Ocena ryzyka „sercowo-naczyniowego” u osób żyjących z HIV/AIDS. Magdalena Leszczyszyn-Pynka Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii PAM, Szczecin Vistula 2007

Choroby - naczyniowe Choroba niedokrwienna : zawał , niestabilna choroba wieńcowa, ostre „epizody” wieńcowe Udary mózgu, przemijające „epizody” niedokrwienne Choroby tętnic (miażdżyca, tętniaki) Nadciśnienie tętnicze Vistula 2007

Pojęcie ryzyka - styl życia - cechy fizjologiczne i biochemiczne Czynniki ryzyka to te cechy pacjenta, od których może zależeć wystąpienie ChN: - styl życia - cechy fizjologiczne i biochemiczne - cechy osobnicze Vistula 2007

Cechy pacjenta styl życia fizjologiczne i biochemiczne osobnicze dieta (podlegają modyfikacji) fizjologiczne i biochemiczne osobnicze (nie podlegają modyfikacji) dieta palenie tytoniu  spożycie alko- holu brak aktywności fizycznej  LDL-Ch  TG  HDL-Ch  RR  glikemia/DM otyłość gotowość prozakrzepowa wiek płeć rodzinne wystę- powanie ChN (♂ < 55 r.ż., ♀ < 65 r.ż.) ChN w wywiadzie

Teoria „zapalna” miażdżycy Sir William Osler, 1908 – rola zakażeń w chorobach ChN Osler, W. Diseases of the arteries, Modern medicine: its practice and theory, Philadelphia, 1908.

Lipoproteiny a zapalenie Chylomikrony, VLDL i ich remnanty LDL HDL Lipoprotein classes and inflammation All the major lipoprotein classes impact in some way on the inflammatory process that leads to development of atherosclerosis. The triglyceride-rich lipoproteins—chylomicrons, very low density lipoprotein (VLDL), and their catabolic remnants—and low-density lipoprotein (LDL) are potentially proinflammatory, whereas high-density lipoprotein (HDL) is potentially anti-inflammatory. References: Doi H, Kugiyama K, Oka H, Sugiyama S, Ogata N, Koide SI, Nakamura SI, Yasue H. Remnant lipoproteins induce proatherothrombogenic molecules in endothelial cells through a redox-sensitive mechanism. Circulation 2000;102:670-676. Colome C, Martinez‑Gonzalez J, Vidal F, de Castellarnau C, Badimon L. Small oxidative changes in atherogenic LDL concentrations irreversibly regulate adhesiveness of human endothelial cells: effect of the lazaroid U74500A. Atherosclerosis 2000;149:295-302. Cockerill GW, Rye K-A, Gamble JR, Vadas MA, Barter PJ. High-density lipoproteins inhibit cytokine-induced expression of endothelial cell adhesion molecules. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994. > 30 nm 20–22 nm 9–15 nm Potencjalnie przeciwzapalne Potencjalnie prozapalne Doi H i wsp., Circulation 2000,102,670; Colome C i wsp.,Atherosclerosis 2000,149,295; Cockerill GW i wsp.,Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995,15,1987.

Rola markerów zapalenia a rozwój chorób układu krążenia Model czynników ryzyka Klasyczne czynniki ryzyka MIAŻDŻYCA ChN Markery zapalenia Slide 11. Alternative models for role of inflammatory markers in CVD Inflammatory markers have been postulated to be either genuine risk factors, with effects that operate along the causal pathway for atherosclerosis, or risk markers that may result from the atherosclerotic process. To make the matter more complex, it is also possible that a marker can be along the causal pathway and a product of abnormalities caused by atherosclerosis. Reference: Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO III, Criqui M, Fadl YY, Fortmann SP, Hong Y, Myers GL, Rifai N, Smith SC Jr, Taubert K, Tracy RP, Vinicor F. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;107:499-511. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12551878 Keywords: inflammation, inflammatory markers, models, pathways, risk, risk markers, risk factors Slide type: figure Pearson TA i wsp., Circulation 2003,107,499.

Kategorie ryzyka wynikające z poziomu hs-CRP: R Y Z Y K O ChN 1 mg/L 3 mg/L 10 mg/L > 100 mg/L Slide 17. AHA/CDC Panel: recommendations for hs-CRP laboratory testing Following are recommendations issued by the workshop writing group jointly sponsored by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the American Heart Association (AHA): Measurements of hs-CRP should be performed twice (optimally 2 weeks apart), and the averaged values should be expressed as mg/L. Testing should be performed in a metabolically stable person without obvious inflammatory or infectious conditions. If a level of >10 mg/L is obtained, the patient should be examined for sources of infection or inflammation (such as bronchitis), which could obscure any prediction of coronary risk that might be attributed to the elevated level. The result of >10 mg/L should then be discarded and the hs-CRP level measured again in 2 weeks. hs-CRP level <1 mg/L indicates low cardiovascular risk; 1–3 mg/L, average risk; and >3 mg/L, high risk. These cutpoints correspond to approximate tertiles of hs-CRP in the adult population, based on distributions of hs-CRP samples from >15 populations including >40,000 people. The high-risk tertile has an approximately 2-fold increase in relative risk for CVD compared with the low-risk tertile. Reference: Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO III, Criqui M, Fadl YY, Fortmann SP, Hong Y, Myers GL, Rifai N, Smith SC Jr, Taubert K, Tracy RP, Vinicor F. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;107:499-511. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12551878 Keywords: AHA, CDC, CRP, guidelines, inflammatory markers, risk assessment Slide type: text WYSOKIE NISKIE ŚREDNIE NIE INTERPRETOWAĆ !!! Pearson TA i wsp., Circulation 2003,107,499.

Cechy pacjenta HIV(+) : styl życia (podlegają modyfikacji) fizjologiczne i biochemiczne osobnicze (nie podlegają modyfikacji) dieta palenie tytoniu  spożycie alko- holu brak aktywności fizycznej cART  LDL-Ch  TG  HDL-Ch  RR  glikemia/DM otyłość gotowość prozakrzepowa wiek płeć rodzinne wystę- powanie ChN (♂ < 55 r.ż., ♀ < 65 r.ż.) ChN w wywiadzie infekcja HIV

Patrzymy, ale nie zawsze widzimy….

SCORE – ocena ryzyka zgonu z powodu ChN w ciągu 10 lat Skala ryzyka Framingham – ocena wystąpienia ChN w ciągu 10 lat (USA, reszta świata) SCORE – ocena ryzyka zgonu z powodu ChN w ciągu 10 lat (European Society of Cardiology) Vistula 2007

Ocena ryzyka ChN Czynniki ryzyka jednostka 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Płeć M lub K M Wiek lata 46 Ch-T mg/dL 245 mg/dL 35 HDL mmHg 125 Skurczowe RR T lub N n Leczenie HA (tylko gdy S RR >120) T lub N y Pali ? 10 lat 10 Przedział czasu Twoje ryzyko 0,19 19% This example of using the Framingham Risk Assessment algorithm demonstrates how changing a single risk factor can reduce the overall 10-year risk of CHD in an individual. In this example, the overall risk is moderate-to-high with a 19% risk of CHD in the next 10 years. Contributory risk factors include the fact that the individual is male, has high TC >200 mg/dL, low HDL-C <40 mg/dL, and is a current smoker. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.aspy

Ocena ryzyka ChN w bad. D-A-D W D-A-D dopasowano do chorych HIV(+) określone czynniki ryzyka m.in. stosowanie PI Skala Framingham (FRS) przewidywala WIĘCEJ epizodów N ! Friss-Møller et al. Abstr. 808, CROI 07

How Good Is NCEP III At Predicting MI How Good Is NCEP III At Predicting MI? JACC 2003:41 1475-9 (Slide from J. Rumberger) …88% of these “young” patients who suffered a first Myocardial Infarction were in the Low to Intermediate “risk” category according to Framingham Risk Assessment and would have been missed as truly “High Risk” individuals who should have been treated “aggressively” …

Lipoatrofia – możliwy czynnik ryzyka ChN Framingham risk equation HIV+ Framingham Offspring control subjects P < 0.05 P < 0.05 10 P = 0.002 9 P < 0.05 8 7 P = 0.27 6 10-letnie ryzyko CN  (%) As outlined earlier lipodystrophy is a complex syndrome and the associated presence of metabolic complications may contribute to a potential long-term impact on patients’ health. The visible fat loss of lipoatrophy may be the patient’s immediate concern, but there may be other, less evident long-term risks. The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) study has linked an increased risk of cardiovascular disease to the duration of antiretroviral therapy for HIV infection [1]. This slide summarizes some key findings from a study investigating the association between coronary heart disease and lipodystrophy in 91 HIV-infected patients with lipodystrophy and 30 HIV-infected patients without clinical evidence of fat redistribution. Matched control subjects for both these patient sets were selected from the Framingham Offspring Study. Ten-year coronary heart disease risk estimates were calculated according to the Framingham risk equation. Compared with the Framingham control subjects, the coronary heart disease risk estimate was significantly elevated among HIV-infected patients with fat redistribution but not among those without fat redistribution. The statistical significance of this finding in HIV-1 infected patients with lipodystrophy was lost when they were matched with control subjects by waist-to-hip ratio. The risk estimate was greatest in HIV-infected patients who had primary lipoatrophy compared with those who had either lipohypertrophy or a mixture of the two. References Grinspoon S & Carr A. N Engl J Med 2005; 352:48–62. Hadigan C, et al. ClD 2003; 36:909–916. 5 4 3 2 1 LDS + LDS - LA + LH + Mieszana LDS Hadigan C, et al. CID. 2003;36:909–916.

Third Joint European Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003; 10(suppl1):S1-S78 www.escardio.org A partnership between the ESC, EAS, ESH, ESGP/FP, ISBM, EHN, EASD, IDF-Europe 4th Joint Task Force Jan 2006.

Systematic COronary Risk Evaluation Vistula 2007

Dla krajów wysokiego ryzyka ~ T Ch KOBIETY MĘŻCZYŹNI SKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE 10-letnie ryzyko zgonu z powodu CSN w krajach wysokiego ryzyka N

D:A:D: zawał  i ART RR 1 1.8 1.9 2.3 3.1 3.2 3.1 4.4 10 RR /rok cART Ogólnie 1.17 (1.11-1.24) M 1.14 (1.08-1.22) K 1.38 (1.07-1.76) 8 Zapadalność na zawal  /1000/pacjnet/rok 6 4 For more information please go to http://clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/Retroviruses%202005/Capsules/42.aspx 2 - < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6 cART (lata) RR 1 1.8 1.9 2.3 3.1 3.2 3.1 4.4 El-Sadr W, et al. CROI 2005. Abstract 745.

Jak to robią inni ? W.Brytania: Skrining w kierunku ChN: „wyjściowy” T Ch – 88% ale już HDL-Ch i LDL-Ch – 58% ocena ryzyka „wyjściowo” – 54% Tylko waga, obwód talii i ocena fenotypowa – 46-58% Stradling, Abstr. P93, 8th Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow 06

Ocena ryzyka ChN: Włochy „easy-to-use procedure” Framingham Risk Scores (FRS) i rozpoznanie z-łu metabolicznego: Średnie 10-letnie ryzyko ostrego epizodu wieńcowego – u chorych – 7,6 % 11,4 % - FRS > 10% i ZM (silna korelacja !) Wysokie ryzyko – 36% chorych (w tej grupie HIV-LDS zdecydowanie częstszy) Główny czynnik – PALENIE (61,4%) FRS De Socio et al. Abstr. P91, 8th Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow 06

Po co oceniać ryzyko ? ŻEBY ZAPOBIEGAĆ } POPYTAJ OCENA POSTAW DGN RYZYKA PORADŹ ZALECENIA POTOWARZYSZ KONTROLA POMÓŻ PRZEPROWADZIĆ ZMIANY TERAPIA Answer 1 DASH = dietary approach to stop hypertension Vistula 2007

??? 5-16% - „stop palenie” cukrzycy: 6% dostało Ll ! D:A:D Study – za słabe interwencje prewencyjne u osób po incydencie N : 5-16% - „stop palenie” cukrzycy: 6% dostało Ll ! 5% „stop palenie” 27% - stop PI Sabin et al., Abstr. 816, CROI 07

Wnioski Ryzyko ChN nie może wpływać na decyzję o rozpoczęciu cART. Ryzyko ChN może mieć wpływ na rodzaj cART, ale nigdy nie może pogarszać supresji HIV. Konieczna MODYFIKACJA ryzyka WCZEŚNIE - JEST TO TAK WAŻNE, JAK „przestrzeganie zaleceń ~ cART.

Wnioski cd Grupa chorych z ryzykiem CN  > 10% w ciągu 10 lat – BARDZO PRECYZYJNE MONITOROWANIE. Unikać: isulinooporności, dyslipidemii, lipodystrofii - JAK ? Przerwy w cART - potencjalne ryzyko.

Czynniki ryzyka a podatność Sir Winston Churchill, 91  Jim Fixx, 53  J Rumberger

I. Która z poniższych modyfikacji stylu życia ma największe znaczenie dla redukcji skurczowego RR ? redukcja masy ciała do wartości prawidłowej (BMI 18.5-24.9 kg/m2) stosowanie diety ukierunkowanej na redukcję ciśnienia tętniczego ograniczenie sodu w diecie aktywność fizyczna Zmiana ilości wypijanego alkoholu Answer 1 DASH = dietary approach to stop hypertension Vistula 2007

II. Które z poniższych leków zawdzięczamy GRZYBOM ? statyny penicyliny cefalosporyny aminoglikozydy wszystkie powyższe Answer 1 DASH = dietary approach to stop hypertension Vistula 2007

III. Najczęściej występującym czynnikiem ryzyka ChN wśród osób HIV+ wg badania D:A:D był: płeć męska palenie tytoniu hipercholesterolemia lipodystrofia stosowanie PI Answer 1 DASH = dietary approach to stop hypertension Vistula 2007

IVI. W którym badaniu wykazano wzrost częstości występowania ChN po przerwaniu cART ? ACTG 007 D:A:D SMART DANGER STOPART Answer 1 DASH = dietary approach to stop hypertension Vistula 2007

Czy możemy w Polsce zrobić badanie epidemiologiczne skalą SCORE – 2000 chorych HIV(+) i przedstawić wyniki w Madrycie na EACS ? Vistula 2007