Normotermia okołooperacyjna wytyczne i rekomendacje Matjaz Preseren Scientific Affairs & Education Manager IPD, CEE Region Lodz, May 19, 2015 © 3M 2015 All Rights Reserved.

Niezamierzona Hipotermia: częstość występowania 16.4.2017 Niezamierzona Hipotermia: częstość występowania <36°C (1-3) Jednakże niezamierzona hipotermia może dotyczyć od 50% do 90% pacjentów Niezamierzona hipotermia śródoperacyjna została określona najczęstszą komplikacją operacyjną której można zapobiec In spite of overwhelming evidence demonstrating the reduced complications and costs associated with maintaining normothermia, it’s been estimated that only 30 to 40 percent of surgical patients now receive some type of active perioperative warming. This is alarming in light of the frequency of inadvertent hypothermia. A recent study showed that, without effective warming, as many as 90 percent of surgical patients will become hypothermic. In Europe, the United States and around the world, millions of patients continue to receive inadequate warming therapy – or no warming at all – even though hypothermia has been called the most frequent, preventable complication of surgery.   One U.S. physician has described maintaining normothermia this way: “There are few, if any, anesthetic interventions that have been proven to so markedly improve the outcome of surgery with so little effort, risk, and cost, making this a nearly ideal area for performance measurement and improvement.” 1. Young V, Watson M. Prevention of Perioperative Hypothermia in Plastic Surgery. Aesthetic Surgery Journal. 2006;551-571. 2. Sessler, DI. Perioperative Heat Balance. Anesth. 2000;92:578-596. 3. Sessler DI. Current concepts: Mild Perioperative Hypothermia. New Engl J Med. 1997; 336(24):1730-1737.

Światowe praktyki Wytyczne i dobre praktyki 16.4.2017 Światowe praktyki Wytyczne i dobre praktyki Canada - Safer Healthcare Now! Brazil - http://www.iqg.com.br/ Denmark - Operation Life England - Patient Safety First Campaign Germany – DGAI; Robert Koch Institute Japan - http://kyodokodo.jp/index.html Scotland - Patient Safety Alliance Sweden - National Initiative for Improved Patient Safety Turkey – TARD guidelines for the prevention of IPH UK - NICE guidelines US - Surgical Care Improvement Project (SCIP); IHI Wales - 1,000 Lives Campaign Active patient warming has been recommended as an infection-prevention step by healthcare authorities around the world. In fact, forced-air warming has been specifically recommended as a warming modality in SSI-reduction guidelines issued by the U.S. Institute for Healthcare Improvement, the UK National Institute for Health and Clinical Excellence, the Scottish Patient Safety Alliance, the Canadian Patient Safety Institute, and the Australian Commission for Safety and Quality in Health Care. In 2009, forced-air warming was included as an active warming modality in the U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services SCIP Infection 10 quality measure.

Europejska ankieta Monitorowanie temperatury Aktywne ogrzewanie 25% podczas znieczulenia ogólnego, 6% podczas znieczulenia miejscowego Aktywne ogrzewanie 43% OZ(ogólne), 28% MZ(miejscowe) Torossian et al, EJA 2007

Metody pomiaru temperatury Zero Heat Flux(Kanały izotermiczne) Termometry ciekłokrystaliczne -chemiczne Tętnicy skroniowej Błona bębenkowa Nosogardzielowe J.ustna (Podjęzykowo) Przełykowe Cewnik tętnicy płucnej(złoty standart) Pachwinowe Pęcherz moczowy Odbytnicze

Pomiar temperatury głębokiej nie jest taki prosty Duże zmiany temperatury mogą występować w zależności od metody i techniki pomiaru Wiele czynników może zaburzyć dokładność pomiaru temperatury: Miejsca pomiaru Zawodność urządzenia Technika pomiaru Przykład– IR (term. podczerwony douszny) – Pozycja pacjenta, anatomia przewodu słuchowego, obecność woskowiny... moze fałszować pomiar nursingtimes.net/monitoring-temperature

Zniecz.miejscowe & Sedacja Potrzeby kliniczne Znieczulenie ogólne Zniecz.miejscowe & Sedacja Najbardziej dokładne Cewnik tętnicy płucnej Zero-heat-flux Sonda przełykowa J.Ustna Dokładność Pęcherz moczowy Tętnica skroniowa Nosogardziel IR błona bębenkowa Odbytnicze Skóra Mocno inwazyjne Inwazyjność Mało inwazyjne Blok operacyjny Pre-op / Pooperacyjne

Temperatura pacjenta powinna być mierzona i dokumentowana Przed operacją Na godzinę przed wyjazdem pacjenta z oddziału lub izby/SOR-u Przed podaniem znieczulenia W trakcie trwania zabiegu Co 30 minut do zakończenia operacji. Pooperacyjnie Po przyjeździe pacjenta na salę wybudzeniową i dalej co 15 minut. Transfer na oddziały nie powinien być dokonywany jeśli temperatura pacjenta nie wynosi 36,0°C lub więcej.

Maintain normothermia Organization Pre- warm Intra-op warm Post-op warm Maintain normothermia USA Surgical Care Improvement Project (SCIP-10)1 x   Institute for Healthcare Improvement (IHI) American Society of Peri-Anesthesia Nurses (ASPAN) Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) American Society of Anesthesiologists (ASA) Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) American College of Surgeons WESTERN EUROPE National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - U.K. Robert Koch Institute - Germany DGAI (German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine) Working Group on Infection Prevention (WIP) - Netherlands CENTRAL AND EASTERN EUROPE The Turkish Anaesthesiology and Reanimation Society Guidelines for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia (TARD)  x APAC The Australian Commission for Safety and Quality in Health Care CANADA Canadian Patient Safety Institute (Safer Healthcare Now!)

Doświadczenie i sytuacja w USA Dwa główne ruchy w służbie zdrowia koncentruje się na poprawie bezpieczeństwa pacjentów i zmniejszenie powikłań chirurgicznych Jednym z głównych zaleceń jest zmniejszenie zakażeniom miejsca operowanego (ZMO) Utrzymanie normotermii dla pacjentów chirurgii jelita grubego zostało zidentyfikowane jako kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ZMO przez Instytut Zdrowia (IHI) i Organizacje poprawy opieki chirurgicznej (SCIP)

Dobra praktyka dla zmniejszenia ZMO 16.4.2017 Dobra praktyka dla zmniejszenia ZMO CATS Strzyżenie Właściwa technika usuwania owłosienia Antybiotyki Właściwe prowadzenie profilaktyki antybiotykowej Temperatura pacjenta Utrzymania normotermii Cukier Utrzymywanie właściwego poziomu glukozy As part of the initiative to reduce surgical complications, these four key interventions were identified. The acronym CATS helps clinicians remember the interventions easily. Clipping - Remove hair appropriately Antibiotics - Use prophylactic antibiotics appropriately Temperature - Maintain normothermia Sugar - Maintain glucose control

National Quality Forum endorsement

Wytyczne i rekomendacje Organizacja poprawy opieki chirurgicznej(SCIP-10) U wszystkich pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu lub miejscowemu przez co najmniej jedną godzinę Dokumentacja temperatury ciała >36˚ w ciągu 30 minut przed końcem operacji lub 15 minut. po znieczuleniu. lub Aktywne ogrzewanie wymuszonym obiegiem powietrza lub wodne „ubrania” grzewcze , w trakcie zabiegu operacyjnego. Kara za nieprzestrzeganie The Surgical Care Improvement Project, or SCIP, a CMS initiative, targets the reduction in complications through evidence-based care. SCIP sets specific guidelines to help hospitals reduce the incidence of postoperative SSIs, perioperative cardiac events, deep vein thrombosis, and postoperative ventilator-associated pneumonia, all of which have been identified as major contributors to surgical complications. In an effort to reduce the frequency of this often-overlooked complication, a patient normothermia quality measure was drafted by the American Society of Anesthesiologists. The measure received National Quality Forum endorsement and has been adopted as part of the CMS inpatient quality measures. A prior measure, SCIP-Infection-7, recommended patient warming for colorectal surgery patients. SCIP-Infection-10 supplants SCIP-Infection 7, and applies to a much broader patient population. SCIP-Infection-10 specifies that active warming should be used intraoperatively – OR – the patient should have at least one temperature of ≥36.0°C within 30 minutes immediately before or 15 minutes immediately after anesthesia end time. The measure applies to all patients undergoing surgical procedures under general or neuraxial anesthesia of 60 minutes or longer. 53. Specifications Manual for National Hospital Inpatient Quality Measures Discharges 10-01-2009 (4Q09) through 03-31-2010 (1Q10)

Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna 16.4.2017 Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna Wprowadzanie wytycznych NICE ABOUT THIS PRESENTATION: This presentation has been written to help you raise awareness of the NICE clinical guideline on inadvertent perioperative hypothermia. This guideline has been written for healthcare practitioners who care for adults undergoing elective and emergency surgery (including surgery for trauma), under general and/or regional anaesthesia in secondary and tertiary care settings. The guideline is available in a number of formats. You can download these from the NICE website or order printed copies of the quick reference guide by calling NICE publications on 0845 003 7783 or sending an email to publications@nice.org.uk. Quote reference number N1557. You should hand out copies of the quick reference guide at your presentation so that your audience can refer to it during the presentation. You can add your own organisation’s logo alongside the NICE logo. We have included notes for presenters to help highlight key points to raise in your presentation and to provide supplementary information to the slides. Where necessary, the recommendation will be given in full. DISCLAIMER This slide set is an implementation tool and should be used alongside the published guidance. This information does not supersede or replace the guidance itself. 2008 NICE clinical guideline 65

NICE wytyczne kliniczne 65 NICE kliniczne wytyczne 65 (kwiecień 2008) wzywały w szczególności do ogrzewania każdego pacjenta wymuszony obiegiem ciepłego powietrza: Dla procedur trwających 30 minut lub dłużej Temperatura (36°C) przed lub po zabiegu Zabiegi trwające mniej niż 30 minut narażały pacjentów na ryzyko wystąpienia hipotermii Ponad 100 badań ocenianych przez NICE dotyczyło bezpieczeństwa i skuteczności metod ogrzewania Ogrzewanie kondukcyjne ( materace elektryczne i wodne) nie zostały zalecone z powodu braku dowodów skuteczności So what does SCIP-Infection-10 mean for facilities? More patients will be warmed regardless of age More procedures will be warmed* – regardless of complexity It is important to ensure normothermia Normothermia is the goal 53. Specifications Manual for National Hospital Inpatient Quality Measures Discharges 10-01-2009 (4Q09) through 03-31-2010 (1Q10)

Efektywność Efektywność metod a wpływ na temperaturę pacjenta 4 2 16.4.2017 Efektywność Efektywność metod a wpływ na temperaturę pacjenta Wymuszony obie powietrza 3 Koce bawełniane Materac wodny 4 2 Zmiana temperatury ciała (°C) 1 Koc bawełniany Ogrzewanie i nawilżanie dróg oddechowych Dr. Sessler evaluated several warming modalities to determine their relative effectiveness. Let’s look at what the research has shown us. [Click mouse] Airway heating and humidification were least effective. Only 10% of heat loss occurs through the respiratory tract and, consequently, very little heat can be transferred back to the patient through this method. [Click mouse] One warmed cotton blanket was only slightly more effective than airway heating and humidification. Cotton blankets, as well as thermal drapes, work only as passive insulators and do not provide active warming. [Click mouse] Circulating water mattresses were found to have limited effectiveness because only a small percent of the body’s surface area is in contact with the mattress for heat transfer. [Click mouse] Dr. Sessler found that next in effectiveness were three cotton blankets, which provide more passive insulation than one. [Click mouse] Again, as can be seen on this chart, the most effective method for maintaining normothermia is forced-air warming. 21. Sessler DI. Consequences and treatment of perioperative hypothermia. Anesth Clin N Am. 1994;12(3):425-426. 0 2 4 6 8 10 Czas Sessler, 1994 Anesth Clin North Am

Warunki ogrzewania: Kluczem do skutecznego ogrzewania powierzchni skóry jest aktywne rozgrzanie tak wiele powierzchni skóry, jak to możliwe w bezpiecznej temperaturze

Kondukcja : bezpośredni kontakt Konwekcyjne :ciepłym powietrzem Warunki ogrzewania: Kondukcja : bezpośredni kontakt Konwekcyjne :ciepłym powietrzem Koce i materace elektryczne Materace wodne Zapewnia ogrzewanie do 64% powierzchni ciała Zapewnia ok. 20% powierzchni ciała Zapewnia ok. 20% powierzchni ciała

Dostęp i pozycjonowanie ciała 16.4.2017 Dostęp i pozycjonowanie ciała Pediatryczne Dla dorosłych Neonatologiczne Ginekologiczne Do kręgosłupa Pełen dostęp Sterylne pełnodostępowe Because the patient lays directly on the surface of these blankets, the Underbody Series blankets can be preset on the OR table allowing the clinician to focus on the patient rather than having to remember to place a Bair Hugger blanket prior to draping. Moreover, because the blanket is already in place, the patient can be kept warm and comfortable. 19

Częstotliwość występowania hipotermii u pacjentów operowanych(N=52 000)

Maintain normothermia 16.4.2017 Organization Pre- warm Intra-op warm Post-op warm Maintain normothermia USA Surgical Care Improvement Project (SCIP-10)1 x   Institute for Healthcare Improvement (IHI) American Society of Peri-Anesthesia Nurses (ASPAN) Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) American Society of Anesthesiologists (ASA) Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) American College of Surgeons WESTERN EUROPE National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - U.K. Robert Koch Institute - Germany DGAI (German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine) Working Group on Infection Prevention (WIP) - Netherlands CENTRAL AND EASTERN EUROPE The Turkish Anaesthesiology and Reanimation Society Guidelines for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia (TARD)  x APAC The Australian Commission for Safety and Quality in Health Care CANADA Canadian Patient Safety Institute (Safer Healthcare Now!)

Redystrybucja temperatury-spadek temperatury ogrzewanie wstępne Zimne otoczenie ↓36oC peryferyjnie 2-4oC zimniej 37oC

Okołooperacyjne wytyczne Niemcy/Austria Pacjenci powinni być aktywnie ogrzewani aby zapobiec hipotermii okołooperacyjnej przed indukcją znieczulenia ogólnego LoE Ia, Level A Ogrzewanie FAW obiegiem powietrza stosuje się przez około 20 min( w ostateczności 10 min). LoE Ib, Level A Ogrzewanie przy użyciu metody wymuszonego obiegu powietrza jest efektywne do zapobiegania hipotermii okołooperacyjnej i dreszczy pooperacyjnych. Około 70% pacjentów, którzy otrzymali bierną izolację (bez wstępnego podgrzewania) doświadczyli hipotermii Krótki czas podgrzewania około 10 lub 20 minut przed podaniem znieczulenia zwykle zapobiega hipotermii. Torossian, Bein, Bräuer et al. (2014) http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-18l_S3_Vermeidung_perioperativer_Hypothermie_2014-05.pdf Torossian et al. (2015) Dtsch Arztebl Int; 112: 166–72.

Ogrzewanie wstępne – gdzie i kiedy jest możliwe ? 16.4.2017 Ogrzewanie wstępne – gdzie i kiedy jest możliwe ? Na oddziale szpitalnym Obszarze oczekiwania W pokoju przygotowawczym Courtesy of prof.dr. Bräuer

Ogrzewanie płynów infuzyjnych 16.4.2017 Ogrzewanie płynów infuzyjnych Płyny infuzyjne (500 ml lub więcej) i produkty krwi powinny być ogrzane do 37°C przy użyciu urządzenia grzewczego NOTES FOR PRESENTERS: Key point to raise: Related recommendation: All irrigation fluids used intraoperatively should be warmed in a thermostatically controlled cabinet to a temperature of 38–40°C [1.3.10, NICE guideline] Key recommendation in full: As shown on slide [1.3.6, NICE guideline]

Podgrzewanie krwi i płynów Infuzja 1L płynu w temp. 21°C może obniżyć temp. pacjenta o 0.25°C. Infuzja rozmrożonych produktów krwi o temp. 4°C ma jeszcze większy wpływ na obniżenie temp.. Efekty sumują się Zmiana średniej temperatury ciała (MBT) jak wynik objętości podawanych płynów Fluid at 38°C Fluid at 4°C Fluid at 21°C Fluid at 31°C MBT (°C) - 2 - 4 2 4 6 8 Podane płyny (L) Sessler DI. Consequences and Treatment of Perioperative Hypothermia. Anesthesiology Clinics of North America, Vol 12, September 1994.

Ogrzewanie płynów i krwi Ciepłe płyny Ciepłe płyny/Ogrzewany pacjent “Nie jest możliwe przeniesienie ciepła do pacjentów podając ciepłe płyny (choć na pewno jest możliwe, aby ich schłodzić zimnymi płynami).” 21

Konsekwencje i koszty hipotermii śródoperacyjnej Zwiększa ryzyko dla pacjentów Zwiększa wydatki na służbę zdrowia

UK Wytyczne praktyki klinicznej 16.4.2017 UK Clinical Practice Guideline Consequences20 Unit cost (GBP) Surgical wound infection (minor surgery) £950 Surgical wound infection (major surgery) £3858 Transfusion £244 Morbid cardiac event (ischemia) £2024 Morbid cardiac event (cardiac arrest) £2021 Morbid cardiac event (myocardial infarction) £1674 Mechanical ventilation £1144 Pressure ulcer £1064 PACU length of stay per hour £44 Hospital length of stay per hour £275 It is important to note that there are correlations between Mahoney’s meta-analysis results, and other more recent results from the UK. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) published a Clinical Practice Guideline on the management of inadvertent perioperative hypothermia in adults in 2008. They conducted a review of clinical evidence and costs related to inadvertent perioperative hypothermia complications. This chart shows the results of that review and each consequence of inadvertent perioperative hypothermia and the associated cost. Pressure ulcers are not mentioned in Mahoney’s meta-analysis but this NICE report sites studies that link inadvertent perioperative hypothermia to ulcers and hypothesize that inadvertent perioperative hypothermia impairs tissue viability. In both the Mahoney and NICE results, it is important to recognize that inadvertent perioperative hypothermia is associated with both negative outcomes and costs. 20. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care commissioned by National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Practice Guideline: The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. April 2008. 20. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care commissioned by National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Practice Guideline: The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. April 2008.

Meta-Analiza Rezultaty Meta-Analysis Results19 Cost Savings Range Blood products $227 - $344 Hospital stay $1,534 - $4,602 ICU time $105 - $314 Wound infections $549 - $1,697 Myocardial infarction $68 - $90 Mechanical ventilation $16 - $26 Mortality Undefined Total Per Patient Savings $2,495 - $7,073 A meta-analysis of 18 papers covering 1,575 patients identified reductions in patient costs in seven different areas. When taken in aggregate, the savings that can be achieved when patients are kept normothermic are significant. Maintaining normothermia was found to: Reduce the use of blood products - Normothermic patients were less likely to require transfusion and also required fewer packed red blood cells, less fresh frozen plasma, fewer platelets. Shorten hospital stays - Normothermic patients were discharged sooner than hypothermic patients. Decrease ICU time - Normothermic patients spent less time in the ICU as compared to hypothermic patients. Decrease the risk of wound infections - Nosocomial wound infections occurred less often in normothermic patients. Decrease the risk of myocardial infarction - The occurrence of myocardial infarction was lower in the normothermic group. Decrease the need for mechanical ventilation - Normothermic patients are less likely to require mechanical ventilation. Finally and most importantly, maintaining normothermia reduces the risk of mortality. [Click mouse] Adding it all up, maintaining normothermia can result in a total reduction of health care costs ranging from almost $2,500 - $7,000. 19. Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: A meta-analysis of outcomes with costs. AANA Journal. 1999;67(2):155-164. 19. Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: A meta-analysis of outcomes with costs. AANA Journal. 1999;67(2):155-164.

Ekonomia służby zdrowia (Meta Analiza 18 dokumentów /1575 pacjentów) 16.4.2017 Ekonomia służby zdrowia (Meta Analiza 18 dokumentów /1575 pacjentów) Pacjenci normotermiczni Redukcja zużycia produktów krwi 86% mniej osocza, 78% mniej płytek krwi,40% mniej przetoczeń Redukcja pobytu na OIT 43% mniej czasu Redukcja wystąpienia zakażeń rany 64% rzadziej Redukcja konieczności wentylacji pooperacyjnej 34% rzadziej Redukcja pobytu w szpitalu 40% szybciej wypisywani pacjenci Don’t be intimidated by the meta analysis Basically it is a summary of a large proportion of the clinical evidence surrounding hypothermia 18 papers and over 1500 patients The results were then documented as above

Uzasadnienie dla środków prewencji hipotermii 16.4.2017 Uzasadnienie dla środków prewencji hipotermii Silne poparcie w literaturze Luki w praktyce opieki nad pacjentem są znaczne Efektywne zarządzanie hipotermią jest tanie, o niskim ryzyku i łatwe do wprowadzenia Najczęściej używane systemy ogrzewające są wyjątkowo bezpieczne Dziekuje za uwagę! Scientific literature is strong The practice gaps are substantial Effective methods of managing normothermia are inexpensive, provide low-risk, and are easy to implement The most commonly used warming systems are remarkably safe “There are few, if any, anesthetic interventions that have been proven to so markedly improve the outcome of surgery with so little effort, risk, and cost, making this a nearly ideal area for performance measurement and improvement.” 48. Hannenberg A, Sessler DI. Improving Perioperative Temperature Management. Anesth Analg. 2008;107:1454-1457. “Istnieje kilka, jeśli w ogóle, interwencji anestezjologicznych, które okazały się tak znacząco poprawić wynik operacji przy tak niewielkim wysiłku, ryzyka i kosztów, dzięki czemu jest to prawie idealne do wprowadzenia i poprawy.48 48. Hannenberg A, Sessler DI. Improving Perioperative Temperature Management. Anesth Analg. 2008;107:1454-1457.