Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy Dariusz Sowiński

Kwalifikacja cukrzycy przedciążowej (modyfikacja wg P. White) A- wystarczające leczenie dietą, czas trwania cukrzycy dowolny (oraz nietolerancja glukozy, rozpoznana insulinooporność) B- cukrzyca leczona insuliną, czas trwania choroby <10 lat, zachorowanie po 20 roku życia C- cukrzyca pomiędzy 10-20 roku życia, czas trwania 10-19 lata D- cukrzyca rozpoznana <10 rokiem życia, czas trwania >20 lat R- retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego F- nefropatia, białkomocz dobowy > 0,5 grama/dobę RF- klasa R+F H- choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia T- stan po transplantacji nerki 50 lat temu priscilla , klasa E – zwapnienia w miednicy, G- powikłania poprzednich ciąż

Powikłania ciąży Sibai BM Am J Obstet Gynecol 2000 Feb;182(2):364-9 KLASA % stanów przedrzucawkowych B 11 C 22 D 21 F 28 FR 36

WYNIKI PORODOWE Joslin Diabetes mellitus 13 -edition KLASA APGAR PORÓD W TYGODNIU WAGA %>4 kg B 8,7 37,6 3730 35 C 8,5 3620 30 D 37,4 3640 32 R 8,6 37 3520 29 F 2960 FR 7,8 34,8 2440 4 R,H istotne dla matki F. FR – istotne dla dziecka

Pederson’a złe prognozy w ciąży Kwasica ketonowa Odmiedniczkowe zapalenie nerek Stan przedrzucawkowy Zła współpraca, zaniedbanie edukacji Przedwczesność korelowała z nadciśnieniem tętniczym

Powikłania przewlekłe dotyczące oczu Cukrzyca może uszkadzać wiele struktur oka Retinopatia nieproliferacyjna przedproliferacyjna proliferacyjna Makulopatia cukrzycową Niedokrwienna Obrzękowa

Retinopatia Ciąża podwaja ryzyko progresji retinopatii, zwykle odwracalnie Phelps RL Arch.Ophthalmol 1986;104:1806-10, Sheth BP Curr Diab Repp 2;327-30 2002 Nieleczona retinopatia proliferacyjna może doprowadzić do utraty wzroku

Retinopatia Po 20 latach trwania cukrzycy większość pacjentów ma retinopatię cukrzycową Konieczność oceny dna oka przed ciążą Konieczna stabilizacja zmian (laseroterapia) przed planowaną ciążą oraz obserwacja stabilności zmian przez 6-12 miesięcy Joslin’s Diabetes Ocena dna oka co 3 miesiące/co miesiąc w przypadku obserwowanej wcześniej retinopatii. W przypadku ciąży pogorszenie wzroku nie może być wyjaśnione tylko przez nagłe obniżenie glikemii Diabetes Care. 1995;18:631–637

Diagnostyka Ocena dna oka Angiografia fluoresceinowa OCT-optyczna koherentna tomografia HRT-laserowa tomografia siatkówki

Powszechna terapia retinopatii 1.laseroterapia - ogniskowa-koagulacja mikrotętniaków i obszarów okolicznego obrzęku - typ „grid”- luźna laseroterapia z oszczędzeniem okolic plamki, - panfotokoagulacja- w retinopatii proliferacyjnej 2. iniekcje doszklistowe sterydów 3. Inhibitory VEGF podawane do ciała szklistego Ranibizumab- Lucentis Bevacizumab- Avastin 4. farmakoterapia chorób współistniejących - preferowane w terapia nadciśnienia tętniczego inhibitory ACE oraz inhibitory AT1 - fibraty w terapii zaburzeń lipidowych 5. zakaz palenia papierosów

Nefropatia cukrzycowa choroba nerek Dotyczy 30% pacjentów z cukrzycą Mikroalbuminuria – 30-299ug/mg kreatyniny Makroalbuminuria >300 μg albumin/mg kreatyniny, wydalanie białka > 0,5 grama/dobę, lub albumin > 300 mg dobę Obniżenie GRF 30% populacji chorych na cukrzyce , retinopatia, hipokomplementemia, brak RBC, mniej niż 5 lat niewydolność bez białkomoczu

Powikłania nefropatii W zespole nerczycowym pojawia tendencje do zwiększonej krzepliwości wymagające profilaktyki heparynami drobnocząsteczkowymi. Zwiększa się ryzyko bakteriurii oraz zakażeń dróg moczowych

Cukrzycowa choroba nerek terapia Intensywne leczenie cukrzycy Obniżenie RR poniżej 130/80 – preferowanie inhibitory ACE i blokery receptora AT1 Ograniczenie w diecie białka do 0,8 (0,6-1,0) grama/kg na dobę Leczenie zaburzeń lipidowych – statyny i fibraty

Implikacje nefropatii Pacjentki z mikroalbuminurią częściej rozwijają stan przedrzucawkowy Ekbom P,  Diabetes Care 2001; 24: 1739-1744. Kobiety z nefropatią mają zwiększone ryzyko nadciśnienia i obrzęków, stan przedrzucawkowy dotyczy 30% kobiet z białkomoczem C.S.Wilcox Handbook of Nephrology & Hypertension  Jeśli czynność nerek jest upośledzona przed ciążą istnieje zwiększone ryzyko progresji do dializoterapii podczas ciąży.  Biesenbach G,  Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 105-109   W takich przypadkach śmiertelność w ciągu następnych 16 lat wynosi 34% Rossing K  Kidney Int 2004; 66: 1596-1605   W przypadku kreatyniny >2 mg% donoszenie ciąży jest wątpliwe Kreatynina . 2 mg donoszenie ciąży trudne Staramy się unikać leków moczopędnych

Powikłania ze strony układu moczowego Bakteriomocz zapalenie dróg moczowych odmiedniczkowe zapalenie nerek martwica brodawek nerkowych atonia pęcherza z wodonerczem

Zakażenia dróg moczowych Badanie przesiewowe powinno odbywać się podczas pierwszej wizyty oraz w trakcie 16 tygodnia ciąży. Terapia 7-10 dni Nawrót zakażenia – dwa tygodnie antybiotykoterapii oraz dawki antybiotyku do rozwiązania

Neuropatia Uogólniona -przewlekła czuciowo-ruchowa -autonomiczna -ostra neuropatia czuciowa Ogniskowa Mononeuropatie n. czaszkowych Amiotrofia Radikulopatia piersiowo-brzuszna Neuropatie z ucisku Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizująca

Neuropatia autonomiczna-niektóre objawy Tachykardia spoczynkowa Gastropareza Hipotonia ortostatyczna Zaparcia i biegunki Zaburzenia opróżnienia pęcherza z zaleganiem moczu Nieświadomość hipoglikemii- brak objawów ostrzegawczych Leczenie – objawowe

Gastropareza Powoduje nudności i wymioty Może przypominać niepowściągliwe wymioty ciężarnych, jeśli nie jest rozpoznana przed ciążą Obecna przed ciążą zwykle nasila się w czasie ciąży Trudna do diagnostyki ( X-ray)

Makroangiopatia W dziesięcioletniej obserwacji 30-latków chorych na cukrzycę choroba niedokrwienna serca pojawiła się w 16% z równą częstotliwością u mężczyzn i kobiet. Pittsburg Epidemiology of Diabetes Comlications Study

Ryzyko choroby wieńcowej W cukrzycy typ 1 w ciąży ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych 7,7 razy przewyższa ryzyko kobiet bez cukrzycy Pełna diagnostyka choroby wieńcowej, rozważenie zwężenia t. szyjnych, t. kończyn dolnych winna być dokładnie rozważona na podstawie objawów przed ciążą. Znaczące zwężenie t. wieńcowych winno być leczone przed planowaną ciążą.

Makroangiopatia 1. Choroba wieńcowa -Dławica piersiowa (nieme niedokrwienia 10-20%) -Kardiomiopatia cukrzycowa z niewydolnością krążenia -Zawał serca -Zaburzenie rytmu serca 2. Udar mózgu, 3. Miażdżyca t. kończyn obwodowych 4. Miażdżyca innych tętnic

Wskazania do testu wysiłkowego Współistnienie dwóch niezależnych czynników ryzyka (hypercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, mikroalbuminuria, neuropatia autonomiczna, choroba wieńcowa występująca w rodzinie) Nieprawidłowy zapis EKG Typowe lub nietypowe objawy choroby niedokrwiennej serca. Zwężenie w tętnicach szyjnych lub obwodowych kończyn dolnych

Terapia choroby wieńcowej Prozdrowotny tryb życia Aspiryna 75-150 mg Terapia zaburzeń lipidowych Terapia nadciśnienia tętniczego Terapia przeciwdławicowa (ACE, Beta-blokery, azotany, antagoniści wapnia) Terapia zabiegowa

Hipoglikemia Głód parestezje tachykardia, drżenia mięśniowe zlewne poty

Hipoglikemia Objawy ze strony OUN Niezdolność do koncentracji Zmieszanie Zamazana mowa Nieracjonalne zachowanie Zaburzenia widzenia Senność zmęczenie Leczenie: 15­30 gramów węglowodanów  Sprawdzenie BG po 15 min. 

Ciężka hipoglikemia 41% z 264 kobiet miało ciężką hipoglikemię podczas pierwszego trymestru, a 17% miało ciężką hipoglikemię w trzecim trymestrze Średnia HbA1c była nieznacznie mniejsza ale znacząca u tych kobiet (6.4% (SD 0.8%)v 6.7% (0.7%); P = 0.03). Częstość makrosomii była znacząco mniejsza u kobiet z incydentami ciężkiej hipoglikemii (37.5% (n = 48)v 56.4% (92); RR 0.66, 0.51 to 0.85). Pozostałe wyniki ciąży były standardowe BMJ 2004;328:915

Ciężka hipoglikemia Objawy: - Dezorientacja - Utrata przytomności - Drgawki Leczenie : - Glukagon 1 mg jeśli pacjentka nie może połykać - Jeśli może – węglowodany szybkodziałające, następnie długodziałające - Konieczność pomiarów glikemii przez następnych klika godzin Glukagon może być nieskuteczny w hipoglikemii poalkoholowej

Kwasica ketonowa Ciążowa insulinooporność Zwiększona lipoliza i ketogeneza Zwiększona z tego powodu tendencja do kwasicy Może dotyczyć 1% ciężarnych z cukrzycą typ 1 Obst Gyn Clin North Am 2007; 34 533

Ketony Niezdolność do przekształcenia glukozy w energię Zużycie białek i tłuszczu do produkcji energii  Końcowe produkty ich metabolizmu to ketony Duża ilość ketonów powoduje kwasicę metaboliczną Wysokie glikemie powodują odwodnienie spowodowane wysoką diurezą osmotyczną Utrata masy ciała

Kwasica ketonowa w ciąży Objawy i symptomy odwodnienie ból brzucha  wymioty nudności poliuria  polidypsia  „owocowy” zapach z ust Diagnoza Poziomy glikemii> 300 mg/dl (u ciężarnych obserwowano w 10 % prawidłowe glikemie) Diabetologia pod red. D.Moczulski Poziom zasad< 15 mEq/L  pH < 7.3 Rzadka głównie dzięki samokontroli lepszym, insulinom, W przypadku terapii pompowej rozwija się szybki

Terapia Leczenie przyczynowe nawodnienie (do 6 litrów płynów w ciągu 24 godzin, od glikemii <250 mg% 5% glukoza z szybkością 100 ml/min – uwaga na hiponatremię) Insulinoterpia 0,1 ui/kg, następnie wlew 0,1ui /kg/h Glikemia powinna obniżać się około 90 mg% na godzinę Uzupełnianie potasu 5-20 mmol/h. W przypadku hipokalcemii <3,5mmol/h najpierw uzupełniamy niedobory K+, następnie podłączamy wlew insuliny Bikarbonat przy ph<7,0

Kiedy odradzamy ciążę Nadciśnienie tętnicze nie poddające się terapii Zaawansowana, nie leczona retinopatia proliferacyjna Niewydolność nerek- klirens kreatyniny poniżej 40 ml/min, kreatynina> 2 mg% Przebyty zawał, choroba niedokrwienna serca, Autonomiczna neuropatia (z zajęciem układu bodźcoprzewodzącego i/lub przewodu pokarmowego, ciężka gatsroenteropatia) Tylko częściowy związek

Ocena powikłań przed planowaną ciążą 1. Konsultacja okulistyczna 2. Stan wydolności nerek – mikroalbuminurię, klirens kreatyniny oraz dobowe wydalanie białka 3. Mocz badanie ogólne, posiew moczu 4. Ciśnienie tętnicze krwi 5. Ocena funkcji tarczycy (zalecane wartość <2,5 ng/ml) 6. EKG (z oceną QT) i ewentualne dalsze badania kardiologiczne 8. Ocena neurologiczna, ocena stóp, ocena tętna i szmerów naczyniowych 9. Ocena cholesterolu i trójglicerydów