Anemia różnorodna: RBC mikroskopowo nieprawidłowe wzrost RDW dysmielopoeza przerzuty nowotworów

Patobiochemia niedokrwistości Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Anemia mikrocytowa hipochromiczna z niedoboru żelaza: MCV <80 fl RDW ↑

Patobiochemia niedokrwistości Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Talasemia, przewlekłe choroby: MCV <80 fl RDW bez zmian

Patobiochemia niedokrwistości Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Choroba alkoholowa: MCV >100 fl RDW ↑

Patobiochemia niedokrwistości Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Niedobór wit. B12/kwasu foliowego: MCV >115 fl RDW ↑

Patobiochemia niedokrwistości Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 1. Defekty błonowe ↓oporność osmotyczna eliptocytoza, sferocytoza, akantocytoza

Patobiochemia niedokrwistości Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 2. Hemoglobinopatia elektroforeza HGB

Patobiochemia niedokrwistości Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 3. Enzymopatie ↓PK ↓G6PD

Patobiochemia niedokrwistości Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Zewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 1. Anemia autoimmunohemolityczna odczyn Coombsa dodatni

Patobiochemia niedokrwistości Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Zewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 2. Fragmenty RBC mikroangiopatia oparzenia

Patobiochemia niedokrwistości Prawidłowa erytropoeza - anemia pokrwotoczna, normocytowa, normochromiczna: Ostry krwotok, brak leczenia przewlekłej utraty krwii prowadzący do powstania anemii mikrocytowej hipochromicznej z niedoboru żelaza: RBC, MCV oraz RDW bez zmian