Poród przedwczesny S. Świderski

Poród przedwczesny – wg. WHO Zakończenie ciąży pomiędzy 23. a 37. tygodniem jej trwania, liczonym od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, bez względu na masę urodzeniową noworodka.

Poród przedwczesny – częstość Finlandia- 6,3 % Norwegia - 7,5 % Szwecja - 5,8 % Islandia - 3,6 % Dania - 3,3 % Holandia – 4,5 % USA: 1990- 10,6 % 2001- 11,9 % Polska: 4.5 – 12 % (7.2 – 8.4 %) Indie: 34 %

Poród przedwczesny - przyczyny Etiopatogeneza pozostaje nieznana !!! U większości pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagrażającego nie znamy przyczyny wystąpienia skurczów macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.

Zgony okołoporodowe na 1000 urodzeń w zależności od masy ciała

Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Papiernika Socjalne niski poziom socjoekonomiczny wiek matki (<18 i >35 lat) palenie papierosów wielorodność stresy Medyczne przebyte porody przedwczesne, poronienia ciąża wielopłodowa łożysko przodujące przedwczesne odklejenie łożyska wielowodzie zapalenie owodni infekcje pochwowe, infekcje dróg moczowych przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego niedokrwstość krwawienia niewydolność cieśniowo-szyjkowa wady macicy

Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Salinga przeciążenie pracą fizyczną, umysłową stresy trudne warunki życiowe zakażenia wady rozwojowe macicy ciąże wielopłodowe i inne

Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Chamberlaina Przyczyny prowadzące do indukcji porodu: (nadciśnienie w ciąży, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, konflikt serologiczny, cukrzyca) Przyczyny związane z wystąpieniem spontanicznej czynności skurczowej: (wrodzone wady macicy, PROM, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, ciąża bliźniacza) Przyczyny niepoznane.

PORÓD jest zjawiskiem wieloczynnikowym, wymagającym zintegrowania szeregi zmian w macicy (myometrium, doczesnej, szyjce macicy) które pojawiają się stopniowo przez wiele dni i tygodni. nie jest możliwe wyróżnienie tylko jednego mechanizmu odpowiedzialnego za inicjacje porodu. wzrost syntezy prostaglandyn, i ich uwalnianie w macicy, nasilenie powstawanie połączeń międzykomórkowych i aktywacja receptorów oksytocynowych. na tak przygotowany miesień macicy działają czynniki endo- , para- i autokrynne pochodzące z jednostki płodowo- łożyskowej.

PORÓD zmiany te są zależne od płodu i jego wpływu na: przejście nieregularnej czynności skurczowej myometrium w regularną warunkuje rozpoczęcie się porodu. zmiany te są zależne od płodu i jego wpływu na: - produkcję hormonów steroidowych łożyska, - poprzez mechaniczne rozciąganie mięsna macicy - wydzielanie hormonów neuroprzyssadkowych i innych. - wydzielanie stymulatorów syntezy prostaglandyn.

PORÓD poród o czasie- następstwo uwolnienia myometrium spod hamujących czynników działających podczas ciąży poród przedwczesny- załamanie się prawidłowych mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymanie macicy w fazie czynnościowego spokoju

U większości pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagrażającego nie znamy przyczyny wystąpienia skurczów macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.

Poród przedwczesny - objawy Skurcze macicy Skracanie się i rozwieranie części pochwowej szyjki macicy

Skurcze macicy ??? Fizjologiczna czynność skurczowa macicy w ciąży: Czy odczuwane przez ciężarną skurcze są zjawiskiem normalnym, czy patologią Fizjologiczna czynność skurczowa macicy w ciąży: Skurcze Alvareza- duża częstotliwość, mała amplituda, nieskoordynowane, nieodczuwane przez ciężarną, podwyższają ciśnienie w macicy o ok. 0.2-0.5 kPa Skurcze Braxton-Hicksa- większa amplituda, częstotliwość 1-2 na godzinę, odczuwane przez ciężarną jako niebolesne „stawianie się” macicy Skurcze przepowiadające

Skurcze macicy Zdaniem różnych autorów wyznacznikiem porodu przedwczesnego jest od 3 do 12 skurczów macicy na godzinę. Każda czynność skurczowa, której towarzyszy dojrzewanie szyjki macicy jest objawem zagrażającego porodu przedwczesnego.

Ocena szyjki macicy Długość Rozwarcie ujść Konsystencja Stosunek osi szyki macicy do osi pochwy Wysokość części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej

Ocena szyjki macicy – skala dojrzałości wg. Bishopa Punkty: 1 2 3 Rozwarcie [cm] 1-2 3-4 >4 Skrócenie [%] 0-30 40-50 60-70 80 Pozycja punktu przodującego (-3) (-2) (-1)–0 (+1)–(+2) Konsystencja twarda pośrednia miękka Stosunek osi szyjki do osi pochwy ku tyłowi w osi ku przodowi

ROZPOZNAIE obecność regularnej czynności skurczowej macicy powodującej skrócenie części pochwowej o co najmniej 80 % i jej rozwarcie na co najmniej 2 cm

ROZPOZNAIE- badania biochemiczne fibronektyna płodowa stężenie estriolu w ślinie ciężarnych stężenie relaksyny w surowicy krwi (s-relaksyna) stężenie hormonu uwalniającego kortykotropinę

Profilaktyka porodu przedwczesnego Ocena ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego Ocena stanu szyjki macicy Monitorowanie czynności skurczowej

Postępowanie w porodzie przedwczesnym zagrażającym Wyłączenie aktywności fizycznej Leczenie przyczynowe (np. zakażeń, niedokrwistości) jeśli znamy przyczynę Tokoliza farmakologiczna Stymulacja dojrzewania płuc płodu

? Czy przedłużenie ciąży nie niesie ze sobą ryzyka dla matki? Czy przedłużenie ciąży nie wpłynie niekorzystnie na stan płodu?

Cel postępowania leczniczego przed 34 tyg Cel postępowania leczniczego przed 34 tyg. ciąży – odroczenie chwili porodu Umożliwia to: Transport do ośrodka o wyższej referencyjnośći Kortykosterydy – zwiększenie dojrzałości płuc zmniejszając w około 50% przypadków częstość ZZO

Leki tokolityczne Blokery kanału wapniowego ß-mimetyki MgSO4 Inhibitory syntezy prostaglandyn Antagoniści oksytocyny Inne (progesteron, alkohol etylowy, antybiotyki, leki psychotropowe, leki spazmolityczne, donory NO)

Blokery kanału wapniowego Hamują napływ Ca++ do komórki Porównanie nifedypiny z zastosowaniem betamimetyków przyniosło podobne rezultaty. Dawkowanie nifedypiny : od 30 mg/dobę do 160 mg /dobę; 40 mg w 1-szej godzinie terapii - najwyższa dawka Mogą być kojarzone z -mimetykami (łagodzą niekorzystny wpływ -mimetyków na układ krążenia) Nifedypina (Cordafen) Werapamil (Isoptin)

Antagonista oksytocyny – Atosiban (Tractocile) Tokolityk przyszłości ? Właściwie brak działań nieporządanych i przeciwwskazań przy skuteczności podobnej do ß-mimetyków. Wysoka cena

ß- mimetyki Pobudzenie receptora ß - relaksacja macicy Aktywacja cyklazy adenylowej ATP cAMP   Ca++ ß1 -działanie na mięsień sercowy -pobudzenie lipolizy ß2 -relaksacja mięśnia macicy -poszerzenie łożyska naczyniowego -rozszerzenie oskrzeli -retencja wody w organizmie -glikogenoliza

ß- mimetyki Środki ostrożności Objawy uboczne obniżenie RR Stosowane od 18 – 20 Hbd Fenoterol, Salbutamol, Rytordyna, Terbutalina Przenikają przez łożysko (wpływ na płód) Środki ostrożności wnikliwy, ukierunkowany wywiad wykonanie EKG u matki kontrola podaży płynów kontrola glikemii kontrola stężenia elektrolitów w surowicy krwi Objawy uboczne obniżenie RR tachykardia zaburzenia rytmu serca zaburzenia żołądkowo-jelitowe drżenia mięśniowe hiperglikemia

ß- mimetyki Powikłania Przeciwwskazania Niewydolność krążenia z obrzękiem płuc Kardiomiopatia Przewlekła tachykardia Martwica mięśnia sercowego (adrenergiczne zapalenie mięśnia sercowego). Przeciwwskazania Choroby serca (przed podaniem ß-mimetyków EKG!) Tyreotoksykoza Cukrzyca (przeciwwskazanie względne)

MgSO4 Wypiera jony Ca z komórki, blokuje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe Dawkowanie- do 24 g/dobę Wg. najnowszych danych jego działanie jest poddawane w wątpliwość, natomiast udowodniono jego niekorzystny wpływ na płód. Objawy przedawkowania: osłabienie (zniesienie) odruchu kolanowego zaburzenia oddychania zaburzenia rytmu serca Przy przedawkowaniu- glukonian wapnia

Inhibitory syntezy prostaglandyn Hamują syntezę prostaglandyn przez wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego Nigdy nie stosowane jako leki I rzutu, wdrażane zazwyczaj gdy inne środki są przeciwwskazane lub nieskuteczne Indometacyna, naproksen, kwas acetylosalicylowy Stosowane w krótkich cyklach (do 72h), do 32 Hbd Przeciwwskazania: nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, krwawienia w ciąży, małowodzie, choroby wątroby

Inne tokolityki progesteron alkohol etylowy antybiotyki (?) leki psychotropowe leki spazmolityczne Donory tlenku azotu morfina

Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej Objawy Podejrzenie ZPP (grupa 0) ZPP (grupa 1) RPP (grupa 2) Wywiad Często pierwiastka, wywiad nieobciążony Często wieloródka, wywiad obciążony Niezależnie od wywiadu Skurcze macicy Brak / sporadyczne 3 – 6/godz co 10-20 min >6/godz Co 5-10 min Skrócenie szyjki macicy Skrócenie + / - 50% 80% Rozwarcie szyjki macicy ≤ 2 CM 2-3 CM > 3 CM

Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej Grupa 0 KTG Podstawowe badania dodatkowe Bez tokolityków Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli /min = 75 ml/godzinę czyli ok. 500 ml/6 godzin 1000 ml/12 godzin Po 12 godzinach - weryfikacja rozpoznania, dalsza kwalifikacja ewentualnie do Nifedypiny lub odstąpienie od leczenia

Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej Grupa 1 KTG Podstawowe badania dodatkowe Tokoliza - NIFEDYPINA 0 – 1/2 godz. - 1 godz. po 10 mg (30 mg) p.o., następnie co 6 godzin 20 mg p.o. (ok. 100 - 110 mg/dobę) Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli/min, około 12 godzin Weryfikacja rozpoznania po 24 godzinach, dalsza kwalifikacja. Rozważyć podanie kortykosteroidów (ß-metazon 2 x 12 mg i.m.)

Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej Grupa 2 KTG Podstawowe badania dodatkowe oraz jonogram z stężeniem magnezu Rozważyć przeciwwskazania do zastosowania ß-mimetyków Brak przeciwwskazań Przeciwwskazania Fenoterol + Isoptin – przez 6 godzin, maksymalnie 48 godzin. Kontrola RR, HR, EKG, jonpgram Kortykosteroidoterapia Po wyhamowaniu czynności skurczowej – Nifedypina 4x20mg MgSO4; początkowo w bolusie, potem we wlewie kroplowym – dawka dobowa do 20g, leczenie przez 1 dobę. W 2. Dobie PWE 2x500ml Pobrać krew na Mg++ Weryfikacja postępowania

Przeciwwskazania do tokolizy Obfite krwawienie Przedwczesne odklejenie łożyska Rzucawka Śmierć wewnątrzmaciczna płodu zapalenie błon płodowych Nietolerancja leków tokolitycznych Dojrzałość płodu Letalna wada płodu Ciężka postać wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Definicja: Zgładzanie i skracanie się szyjki macicy wraz z rozwieraniem się kanału szyjki bez wykładników przedwczesnej czynności skurczowej (niewydolność szyjki jako „zwieracza”) Częstość: 0,1 – 1,8 % Etiologia: Wrodzona Jatrogenna (uraz szyjki) Hormonalna i biochemiczna

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa W ciąży: Bezbólowe rozwieranie się szyjki macicy Rola ultrasonografii Wywiad Poza ciążą: Kwestionuje się rozpoznawanie n. c-s poza ciążą Kanał szyjki macicy drożny dla rozszerzadła Hegara nr 8

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Zachowawcze Operacyjne (w czasie ciąży, przed ciążą) Metody mechaniczne (krążki, pessaria, kapturki)

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Wskazania do założenia szwu okrężnego: Profilaktyczne Wywiad położniczy wskazujący na n. c-s Wyniki oceny klinicznej przed ciążą Swobodne przechodzenie przez kanał szyjki rozszerzadła Hegara nr8 Swobodne wyjmowanie cewnika Foley’a wypełnionego 2-3 ml wody Zniekształcenie w obrębie ujścia wewnętrznego stwierdzane w HSG Wewnątrzmaciczna ekspozycja da DES Kliniczne wykładniki jatrogennego urazu szyjki Terapeutyczne Przedwczesne dojrzewanie szyjki macicy przed 28 Hbd oraz ultrasonograficzne wykładniki wpuklania się błon płodowych do ujścia wewnętrznego szyjki macicy

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Warunki do założenia szwu okrężnego: Prawidłowy rozwój płodu Wykluczenie zagrażającego porodu przedwczesnego Prawidłowa biocenoza pochwy Dobry stan ogólny ciężarnej Skurcze macicy i infekcja w drogach rodnych są przeciwwskazaniem do założenia szwu okrężnego !!!

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Rodzaje szwów okrężnych: McDonalda Wurma i Hefnera Herveta Baumgartnera inne

Szew okrężny

Powikłania założenia szwu okrężnego PROM (1-9 %) Zakażenie wewnątrzowodniowe (1-8 %) Uraz szyjki w trakcie porodu (1-13 %) Dyslokacja szwu (3-13 %) Przetoki pęcherzowo-pochwowe, intensywne krwawienie (bardzo rzadko)

Pessaria szyjkowe

Czynniki wpływające na rozwój płuc płodu: PRZYSPIESZAJĄCE: przewlekłe nadciśnienie u matki choroba serca u matki zawały łożyska hipotrofia hemoglobinopatie OPÓŹNIAJĄCE: cukrzyca konflikt serologiczny płeć męska

Czynniki farmakologiczne wpływające na rozwój płuc płodu: PRZYSPIESZAJĄCE: glikokortykosteroidy hormony tarczycy estradiol intrferon gamma heroina, aminofilina OPÓŹNIAJĄCE: insulina testosteron barbiturany

Farmakologiczna stymulacja dojrzewania płuc płodu - glikokortykosteroidy Stymulacja w płucach zmian strukturalnych i biochemicznych Stymulacja fibroblastów  produkcja czynnika fibroblastyczno-pneumocytowego (FPF), który pobudza pneumocyty t. II do produkcji surfaktantu.

Glikokortykosteroidy- wskazania Zagrażający poród przedwczesna między 25. a 34. Hbd Zagrażający poród przedwczesny po 34. Hbd jeśli badania wskazują na niedojrzałość płuc płodu Uzasadnione poważne wskazania do ukończenia ciąży przed 35. Hbd Choroba hemolityczna płodu Ciąża wielopłodowa

Glikokortykosteroidy - przeciwskazania Zakażenie wewnątrzowodniowe Objawy zagrożenia płodu Ciężki krwotok matczyny Niewyrównane nadciśnienie tętnicze Grzybice uogólnione Wrzody żołądka Gruźlica Zespół Cushinga

Glikokortykosteroidy - zalecenia Glikozydy krótkodziałające Rekomendowane jest podawanie betametazonu w dawce po 12 mg w odstępie 12h Najkorzystniejsze efekty obserwuje się po upływie 24h, a przed upływem 7 dni.

Farmakologiczna stymulacja dojrzewania płuc płodu – hormony tarczycy Podanie ciężarnej TRH Podanie doowodniowe T3 i T4 Addytywny efekt działania hormonów tarczycy i glikokortykosteroidów Wskazania i przeciwwskazania – jak dla glikokortykosteroidów

Ukończenie porodu przedwczesnego Poród drogami natury czy cięcie cesarskie? Poród jak najbardziej atraumatyczny dla niedojrzałego płodu (leki spazmolityczne, zachowany pęcherz płodowy, szerokie nacięcie krocza)