ENDOMETRIOZA Dr n. med. Grzegorz Guzowski Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii UM w Łodzi

Endometrioza Choroba, która charakteryzuje się obecnością aktywnych ognisk błony śluzowej macicy (komórek gruczołowych i zrębu) występujących poza jej jamą. Ektopowe endometrium wykazuje funkcjonalnie podobieństwo do eutopowej błony śluzowej macicy.

Endometrioza Patogeneza: zmieniające się poglądy Do lat 20 poprzedniego wieku endometrioza była uważana za niezłośliwą chorobę rozrostową występującą pod różnymi nazwami: cystadenoma, cystic fibrosis, adenomyoma W 1927 roku Sampson wprowadził termin „endometrioza” i zaproponował „wsteczną menstruację” ektopową implantację żywych fragmentów endometrium jako przyczynę tej choroby Teoria implantacji współistnieje z teoriami metaplazji (1870) i indukcji (1955).

Endometrioza Patogeneza: Zmieniające się poglądy c.d. Od początku lat 80 wiadome jest, że reflux krwi miesiączkowej występuje u prawie wszystkich kobiet wieku rozrodczego Fragmenty endometrium można znaleźć w jamie otrzewnowej niezależnie od tego czy endometrioza występuje czy nie Dlatego poszukuje się mechanizmów, które zapobiegają implantacji „zagubionych komórek” Odporność komórkowa i humoralna organizmu ma decydujące znaczenie w patogenezie endometriozy

Teorie powstawania endometriozy Recklinghausen. 1885. - Teorie powstawania endometriozy Recklinghausen 1885 - z przewodów Wolffa, Cullen 1896 - z przewodów Mullera, Iwanhofen 1898 - metaplazja nabłonka otrzewnej, Meyer 1903 - j.w. wpuklanie się nabłonka w podścielisko, sprzyjają : działanie hormonów, czynniki zapalne, Pick 1905 - j.w. odnośnie nabłonka płciowego jajnika, Sampson 1922 - "miesiączkowanie wsteczne", Halban 1924 - rozplem dróg limfatycznych , Navrital i Kramer 1936 - rozplem naczyniowy , Mc Weigh 1955 - z komórek wieńca promienistego komórki jajowej, Weed i wsp. 1980 - niewydolność układu immunologicznego wywodzącego się z przewodów Müllera, Malick 1982 - wrodzona lub nabyta osłabiona aktywność fibrynolityczna otrzewnej.

Czynniki predysponujące 1. Hyperestrogenizm a) Mięśniaki macicy i obfite krwawienia. b) Późne małżeństwo i bezdzietność. c) Guzy jajników produkujące estrogeny: guzy wywodzące się z komórek ziarnistych bądź otoczki, lub długotrwała terapia estrogenowa. 2. Zwężenie szyjki 3. Łyżeczkowanie.

Umiejscowienie - Miednica mniejsza - Inne Pępek Blizny Płuca Inne

Endometrioza miednicy mniejszej – umiejscowienie Macica – adenomioza – 50% Poza macicą: - Jajnik - 30% - Otrzewna zatoki -10%. - Jajowody - Pochwa - Pęcherz moczowy i odbytnica. - Jelito grube. - Więzadła

Lokalizacja endometriozy w obrębie miednicy mniejszej Więzadła krzyżowo-maciczne 63% Jajniki na powierzchni 56% głęboko (endometrioma) 19,5% Dołek jajnikowy 32,5% Zagłębienie pęcherzowo-maciczne 21,5% Zatoka Douglasa 18,5% Więzadło szerokie macicy 7,5% Jelita 5,0% Jajowody mesosalpinx 4,5% salpingitis isthmica nodosa 3,0% Macica 4,5% (Atlas of endometriosis)

Główne objawy w endometriozie wg Litschgi 1985 - dysmenorrhoe 42,4% - niepłodność 31,0% - bóle przedmiesiączkowe 30,5% - dolegliwości brzuszne 18,0% - dyspareunia 13,8% - krwawienia maciczne 15,8% - bóle podczas oddawania stolca i moczu 5,8% - liczne dolegliwości 10,2% - bez dolegliwości bólowych 24,2

Objawy Asymptomatyczna Bolesne (DYS…….): - Dysmenorrhea (crescendo = postępujący) - Dyspareunia. - Dyschesia. - Dysuria. Bóle okolicy krzyżowej. Ostry brzuch. Napięcie przedmiesiączkowe

Objawy cd. Krwawienie: - Obfite miesiączki. - Cykliczny krwinkomocz podczas miesiączki. - Krew w kale podczas miesiączki. Niepłodność Okresowo podwyższona temperatura.

Oznaki Badanie ginekologiczne może wykazać 1. Napięcie w obrębie powłok miednicy mniejszej. 2. Utrwalone tyłozgięcie macicy. 3. Obecność guzków w obrębie sklepień więzadeł. 4. Jajniki mogą być powiększone, mogą być badalne torbiele

Badania diagnostyczne 1. Laparoskopia 2. Cystoskopia i rektoskopia. 4. Techniki obrazowe (MRI – adenomyosis) 5. CA-125.

Rozpoznanie - Poziom A W porównaniu do laparoskopii ultrasonografia przezpochwowa nie ma wartości w rozpoznaniu endometriozy otrzewnowej, ale jest bardzo przydatna w rozpoznaniu torbieli i może przyczynić się do rozpoznania choroby odbytnicy i pęcherza moczowego W porównaniu do laparoskopii MRI ma ograniczone możliwości rozpoznania endometriozy Ca-125 mogą być podwyższone w endometriozie. Jednak w porównaniu do laparoskopii pomiary stężeń Ca-125 nie mają żadnej wartości diagnostycznej

Laparoskopia Wartość diagnostyczna i lecznicza: - Rozpoznanie morfologiczne powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym - Pozwala „zobaczyć i leczyć” ale skuteczność może być ograniczona ze względu na charakter choroby i doświadczenie lekarza.

Laparoskopia Endometrioza może mieć wygląd Brązowych ognisk Czarnych Jasnych

Podział wg. Martiusa Endometriosis genitalis interna (adenomyosis) Endometriosis genitalis externa (występująca w pozostałych elementach narządu płciowego) Endometriosis extragenitalis (lokalizacja poza narządem płciowym)

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA WG. BROSENSA (1993) 1. Typ śluzówkowy (występuje w torbielach endometrialnych jajnika) 2. Typ otrzewnowy (wykazuje wieloogniskowość oraz różnorodność morfologiczną) Zmiany wczesne, aktywne, gruczołowe lub pęcherzykowe. Zmiany zaawansowane, czarne, pomarszczone Zmiany białe fibrotyczne 3. Typ gruczołowaty (głównym elementem jest tkanka włóknisto-mięśniowa i dotyczy endometriozy głęboko naciekającej)

Klasyfikacja / stopnie zaawansowania Wiele propozycji klasyfikacji Revised AFS System: Najczęściej używany. Stopnie od I (minimalna) do IV (ciężka) Ocena na podstawie wielkości głębokości,obecności torbieli i towarzyszących zrostów

Revised AFS 1985 Stopień I (minimalna) 1 – 5. Stopień II (lekka) 6 – 15. Stopień III (średnia) 16 – 40. Stopień IV (ciężka) > 40.

Endometrioza i niepłodność – prawdopodobne przyczyny Przyczyny jajnikowe Niewłaściwy rozwój pęcherzyków Niewłaściwa sterydogeneza w jajnikach Zespół zluteinizowanego niepękniętego pęcherzyka Gorsza jakość oocytów Defekty fazy lutealnej Przyczyny jajowodowe Zwężenie jajowodów Niedrożność jajowodów Nieprawidłowa funkcja śluzówki jajowodów

Endometrioza i niepłodność – prawdopodobne przyczyny Przyczyny immunologiczne Autoimmunizacja Przeciwciała przeciwśluzówkowe Przeciwciała antyfosfolipidowe Hyperprolaktynemia Miejscowe czynniki wpływające na funkcje gamet i embrionów Cytokiny Prostaglandyny Makrofagi Nieprawidłowa implantacja

Wpływ endometriozy na ciążę Odsetek poronionych ciąż wynosi 40% ( w całej populacji 15-20%). Wysoki odsetek poronień subklinicznych

Leczenie - aspekty Wiek Objawy Stopień zaawansowania Płodność Umiejscowienie ognisk Reakcja na uprzednio stosowane leczenie

LECZENIE CELEM LECZENIA JEST LIKWIDACJA OGNISK ENDOMETRIOZY USTĄPIENIE ZESPOŁU BÓLOWEGO PRZYWRÓCENIE PŁODNOŚCI

LECZENIE Operacyjne usunięcie: - izolowanych ognisk (torbieli endometrialnych) całego jajnika macicy z przydatkami (wyjątkowo!!)

Trójstopniowe leczenie endometriozy. wg Semma. I Trójstopniowe leczenie endometriozy wg Semma I koagulacja, waporyzacja ognisk endometriozy II leczenie hormonalne III koagulacja, waporyzacja w przypadku ognisk endometriozy (ewentualnie operacje rekonstrukcyjne) wyleczenie 93,7%; ciąże 41% w/g Semma

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Hormonalne (supresja czynności jajników i atrofia ektopowych ognisk endometrialnych) Objawowe (przeciwbólowe)

Leczenie hormonalne endometriozy - c. d. Danazol - ( Greenblatt i wsp Leczenie hormonalne endometriozy - c.d. Danazol - ( Greenblatt i wsp. 1971 ) pochodna 17β etynylo-testosteronu 200 mg, 400 mg, 600 - 800 mg/dz przez 6 - 12 miesięcy, - w/g Barbieri i Ryan 1982 - zapobiega okołoowulacyjnym pikom FSH i LH i nie obniża podstawowych stężeń tych hormonów, nie wiąże wewnątrzkomórkowych receptorów estrogenowych. Powoduje powstawanie „pseudomenopauzy” z zahamowaniem jajeczkowania i zmianami atroficznymi w endometrium

Danazol - c.d. - działania uboczne: przyrost masy ciała, trądzik, zmniejszenie gruczołów sutkowych, wary (uderzenia krwi do głowy, nocne pocenie się), drażliwość. - zanik ognisk endometriozy: zupełny 16 - 22%, częściowy 39 - 45%, bez poprawy 4 - 5%, pogorszenie 1%, ciąże 40 - 60% ?

GnRh agoniści Najnowocześniejszą metodą leczenia jest podawanie analogów gonadoliberyny. W sytuacji fizjologicznej wydzielanie gonadotropin jest regulowane przez gonadoliberyne uwalniana przez podwzgórze do układu krążenia wrotnego przysadki. W przypadku stymulowania receptorów GnRH w przysadce w sposób ciągły dochodzi do zablokowania osi podwgórze-przysadka-jajnik. Analogi gonadoliberyn hamują wydzielanie gonadotropin. Prowadzi to do tzw farmakologicznej kastracji doprowadzając stężenia 17-beta-estradiolu w surowicy krwi do wartości poniżej 20 pg/ml spotykanych zazwyczaj w okresie pomenopauzalnym.

GnRh agoniści - po krótkim pobudzeniu znaczne zahamowanie czynności osi podwzgórze-przysadka-jajniki, znaczny hypoestrogenizm - działania uboczne : wary, bóle głowy, zaburzenia emocjo- nalne, zmiany zanikowe sutków i narządu rozrodczego, obniżenie libido suchość pochwy, odwapnienie kości - zanik endometriozy: zupełny 18 - 20%, częściowy 39 - 45%, bez wpływu 3 - 4%, pogorszenie 3 - 4%, ciąże po leczeniu 30 - 52%

GnRh agoniści Triptorelin – Decapeptyl depot a 3.75 mg inj i.m.1x/28d, Dipherelinum SR a 3.75 mg inj i.m. 1x/28d Goserelin – Zoladex a 3.6 mg inj s.c 1x/28d Therapy 3 – 6 months

Progestageny Należy stosować progestageny o silnym działaniu antygonadotropowym i antyestrogennym. Powinny być podawane w sposób ciągły, celem uzyskania braku miesiączki i braku owulacji oraz atrofii endometrium. Lynestrenol - pochodna 19 - nortestosteronu (Orgametril , Endometril) 5 - 10 mg/dz. przez 6 - 12 miesięcy, -wyleczenie całkowite 81,2 %, częściowe 12,7% , brak poprawy 6,1% , ciąże 35,8% w/g Palatyńskiego Octan medroksyprogesteronu - 30 mg/dz doustnie lub Depo - Provera 150 mg/tyg. przez 6 - 12 miesięcy Objawy uboczne: acykliczne krwawienia z macicy, zatrzymanie płynów w ustroju, bolesne obrzmienie piersi

OC – oral contraceptives - niską dawką estrogenów - efekt androgenny