Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Poród przedwczesny Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii

DEFINICJA – KOMISJA WHO Zakończenie ciąży w okresie od 22 do 37 tygodnia ciąży Częstość występowania 9-10% Rafał Rzepka

KONSEKWENCJE WCZEŚNIACTWA Główna przyczyna umieralności okołoporodowej płodów i noworodków RDS – respiratory distress syndrome IVH – intraventricular hemorrhage BPD – bronchopulmonary dysplasia PDA – patent ductus arteriosus NEC – necrotising enterocolitis ROP – retinopathy of prematurity Sepsis Mózgowe porażenie dziecięce Rafał Rzepka

DEFINICJA Poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka przed upływem 37 tygodnia ciąży licząc od pierwszego dnia miesiączki, a po ukończeniu 22 tygodni Poród przedwczesny to poród w wyniku którego rodzi się noworodek o masie między 500g a 2500g Poród przedwczesny to poród, w którym rodzi się noworodek niedojrzały do samodzielnego życia pozamacicznego, a czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałości jest indywidualnie zróżnicowany. Dojrzałość płodu a także rokowanie co do przeżycia wśród wcześniaków najlepiej koreluje z masą ciała noworodka i czasem trwania ciąży Marianowski 2000 Rafał Rzepka

POCZĄTEK PORODU PRZEDWCZESNEGO Idiopatyczny poród przedwczesny Przedwczesna czynność skurczowa macicy Przedwczesne pęknięcie błon płodowych Jatrogenny poród przedwczesny Choroby matki Rafał Rzepka

ETIOLOGIA PORODU PRZEDWCZESNEGO Etiologia porodu przedwczesnego jest nieznana Trwają badania nad ustaleniem mechanizmu inicjacji czynności skurczowej macicy oraz mechanizmu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych Rafał Rzepka

PRZYCZYNY PORODU PRZEDWCZESNEGO czynniki x,y,z zakażenie cytokiny metaloproteinazy PG przedwczesne skurcze macicy PROM przedwczesne ukończenie ciąży Rafał Rzepka

MARKERY W PRZEWIDYWANIU WYSTĄPIENIA PORODU PRZEDWCZESNEGO Biochemiczne Enzymatyczne Hormonalne Hematologiczne Mikrobiologiczne Immunologiczne Molekularne Wskaźniki biochemiczne: Relaksyna, alfa-fetoproteina, prolaktyna, IGF, IL-6, IL-8, prokalcytonia Wydają się mało efektywne w przewidywaniu porodu przedwczesnego FIBRONEKTYNA PŁODOWA Stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo – szyjkowej u ciężarnych bez objawów porodu przedwczesnego koreluje z wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym bezobjawowym okresie Marianowski i wsp. 1998 Rafał Rzepka

IDIOPATYCZNY PORÓD PRZEDWCZESNY Przedwczesna czynność skurczowa macicy Rafał Rzepka

CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO CZYNNIKI MATCZYNE Niski status socjoekonomiczny Wiek ciężarnej <18rż, >40rż Używki Choroby wikłające ciążę CZYNNIKI PŁODOWE IUGR Wady płodu Wielowodzie Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu CZYNNIKI MACICZNE Wady macicy Mięśniaki macicy Niewydolność szyjki macicy CZYNNIKI INFEKCYJNE Zakażenie wewnątrzmaciczne ZUM Stany zapalne macicy i pochwy BV, Neisseria gonnorhoae, chlamydia tracheomatis, Mycoplasma, Ureaplasma Rafał Rzepka

PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY ZALECENIA ACOG 2002 W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie testy tanie, szybkie, nieinwazyjne i wiarygodne   ACOG Issues Recommendations on Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. Am Fam Physicians 2002 Rafał Rzepka

PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY ZALECENIA ACOG 2002 cała populacja ciężarnych: ocena ryzyka porodu przedwczesnego w oparciu o wywiad położniczy ciężarne z dużym ryzykiem przedwczesnego ukończenia ciąży (wywiad): ultrasonograficzna ocena szyjki macicy i/lub ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy ciężarne z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie  odstąpienie od intensywnej tokolizy Rafał Rzepka

POSTACI KLINICZNE PORODU PRZEDWCZESNEGO PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY 4 – 7 skurczów na godzinę Stan szyjki poniżej 10pkt w skali Bishopa Rozwarcie szyjki poniżej 3cm Skrócenie szyjki poniżej 60% PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU 8 i więcej skurczów na godzinę Stan szyjki powyżej 10pkt w skali Bishopa Rozwarcie szyjki powyżej 3cm Skrócenie szyjki 80% Rafał Rzepka

PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - POSTĘPOWANIE Ocena parametrów życiowych: temp, HR, RR Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu – NST Badanie USG Wiek ciążowy, masa płodu, położenie płodu Lokalizacja i dojrzałość łożyska AFI – ilość płynu owodniowego Dobrostan płodu – profil biofizyczny ew. Doppler Badanie we wziernikach pH pochwy Charakter wydzieliny pochwowej Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy BADANIE WYDZIELINY NA OBECNOŚĆ FIBRONEKTYNY BADANIE USG SZYJKI MACICY Rafał Rzepka

BADANIE USG SZYJKI MACICY Rafał Rzepka

BADANIE USG SZYJKI MACICY T Rafał Rzepka

TUNELIZACJA SZYJKI MACICY ANG. FUNNELING A – odcinek objęty tunelizacją B – utrzymana, czynnościowa część szyjki C – szerokość tunelizacji=rozwarcie ujścia wewnętrznego A/(A+B) – procent tunelizacji Rafał Rzepka

ULTRASONOGRAFICZNA OCENA SZYJKI MACICY Kształt ujścia wewn. (T, V, Y, U) Długości kanału szyjki macicy i jego tunelizacja <30mm istotnie częściej dochodzi do porodu przedwczesnego 18-20mm optymalna pozytywna wartość predykcyjna mało skuteczne leczenie tokolityczne Wnikanie dolnego bieguna błon płodowych Rafał Rzepka

DYNAMICZNE TESTY OCENY ULTRASONOGRAFICZNEJ SZYJKI MACICY Ucisk w okolicy dna macicy w czasie badania ultrasonograficznego sondą TV Czułość 83% 15min kaszel Czułość 17% 15min pozycja pionowa Czułość 33% Guzman 1997 Rafał Rzepka

ZMIANY SZYJKI MACICY W CZASIE TESTU STRESOWEGO Ucisk w okolicy dna macicy Badanie spoczynkowe Rafał Rzepka

FIBRONEKTYNA PŁODOWA Fibronektyna płodowa: składnik macierzy pozakomórkowej połączenia matczyno-płodowego Czynniki inicjujące poród  przebudowa macierzy pozakomórkowej  zmiany w strukturze szyjki macicy  przerwanie połączenia kosmówki i doczesnej Obecna w wysokim stężeniu w płynie owodniowym Obecność fibronektyny płodowej w wydzielinie szyjkowej to efekt: uszkodzenia ciągłości błon płodowych: efekt miejscowej odpowiedzi immunologicznej (IL-6 i TNF-alfa) przerwanie ciągłości doczesnej i kosmówki Inglis SR i wsp. Am J Obstet Gynecol 1994 Jackson GM i wsp. J Soc Gynecol Invest 1996 Rafał Rzepka

PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - LECZENIE Hamowanie czynności skurczowej tokoliza Stymulacja dojrzewania płuc płodu glikokortykosterydy Profilaktyka infekcji Streptoccocus grupy B (GBS) E. colli Rafał Rzepka

ZASADY LECZENIA TOKOLITYCZNEGO Leczenie tokolityczne ma na celu przedłużenie trwania ciąży do czasu podania GS Czas trwania intensywnej tokolizy nie powinien przekroczyć 48 godzin Leczenie tokolityczne powinno być wdrożone tylko przed 34 tygodniem ciąży Rafał Rzepka

PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA TOKOLITYCZNEGO MATCZYNE Ciężkie nadciśnienie tętnicze Krwawienie z dróg rodnych Poważne choroby serca Inne przeciwwskazania ogólno lekarskie i położnicze Zła tolerancja leków tokolitycznych PŁODOWE Rozwarcie>4cm Zakażenie wewnątrzmaciczne Wiek ciążowy >37tygodni Objawy zagrożenia płodu IUGR Letalna wada płodu Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu Rafał Rzepka

LECZENIE TOKOLITYCZNE Najczęściej stosowane leki tokolityczne BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO NIFEDYPINA – WSPÓŁCZEŚNIE LEK Z WYBORU leki β – mimetyczne fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna – leki II rzutu NLPZ - inhibitory syntezy prostaglandyn Indometacyna – towarzyszące wielowodzie lub mięśniaki macicy MgSO4 – NIE UDOWODNIONO SKUTECZNOŚCI LEKU antagonista oksytocyny atosiban donor tlenku azotu Nitrogliceryna – skuteczność jak przy stosowaniu β-mimetyków Rafał Rzepka

STYMULACJA DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU Jednorazowa kuracja między 24 a 34 tygodniem ciąży Lek z wyboru – BETAMETAZON Dawkowanie 12mg iv. co 24 godziny – dwie dawki Rafał Rzepka

GLIKOKORTYKOSTERYDY Zmniejszają częstość i nasilenie RDS Zmniejszają częstość NEC Zmniejszają częstość IVH Zmniejszają częstość PDA Zmniejszają umieralność okołoporodową Rafał Rzepka

WSKAZANIA DO ANTYBIOTYKOTERAPII W ZAGRAŻAJĄCYM PORODZIE PRZEDWCZESNYM Profilaktyka infekcji GBS Leczenie rozpoznanej BV Leczenie potwierdzonej bakteriologicznie infekcji u matki ANTYBIOTYKI NIE WPŁYWAJĄ NA CZAS TRWANIA CIĄŻY Rafał Rzepka

PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU PORÓD DROGAMI NATURY Obecna samoistna czynność skurczowa Ciągłe monitorowanie KTG Znieczulenie zewnątrzoponowe CIĘCIE CESARSKIE Inne niż podłużne główkowe położenie płodu Nieudana próba porodu drogami natury NIE WYKONUJEMY CIĘCIA CESARSKIEGO PRZED 25HBD CIĘCIE CESARSKIE NIE ZMNIEJSZA IVH Rafał Rzepka

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH CZYNNIKI RYZYKA PROM Infekcja u matki Mechaniczne uszkodzenie błon płodowych Niewydolność cieśniowo – szyjkowa Wady macicy Wielowodzie Ciążą mnoga Wady płodu Matczyny czynnik genetyczny Niedobory żywieniowe Rafał Rzepka

ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE KRYTERIA KLINICZNE GIBBS’A Gorączka HR matki >100/min FHR>160/min Złowonna wydzielina z dróg rodnych Bolesność trzonu macicy WBC>15G/l KRYTERIA LABORATORYJNE CRP>10mg/ml WBC>15G/l Liczba leukocytów w płynie owodniowym>20mm3 Glukoza w płynie owodniowym<11mg% Bakterie w płynie owodniowym Histopatologiczne cechy zapalenia popłodu Rafał Rzepka

PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY - POSTĘPOWANIE POSTĘPOWANIE ZAHOWAWCZE DIAGNOSTYKA USG – ocena PWP, wieku ciążowego, położenia płodu Monitorowanie klinicznych objawów infekcji Temperatura, HR 4x/dobę Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy Badanie bakteriologiczne moczu Ocena labolatoryjnych wykładników infekcji WBC, CRP co 2 dni Ocena stanu płodu FHR, KTG, profil Meninga Rafał Rzepka

PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY – POSTĘPOWANIE LECZENIE Reżim łóżkowy Antybiotyki Ampicylina, cefalosporyny, klindamycyna, erytromycyna GS Tokoliza W czasie transportu Do momentu podania GS Rafał Rzepka

PROM – POSTĘPOWANIE 16-24 Hbd – postępowanie zależne od woli pacjentki Dopuszcza się indukcję poronienia zgodnie z ustawą o przerywaniu ciąży 24-34 Hbd – postępowanie zachowawcze >34Hbd – po 24 godzinach zakończenie ciąży – indukcja porodu Kliniczne lub laboratoryjne cechy infekcji – zakończenie ciąży niezależnie od czasu jej trwania Rafał Rzepka

NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO – SZYJKOWA DEFINICJA Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (NCS) jest to niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu Rafał Rzepka

NCS jest schorzeniem w którym płód „próbuje uciec ze środowiska macicy” Ręka płodu Rafał Rzepka

NCS PRZYCZYNY Urazy mechaniczne szyjki Czynniki wrodzone Niewydolność czynnościowa i ciąża wielopłodowa Rafał Rzepka

Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS MECHANICZNA NCS Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS Operacja kleszczowa Zabieg ręcznego wydobycia łożyska Poród dużego płodu Nagły poród samoistny Poród indukowany i stymulowany Sztuczne lub lecznicze poronienie Diagnostyczne wyłyżeczkowania macicy Rozległa elektrokonizacja Amputacja szyjki macicy Rafał Rzepka

WRODZONA NCS Bez uchwytnego urazu mechanicznego szyjki w wywiadzie Często w przebiegu pierwszej ciąży Może towarzyszyć wadom rozwojowym macicy, a szczególnie jej niedorozwojowi W latach siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się liczne doniesienia o częstym występowaniu różnorodnych wad macicy, w tym również NCS u kobiet, które w okresie życia płodowego narażone były na działanie dietylostilbestrolu. Próbą wyjaśnienia przyczyn NCS w tych przypadkach była hipoteza o zmianie propozycji elementów mięśniowych i łącznotkankowych w strukturze szyjki pod postacią wzrostu ilości włókien mięśniowych Rafał Rzepka

CZYNNOŚCIOWA NCS Niewydolność czynnościową można podejrzewać w przypadkach, w których nie stwierdza się ani przebytego urazu ani niewydolności wrodzonej W jej etiologii udział biorą czynniki biochemiczne i hormonalne Rafał Rzepka

CZYNNOŚCIOWA NCS Wzmożona przemiana kolagenu w szyjce powoduje obniżenie jej integralności. W osoczu krwi ciężarnych z NCS stężenie laktogenu łożyskowego, progesteronu i 17-beta estradiolu jest istotnie niższe Rechberger 1998 Rafał Rzepka

ROZPOZNANIE NCS Badanie palpacyjne Badanie USG Rafał Rzepka

BADANIE USG SZYJKI MACICY Rafał Rzepka

BADANIE USG SZYJKI MACICY T Rafał Rzepka

NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO-SZYJKOWA - LECZENIE Samoistne rozwieranie się szyjki macicy Bez czynności skurczowej Bez dolegliwości bólowych Bez krwawienia z dróg rodnych Rafał Rzepka

Wskazania do założenia szwu szyjkowego Profilaktyczne Elektywne Planowe Wskazania do założenia szwu szyjkowego Terapeutyczne Nagłe ang. emergency Pilne ang. urgent Rafał Rzepka

SKUTECZNOŚĆ PROFILAKTYCZNEGO SZWU SZYJKI MACICY 3 randomizowane badania kontrolowane Brak istotnych korzyści płynących z założenia profilaktycznego szwu szyjkowego Dor 1982 Layar 1984 Rush 1984 Rafał Rzepka

Dziękuję za uwagę Rafał Rzepka