* 07/16/96 Ropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu dr n. med. Małgorzata Bednarek *

DEFINICJA Ropne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu jest ostrą chorobą zakaźną: - o etiologii bakteryjnej, - objawiającą się stanem zapalnym opony miękkiej i pajęczynówkowej mózgu i rdzenia, oraz wypełnionej płynem m- rdz przestrzeni międzyoponowej. występującą endemicznie ze skłonnością do zaostrzeń epidemicznych. Objętą obowiązkiem diagnostyki i leczenia w warunkach szpitalnych

Ropne zapalenie opon m-rdz - podział Pierwotne – ograniczone wyłącznie do OUN Wtórne – ogniska pierwotne poza OUN (zatoki oboczne nosa, migdałki podniebienne, zastawki serca, skóra)

Ropne zapalenie opon m-rdz – drogi zakażenia Droga kropelkowa Droga naczyń krwionośnych Droga naczyń chłonnych Bezpośredni kontakt przez blaszkę sitową do jamy czaszki

Etiologia RZOM

Etiologia RZOM w zależności od wieku Noworodki < 2 m-ca życia Dieci starsze > 2 mca Osoby dorosłe Bakterie Gram(-) 50 - 60% Streptococcus Pneumoniae 35%-45% Neisseria meningitdis 30% - 45% Paciorkowce grupy B 10 - 25% Neisseria meningitidis 30% - 40% Streptococcus pneumoniae 10% - 30% L. Monocytogenes 2 - 10% Haemophilus influenzae 10% - 20% S. aureus, S. epidermidis 5% - 15% 5%

Etiologia RZOM w USA w 1986 roku

Etiologia RZOM w USA w 1995 roku

RZOM – zależność pomiędzy etiologią, a czynnikami predysponującymi Ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zapalenie płuc – S. pneumoniae, HIB Uraz czaszki ze złamaniem podstawy czaszki, z płynotokiem – S. pneumoniae, HIB. (skłonność do nawrotów) Uraz czaszki penetrujący do mózgu – S. aureus, S. epidermidis, tlenowe pałeczki G[-] Neutropenia, agranulocytoza – S. pneumoniae, H. influenzae Zabieg neurochirurgiczny – P. aeruginisa, S. aureus (często metycylinooporny) MRSA Alkoholizm i wiek > 60 lat - S. pneumoniae

Patogeneza RZOM Stymulacja cytokin prozapalnych przez antygeny ściany komórkowej i otoczki polisacharydowej bakterii – oddziaływanie na neutrofile Pokonanie bariery krew – płyn m-rdz przez wzbudzone granulocyty obojętnochłonne przy udziale adhezyn Adhezja ( przyleganie ) granulocytów do endotelium Diapedeza (przedostawanie się) neutrofili do płynu m-rdz Uszkodzenie bariery krew płyn m-rdz – przedostanie się do przestrzeni podpajęczynówkowej granulocytów, bakterii , mediatorów reakcji zapalnej – nasilenie procesu zapalnego Degranulacja z wytworzeniem wolnych rodnikówtlenowych i uwolnienie enzymów proteolitycznych

Ropne zapalenie opon m-rdz - diagnostyka Podstawowym badaniem w diagnostyce zapaleń opon m-rdz jest badanie płynu m-rdz uzyskanego drogą punkcji lędźwiowej Punkcja lędźwiowa wykonywana jest w warunkach szpitalnych Punkcja lędźwiowa poprzedzona powinna być badaniem okulistycznym dna oka i badaniem neurologicznym

Punkcja lędźwiowa – technika wykonania

Wskazania do wykonania punkcji lędźwiowej Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego w tym min: Podejrzenie zapalenia opon lub zapalenia mózgu Podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego przy prawidłowej TK Diagnostyka chorób nowotworowych (przy braku przeciwwskazań neurologicznych) Diagnostyka niektórych chorób metabolicznych

Przeciwwskazania do wykonania nakłucia lędźwiowego Objawy zagrażającego wgłobienia pnia mózgu (nieadekwatna bradykardia, nieregularny oddech, wysokie ciśnienie tętnicze) Objawy ogniskowego uszkodzenia OUN ( niedowłady, porażenia) – przed PL należy wykonań badania obrazowe Asymetria źrenic albo szerokie źrenice Zaburzona reakcja odruchowa oczno-głowowa ( objaw lalki) Stan drgawkowy ciężka niewydolność krążeniowo - oddechowa zmiany ropne w okolicy wkłucia zaburzenia krzepnięcia krwi

Powikłania nakłucia lędźwiowego Wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu wielkiego - zejście śmiertelne pacjenta Przejściowe parestezje, drętwienia KKD Nagłe zatrzymanie oddechu – b. rzadko Krwiak rdzenia lub ropień – b. rzadko Zespół popunkcyjny 5-10% objawy: bóle głowy,wymioty, sztywność karku przyczyna: podciśnienie PMR w następstwie jego wycieku do przestrzeni nad lub podtwardówkowej przez nieobkurczający się otwór po nakłuciu opony leczenie: podanie dużej ilości płynów (często drogą dożylną), leki przeciw bólowe, leżenie w łóżku

Badanie płynu mózgowo - rdzeniowego Płyn m-rdz L. kom w1 mm3 Rodzaj komórek Białko (mg%) Glukoza (mg%) Prawidłowy <4 limfocyty <45 >40 Ropny Kilka-kilkadziesiąt tys. granulocyty ↑ (>200) (0) Wirusowy kilkaset N / N Gruźliczy do 1000

Ropne zapalenie opon m-rdz – diagnostyka bakteriologiczna Badanie płynu mózgowo- rdzeniowego Bakterioskopia bezpośrednia po wybarwieniu metodą Grama Szybkie testy lateksowe określajace antygeny bakteryjne Posiew płynu m-rdz i uzyskanie antybiogramu Posiew krwi i uzyskanie antybiogramu Wymaz z gardła i ewentualnych ognisk ropnych poza OUN

RZOM – diagnostyka cd. Morfologia krwi – leukocytoza Białka ostrej fazy zapalnej (CRP, Prokalcytonina) Stężenie kwasu mlekowego w PMR

Ropny wysięk w RZOM

Wysięk ropny w RZOM

Obrzęk mózgu w RZOM TOKSYCZNY - zaburzenia metabolizmu komórkowego spowodowane hipoksemią, niedociśnieniem, niedokrwieniem, prowadzące do zaburzeń elektrolitowych i uwolnienia substancji neuroprzekaźnikowych NACZYNIOWY - wzrost przepuszczalności bariery krew / płyn m-rdz i przenikanie surowiczych makromolekuł do PMR ŚRÓDMIĄŻSZOWY - wzrost oporu odpływu PMR z powodu upośledzenia jego resorbcji przez ziarnistości pajęczynówki powoduje zaburzenia w przepływie krwi przez naczynia mózgowe co doprowadza do niedotlenienia tkanki mózgowej i kwasicy

Symptomatologia RZOM 1. Gorączka do 39-400C z dreszczami 2. Silne, rozlane bóle głowy nieustępujące po lekach przeciwbólowych, u małych dzieci niepokój i długotrwały płacz 3. Nudności i wymioty niezależne od przyjmowania posiłków 4.Zaburzenia świadomości - zamroczenie, całkowita utrata przytomności 5. Pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą 6. Szybko narastające cechy wstrząsu septycznego sinica, duszność zlanie zimnym potem, spadek RR Drgawki kloniczno toniczne (głownie u dzieci), stan padaczkowy Afazja – motoryczna lub mieszana Badaniem przedmiotowym - dodatni zespół objawów oponowych ułożenie odgięciowe u niemowląt uwypuklone, tętniące, napięte ciemie przednie

Objawy kliniczne RZOM

Objawy oponowe

Efekt leczenia RZOM zależy od: wieku pacjenta i wydolności jego układu immunologicznego czasu jaki upływa od początku choroby do włączenia leczenia czynnika etiologicznego Oporność na antybiotyki )

Schemat leczenia RZOM Leki przeciwzapalne preparaty sterydowe np. dexamethazon niesterydowe leki przeciwzapalne Dexamethazon 15 – 30 min przed 1 dawką antybiotyku Antybiotykoterapia - antybiotyki bakteriobójcze, szerokowidmowe, przenikające przez barierę krew / płyn m-rdz Cefalosporyny III generacji Ceftriakson (Rocephin) Ceftazidim (Fortum) Penicyliny półsyntetyczne o szerokim spektrum działania Carbenicylina, Azlocylina, Piperacylina Penicylina krystaliczna Przy braku skuteczności leczenia dodatkowo Aminoglikozydy Netromycyna Amikacyna Leki przeciwobrzękowe: 20% Mannitol, Dexaven, Furosemid Leki przeciwdrgawkowe: Relanium, lub Luminal, lub Rivotril

Cechy „dobrego” antybiotyku Aktywność przeciwbakteryjna - 85% ropnych zapaleń oponm-rdz w naszej szerokości geograficznej jest wywołanych przez S pneumoniae i N.. menigitidis, aktywność przeciwbakteryjna stosowanych leków musi być skierowana przeciw tym patogenom. Bakteriobójczość, terapia szerokowidmowa (monoterpia wyjątkowo, nigdy jako leczenie pierwszego rzutu Przenikanie antybiotyku przez barierę krew-mózg i jego stężenie w PMR. Penetracja antybiotyków przez tę barierę jest uwarunkowana wielkością cząsteczki leku oraz obecnością stanu zapalnego. W wyniku skutecznego leczenia stopniowo łagodnieje stan zapalny, ale jednocześnie przenikanie leków przez barierę krew-mózg ulega zmniejszeniu. Dawkowanie i droga podania (maksymalne i pozajelitowe). - antybiotyki uważane za dobrze przenikające do PMR osiągają w nim ok. 50% stężenia w surowicy. Uzyskanie stężeń terapeutycznych w OUN wymaga więc zastosowania najwyższych możliwych dawek. Przyszłością będą antybiotyki bakteriobójcze, a nie bakteriolityczne

Antybiotykoterapia w RZOM Narastanie oporności na klasyczne antybiotyki oraz wysoka śmiertelność w RZOM, są przyczyną poszukiwania nowych leków. Należą do nich, niedostępne jeszcze w Polsce: telavancin (TD-6424) - nowy lipoglikopeptyd o znacznej aktywności wobec wysoce opornych pneumokoków (33) oraz daptomycin - nowy antybiotyk lipopeptydowy . Inne niż antybiotykoterapia metody terapeutyczne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne ograniczają aktywność mediatorów zapalenia i skutki ich działań w zakresie OUN . W fazie badań klinicznych pozostają antyoksydanty, czy inhibitory metaloproteinaz.

Schemat leczenia RZOM cd. Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe Nakłucie lędźwiowe w 1, 3, 5, 7… dniu hospitalizacji celem oceny skuteczności leczenia. Dokanałowe podanie leków: wyjątkowo po urazach i zabiegach neurochirurgicznych.

Następstwa RZOM I. Zaburzenia neuroradiologiczne 1. Wodogłowie wewnętrzne 2. Zarostowe zapalenie pajęczynówki 3. Poszerzenie przestrzeni płynowych zewnątrzmózgowych a.wodniaki podoponowe b.wodogłowie zewnętrzne 4. Ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej a.ropnie mózgu b.ogniska krwotoczne i niedokrwienne c. blizny oponowo-mózgowe 5. Zaniki korowe i/lub korowo- podkorowe II. Zaburzenia neurologiczne 1. Uszkodzenie nerwów czaszkowych 2. Zaburzenia słuchu 3. Padaczka III. Zmiany psychopatologiczne IV. Zgon.

Powikłania RZOM

Zawał niedokrwienny mózgu

RZOM i zawał krwotoczny mózgu