Połączenie przetoka ustno-zatokowa

Anatomia zatoki szczękowej Jest to przestrzeń powietrzna w trzonie szczęki wchodząca w skład zatok przynosowych Kształtem przypomina trójścienną piramidę,której podstawę stanowi boczna ściana nosa a szczyt jest skierowany do wyrostka jarzmowego szczęki

Ograniczona ścianami: przednią-twarzową -dół nadkłowy Górną-oczodołową -biegnie tu nerw podoczodołowy Tylną-skrzydłowo-podniebienną -oddziela zatokę od dołu skrzydłowo-podniebiennego Przyśrodkową-nosową -znajduje się ujście zatoki (apertura sinus maxillaris)

dolną-zębodołową -ma liczne łęki kształtem odpowiadające zębodołom zębów trzonowych i przedtrzonowych

Zachyłki (recessus) -czołowy (r. frontalis) -podniebienny górny (r. palatinus superior ) -podniebienny dolny (r. palatinus inferior) -zębodołowy (r. alveolaris) -jarzmowy (r.zygomatici)

Zatoka unaczyniana przez tt. nosowe tylne (aa Zatoka unaczyniana przez tt.nosowe tylne (aa.nasales posteriores) łączące się z odgałęzieniami t.podoczodołowej (a.infraorbitalis) Krew żylna odpływa do żył nosa Chłonkę z zatok zbierają naczynia kończące się w węzłach chłonnych podżuchwowych i głębokich szyji

Unerwienie -odgałezienia n.podoczodołowego -gałezie zębodołowe górne -gałezie biegnące z zwoju skrzydłowo- podniebiennego -gałezie n.sitowego przedniego

Zatokę szczękową wyściela błona śluzowa pokryta nabłonkiem migawkowatym takim samym jak w części oddechowej nosa Rzęski nabłonka wykonują ruch do ujścia zatoki

Funkcje zatoki szczękowej Oczyszczanie Nawilżanie Ogrzewanie Rezonator głosu (brzmienie,barwa,siła) Zmniejszanie masy kości twarzowej części twarzy

Przyczyny otwarcia zatoki szczękowej Ekstrakcje zębów trzonowych rzadziej przedtrzonowych górnych,do czego predysponuje -nisko schodzący zachyłek zębodołowy zatoki -zęby z szeroko rozstawionymi korzeniami -zmiany chorobowe:zapalenie zatoki, zmiany okołowierzchołkowe,guz,torbiel

-wadliwa technika posługiwania się narzędziami -złamanie guza szczęki, szczęk -u osób z dużymi brakami, noszących protezy Usuwanie radix relicta Zabieg resekcji

Połaczenie ustno-zatokowe stanowi wrota zakażenia, na które błona śluzowa zatoki reaguje zazwyczaj odczynem zapalnym nieswoistym, a czasem swoistym.

Połączenie a przetoka ustno-zatokowa Połączenie ustno-zatokowe,które nie uległo samoistnemu zagojeniu w ciągu 14 dni nazywamy przetoką ustno-zatokową(fistula antrooralis) Brzegi otworu w jamie ustnej są bliznowate a w głąb zatoki prowadzi różnej długości kanał

Objawy Przy kontroli zębodołu po ekstrakcji łyżeczka zębodołowa lub zgłebnik kulkowy drąży w głąb Wyciek treści ropnej(ropne zapalenie zatoki,ropniak,torbiel w zatoce) Krwawienie z nosa Przechodzenie powietrza i płynów z jamy ustnej do nosa Zaburzenia mowy ,oddychania

Metody badania komunikacji -płukanie zatoki przez przetokę roztworem nadmanganianu potasu,płyn wypływajacy przez nos potwierdza rozpoznanie -wydmuchiwanie powietrza przy zatkanych otworach nosowych -zgłębnikowanie łyżeczką zębodołową lub zgłebnikiem kulkowym -rtg ( PA zatok, pantomograficzne )

Leczenie natychmiastowe - wskazania Przy dobrym stanie jamy ustnej i ogólnym Czas od ekstrakcji krótszy niż 12 h Zębodół długi i wąski Rtg nie wykazuje zmian w otwartej zatoce

Leczenie natychmiastowe Jest to metoda mało inwazyjna , która dąży do wytworzenia w zębodole skrzepu i utrzymania się w nim,bez koniecznosci dodatkowego wytwarzania płata z tkanek miękkich. Postępowanie polega na założeniu szwów(materacowe lub ósemkowe) zbliżających tkanki miękkie i opatrunku z gazy na 1-2 h

Leczenie natychmiastowe Pacjentowi poleca się zachowanie środków ostrożności przez 10-14 dni:otwieranie ust przy kichaniu,wyeliminowanie picia przez słomkę,niepalenie papierosów,unikanie dmuchania przez nos etc.

Leczenie natychmiastowe Pacjentowi przepisuje się antybiotyki(z grupy penicylin) Obkurczające krople do nosa Leki przeciwhistaminowe leki przeciwobrzękowe Środki przeciwbólowe Kontrola co 2-3 dni

Leczenie operacyjne W przypadku,gdy od powstania połączenia ustno-zatokowego upłynęło ponad 12 godzin,otwór łączący jamę ustną z zatoką szczękową jest duży lub gdy występuje płytki i szeroki zębodół tym trudniej zachodzi proces gojenia z powodu niekorzystnych warunków dla utrzymania się skrzepu W tych sytuacjach zalecana jest leczenie operacyjne

Metody leczenia operacyjnego Zangego Wassmunda-Borusiewicza Płat przesunięty z policzka Płat podniebienny Płat mostkowy Płat językowy Ciało tłuszczowe Bichata Dwuwarstwowe zamknięcie Caldwella-Luca Denkera

Metoda Zangego Polega na pokryciu zatoki dwoma odwróconymi płatami śluzówkowo-okostnowymi utworzonymi od strony policzkowej i podniebiennej. Wadą tej metody jest to ,że miejsce wszycia płatów znajduje się nad przetoką.

Utworzone płaty śluzówkowo-okostnowe

Zszycie płatów.

Metoda Wassmunda-Borusiewicza Jest najczęściej stosowaną metodą operacyjną. Na wyrostku zębodołowym od strony policzka na poziomie przetoki wytwarza się trapezowaty płat śluzówkowo-okostnowy. Po odwarstwieniu płata przecina się okostną na całej jego długości przez co uzyskuje się jego wydłużenie.

Metoda Wassmunda-Borusiewicza Po wyłyżeczkowaniu ścian przetoki i wyrównaniu brzegów kostnych okrwiawia się brzeg dziąsła od strony podniebiennej, skośnie ścinając nabłonek (poprawka Borusiewicza). Wyrównuje się brzeg płata policzkowego i pokrywa się nim zębodół oraz przetokę zsuwając go w dół. Zszywa się go szwami węzełkowymi lub materacowymi z błoną.

Wypreparowany trapezowaty płat śluzówkowo-okostnowy.

Przecięcie okostnej.

Zszycie płata.

Metoda płata przesuniętego z policzka Przy wysoko umiejscowionej przetoce formuje się płat śluzówkowy w sklepieniu przedsionka i na przednio-bocznej ścianie zatoki. Jego wadą jest spłycenie przedsionka.

Połączenie ustno-zatokowe.

Wytworzony płat policzkowy.

Po przecięciu okostnej płat przesunięto w kierunku wyrostka zębodołowego i przyszyto do błony śluzowej podniebienia.

Płat podniebienny Metoda ta polega na wycięciu tkanek miękkich otaczających przetokę uwidaczniając kość zębodołu. Wytwarza się płat śluzówkowo-okostnowy na podniebieniu o szerokiej podstawie zawierający tętnicę podniebienną przednią. Szerokość powinna być wystarczająca do pokrycia całego ubytku, a długość umożliwiająca jego obrócenie i umieszczenie nad ubytkiem bez nadmiernego napięcia tkanek.

Rozległe połączenie ustno-zatokowe.

Wycięcie tkanek miękkich wokół przetoki Wycięcie tkanek miękkich wokół przetoki. Zaznaczenie płata podniebiennego.

Wypreparowanie płata podniebiennego i przemieszczenie go nad ubytek kostny i przyszycie.

Prawidłowe zamknięcie połączenia ustno-zatokowego 4 tygodnie po zabiegu.

Płat językowy Płat mostkowy Polega na utworzeniu płata w poprzek lub wzdłuż wyrostka zębodołowego. Płat językowy Płat ten pobiera się z brzegu języka. Po okresie trzech tygodni i wgojeniu płata odcina się jego szypułę.

Ciało tłuszczowe Bichata Metoda ta polega na wprowadzeniu poduszeczki tłuszczowej z policzka z zachowaniem szypuły naczyniowej do ubytku i pokrycie jej przeszczepem śluzówki lub skóry.

Dwuwarstwowe zamknięcie W metodzie tej wytwarza się z tkanek miękkich z sąsiedztwa przetoki lub też wprowadza się chrząstkę homogenną,heterogenną czy liofilizowaną,płytkę metalową lub siatkę teritalową co stnowi pierwszą warstwę głęboką. Warstwę powierzchowną tworzy płat przedsionkowy, policzkowy lub podniebienny.

Utworzenie płatów śluzówkowo-okostnowych od strony przedsionka i podniebienia.

Dopasowanie do ubytku foli tytanowej,którą wprowadzono pod płaty,które następnie zszyto.

Obturator Zalecany jest u osób w podeszłym wieku, w ciężkim stanie ogólnym,gdy niemożliwe jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego

Metoda Calwella-Luca Wykonywana przy konieczności usunięcia chorobowo zmienionych tkanek. W znieczuleniu miejscowym lub ogólnym nacina się błonę śluzową w przedsionku jamy ustnej. Po odsłonięciu przedniej ściany zatoki wycina się na wysokości dołu nadkłowego otwór umożliwiający swobodny dostęp do zatoki.

Metoda Calwella-Luca Kleszczykami i łyżeczką usuwa się zmienioną patologicznie błonę śluzową. Następnie wykonuje się pod małżowiną dolna połączenie między zatoką i przewodem nosowym dolnym. Wykonuje się tamponadę zatoki i przednią tamponadę nosa, które usuwa się po 2-3 dniach.

Metoda Rougle’a-Denkera W przypadkach wymagających szerokiego wglądu do zatoki, a także do jamy nosa(zmiany nowotworowe w zatoce szczękowej-zabieg odbarczający przed radioterapia nowotworów nie nadających się do leczenia chirurgicznego) stosuje się dostęp przez ścianę przednią i przyśrodkową zatoki. Etapy zabiegu są podobne jak przy operacji Calwella-Lucka,przy czym usuwa się prawie całą ścianę przednią i przyśrodkową wraz z obrzeżem kostnym otworu gruszkowatego.

Postępowanie pozabiegowe Leki przeciwobrzękowe w celu poprawienia upowietrznienia i odpływu wydzieliny Fenoksazolina(3 razy dziennie przez 3-5 dni,2-3 krople do każdego otworu nosa) Snup w aerozolu 10mg/10ml,krople 0.1-0.5%

Nafazolina(dawkowanie j.w.) Rhinasin w kroplach 0.1 % ,Privin roztwór 1mg/ml,spray 0.5mg/ml Tetryzolina :(dawkowanie j.w.) Tyzine krople 1mg/ml Ksylometazolina(dawkowanie j.w.) Xylogen,żel 0.1%,Otriven r-r 0.1%

Antybiotykoterapia Amoksycylina+kw.klawunalowy( Augmentin tabletki 125,500mg 3 razy dziennie) Klindamycyna(Sobelin in caps.75mg,150 mg , 3 razy 300mg dziennie) Tetracykina(Doxycyclin in caps. 100mg,200mg , 2 razy 100mg dziennie)

Solcoseryl miejscowo na ranę (przyspiesza gojenie) Dieta pólpłynna przez 14 dni

Dolegliwości , które zgłaszają chorzy w okresie odległym od leczenia operacyjnego to okresowy jednostronny wyciek z nosa,katary,bóle głowy,parestezje w przebiegu nerwu podoczodołowego,bóle miejscowe przy zmianie pogody.

Ważnym problemem w rehabilitacji pooperacyjnej po plastyce połączenia zatokowego są uzupełnienia protetyczne braków zębowych. Fakt, że po każdym zabiegu operacyjnym w mniejszym lub większym stopniu następuje obniżenie i ubytek wyrostka zębodołowego oraz spłycenie przedsionka jamy ustnej w miejscu otworu ustno-zatokowego ma niekorzystny wpływ na umocowanie ruchomego uzupełnienia protetycznego.