Płynoterapia Marcin Gubaro

Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water) Wiek Płeć (M > K) Procentowa zawartość tłuszczu (w tk. tłuszczowej woda < 30% masy) Całkowita zawartość wody ustrojowej dla osoby dorosłej o wadze 70 kg wynosi ok. 44 l wody

Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water) Noworodki (70-80% m. c.) Po osiągnięciu 1. roku życia (65% m. c.) Kobiety (45-50% m. c.) Mężczyźni (50-60% m. c.) Ostra utrata > 20% wody ustrojowej  śmierć

Rozmieszczenie płynów ustrojowych Całkowita zawartość wody (TBW) Płyn pozakomórkowy (ECF) Płyn przestrzeni transcelularnej (tzw. „trzecia przestrzeń”) Płyn przestrzeni wewnątrz komórkowej (ICF)

Płyn pozakomórkowy (ECF – extracellular fluid) Kobiety, mężczyźni, dzieci ok. 15-20% m. c. Noworodki ok. 40% m. c. Dzieli się na: Płyn pozakomórkowy wewnątrz naczyniowy (PV – plasma volume czyli OSOCZE): 5% Płyn pozakomórkowy pozanaczyniowy (ISF – interstital fluid, płyn śródmiąższowy): dorośli 15%, dzieci 20%

Płyn przestrzeni transcelularnej „Trzecia przestrzeń” Zajmuje ok. 2,4 % W jej skład wchodzą: Płyn w jamie opłucnowej Płyn w przewodzie pokarmowym Płyn w drogach żółciowych Płyn mózgowo-rdzeniowy Płyn komory oka

Płyn śródkomórkowy (ICF – intracellular fluid) Stanowi ok. 40 % m. c. Objętość erytrocytów stanowi ok. 8% ICF Objętość krwi stanowi 13% całości płynów ustrojowych / 7,5 % masy ciała

Prawidłowy dobowy bilans wody osoby dorosłej Przyjmujemy: Płyny (1000 – 1500 ml) Stałe pokarmy (700 ml) Woda oksydacyjna (300 ml) Wydalamy: Mocz (1000 – 1500 ml) Perspiratio insensibilis – utrata niewyczuwalna - parownie (skóra: 200-400 ml, płuca 400-600 ml) Stolec (100 ml)

Oszacowanie podstawowego zapotrzebowania na wodę Metoda 4-2-1 Metoda 1-1,5 l/m2 powierzchni ciała

4-2-1 Na pierwsze 10 kg – 4 ml/h Na kolejne 10 kg (od 11 do 20kg) – 2 ml/h Na każdy następny kilogram – 1 ml/h Dla przykładu dla osoby ważącej 70 kg podstawowe godzinowe zapotrzebowanie wynosi: 10 x 4ml + 10 x 2ml + 50 x 1ml = 110ml/h 110ml/h x 24h = 2500 ml/dzień

Powierzchnia ciała Obliczamy ze wzoru: Wzór dokładny  0,007184 x waga0,425 x wzrost0,725 Wzór uproszczony  (waga x 4 + 7) / (90 + waga)

Powierzchnia ciała Dla dorosłego człowieka możemy przyjąć 1,7m2 Jeśli przyjmiemy że dorosły człowiek ma 1,7m2 to powinien przyjąć: 1,7m2 x 1,5 l/m2 = 2,55 l /dobę

Podstawowe zapotrzebowanie na płyny noworodków 1 dzień życia – 30-60 ml/kg m. c. 2 dzień życia – 60 ml/kg m. c. 3 dzień życia – 90 ml/kg m. c. 4 dzień życia – 100 ml/kg m. c. 5 dzień życia – 120 ml/kg m. c. 6 dzień życia – 140 ml/kg m. c. 7 dzień życia – 150 ml/kg m. c.

Ocena stanu nawodnienia Wywiad (wzmożone pragnienie? czy i ile pije? ile wydala moczu?) Badanie kliniczne – wilgotność błon śluzowych, napięcie gałek ocznych, nawodnienie skóry (stojący fałd skórny), obrzęki obwodowe, wodobrzusze, częstość tętna, wypełnienie żył szyjnych, wydalanie moczu, napięcie ciemiączka u niemowląt Badanie przyrządowe: OCŻ, hemodynamika,

Wydalanie moczu Prawidłowe u dorosłych wynosi: ok. 1 ml/h  1500 ml/dobę Mocz > 2000 - 3000 ml/dobę  Poliuria Mocz < 400 - 500 ml/dobę  Oliguria Oliguria u noworodka < 1 ml/kg/h Oliguria u dziecka < 0,5 ml/kg/h Oliguria może występować fizjologicznie w odwodnieniu! Mocz < 100 - 200 ml/dobę  Anuria

Wydalanie moczu u dzieci Ilość moczu oddawanego w ciągu doby: - do 2. dnia życia - 30-60 ml, - 3.-10. dzień życia - 100-300 ml, - 10. dzień życia - 2. miesiąc - 250-450 ml, - 2-12 miesięcy - 400-500 ml, - 1 rok-3 lata - 500-600 ml, - 3-5 lat - 600-700 ml, - 5-8 lat - 650-1000 ml, - 8-14 lat - 800-1400 ml, - powyżej 14 lat - 1000-1600 ml. Znalezione w necie nie wiem na ile prawdziwe…

Utrata wody u chorych Hiperwentylacja  500 – 2000 ml Temperatura >38 C 500 ml Temperatura >39,5 C  1.000 ml Biegunki – szacunkowo, waga Wymioty – szacunkowo, waga, ssak Strona 23

Płyny wykorzystywane w płynoterapii Krystaloidy Koloidy Preparaty Krwi

Krystaloidy Roztwory jonów nieorganicznych i małych organicznych niejonowych cząsteczek Najczęściej stosowana sól „fizjologiczna” (0,9% NaCl) Kolejna chętnie stosowana to woda podawana w postaci roztworu glukozy 5% Pomimo dużych przetoczeń mała poprawa na poziomie mikrokrążenia

Krystaloidy Uzupełniamy zapotrzebowanie podstawowe objętości małe i średnie krwawienia Podajemy 3-, 4- razy więcej niż wynosiła utrata krwi  TYLKO 1/3 podanej ilości zostaje w naczyniach Podaniem 2000 ml krystaloidu wyrównujemy utratę 500 ml krwi!

Krystaloidy Dzielimy na: Różna zawartość elektrolitów izotoniczne (np. NaCl 0,9%) hipertoniczne (np. HyperHaes) hipotoniczne (np. roztwór glukozy 5%) Różna zawartość elektrolitów

Krystaloidy W wyniku dużych przetoczeń może dojść do Hipoproteinemii   ciś koloidoosmotyczne  obrzęki  ucisk – ograniczenie dostępu tlenu do tkanek Płyny hipotoniczne w dużej ilości mogą spowodować hiponatremię  obrzęk mózgu

Sól fizjologiczna 0,9% roztwór NaCl – płyn pierwszego rzutu w wyrównywaniu hipowolemii W wyniku dużych przetoczeń dochodzi do: Rozcieńczenia jonów wodorowęglanowych co przy niezmienionej prężności CO2 powoduje kwasicę hiperchloremiczną Rozcieńczenia czynników krzepliwości Może dojść do hiperkaliemi

Koloidy Używamy do szybkiego wypełnienia łożyska naczyniowego (krwotoki, wstrząsy) Dzielimy na naturalne: ludzka albumina, Świeżo mrożone osocze (FFP), sztuczne: dekstran, żelatyna, HES Posiadają własne wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne  ściągają wodę do naczyń

Koloidy Po podaniu koloidów obserwujemy wzrost objętości wewnątrznaczyniowej (PV) na poziomie od 100 % do nawet 400% Czas działania od 2-12 godzin w zależności od koloidu Unikamy koloidu HES u małych dzieci ponieważ pozostaje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

Przygotowanie do operacji Do 6 godzin przed operacją – możemy podać posiłek (również gęste soki np. marchwiowy, napoje kolorowe) Do 4 godziny przed operacją – możemy podać mleko matki Do 2 godziny przed operacją – możemy podać wodę (płyny klarowne np. sok jabłkowy, sok z winogron, słaba herbata)

Zapotrzebowanie na płyny podczas operacji Zapotrzebowanie podstawowe Deficyt przedoperacyjny (wstrzymanie posiłków i picia przed operacją) Utrata krwi, wody podczas operacji Ilość utraconych płynów zależy od rodzaju zabiegu, długości jego trwania. Strona 23

Podawanie płynów podczas operacji Konieczna: Podczas większości operacji a szczególnie wykonywanych w obrębie jamy brzusznej Podczas długo trwających operacji Nie jest konieczne gdy: Operacja jest krótka Spodziewamy się że pacjent w okresie pooperacyjnym będzie jadł i pił

Podaż płynów w czasie operacji u dorosłych Mały zabieg – 2-6 ml / kg m. c. / godzinę Średni zabieg – 4-10 ml / kg m. c. / godzinę Duży zabieg – 10-15 ml / kg m. c. / godzinę Perspiratio insensibilis – 20-40 ml / kg m. c. / godzinę Perspiracja przez ranę – 1-4 ml / kg m. c. / godzinę

Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity po operacji u dorosłych Zapotrzebowanie podstawowe + ocena i badanie pacjenta.

Pacjent kardiochirurgiczny Zapotrzebowanie na płyny do 750 ml/m2 powierzchni ciała na dobę – aby odciążyć serce Powierzchnie ciała noworodka wynosi ok. 0,25m2  187,5 ml na dobę w pierwszych 2 dniach po operacji!

Pacjent neurochirurgiczny Monitorujemy ciśnienie śródczaszkowe (ICP) Krystaloidy uważamy na obrzęk mózgu Koloidy uważamy na wzrost ICP Nie używamy roztworu glukozy – z wyjątkiem zapobiegania hipoglikemii

Pacjent z przewlekła niewydolnością nerek (PNN) Ograniczona ilość płynów – diureza + 500 ml na dobę (wyjątek pacjenci z hemodializą) Ograniczona ilość potasu  pod kontrolą jonogramu

Wydalanie moczu w przewlekłej i ostrej niewydolności nerek Przewlekła niewydolność nerek (PNN): Stadium początkowe  poliuria Stadium krańcowe  oliguria Ostra niewydolność nerek (ONN): Stadium początkowe  oliguria Stadium krańcowe  poliuria

Oparzenia Oparzenie (combustio) dzielimy na: Trzy stopnie oparzenia: Oparzenie termiczne Oparzenie spowodowane energią elektryczną Oparzenie chemiczne Oparzenie spowodowane promieniowaniem jonizującym Trzy stopnie oparzenia: I – naskórek (zaczerwienienie, obrzęk, bolesność) II – naskórek i skóra właściwa („I” + martwica naskórka, przydatki nie uszkodzone) III – naskórek, skóra właściwa i przydanki (skóra blada, szara, czasami zwęglona, brak czucia i dotyku)

Powierzchnia oparzenia (TBSA) Możemy ocenić wg tzw. Reguły dziewiątek. Klatka piersiowa/ grzbiet – 18% Każda kończyna dolna – 18% (u dzieci mniej) Każda kończyna górna – 9% Głowa – 9% ( u dzieci i niemowląt więcej) Krocze – 1% Powierzchnia dłoni pacjenta – 1%

Płynoterapia w oparzeniach Formuła Parklanda: Pierwsza doba – 4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę Następna doba koloidy, jeśli konieczne jest utrzymanie prawidłowej diurezy

Płynoterapia w oparzeniach Zmodyfikowana formuła Brooke’a: Pierwsza doba: pacjent > 20 kg  2-4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę pacjent < 20 kg  2-3 ml mleczanu Ringera / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę + 5% roztworu glukozy/ dobę Kolejna doba: Roztwory krystaloidu 0,5-1 ml/ kg/ godzina + koloidy 0,3 – 0,5 ml / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę

Płynoterapia w oparzeniach uwagi 50% płynów podajemy w pierwszych 8 godzinach (druga połowa w ciągu 16. godzin) Dobowe zapotrzebowanie podstawowe pacjenta jest uzupełniane dodatkowo! …

Krwotok Wynaczynienie się krwi poza łożysko naczyniowe  efektywna hipowolemia:  obciążenia wstępnego   jednego wyrzutu serca (SV)   rzutu minutowego serca (CO)   perfuzji naczyniowej przez  średniego ciśnienia tętniczego (MAP)

Krwotok Mechanizmy przystosowawcze: Mechanizmy wyrównawcze: Odpowiadają za optymalne wykorzystanie dostępnej objętości krwi przez układ krwionośny Np. Baroreceptory, RAA, angiotensyna II Mechanizmy wyrównawcze: Odtwarzają objętość i skład krwi Np. erytropoeza szpikowa, hemodilucja, RAA, wazopresyna

Płynoterapia w krwotokach Klasa I – utrata do 15% krwi (750 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu Klasa II – utrata do 30% krwi (750 – 1500 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu

Płynoterapia w krwotokach Klasa III – utrata do 40% (1500 – 2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz Klasa IV – utrata >40% (>2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz

Odwodnienie Izotoniczne ( płynów + osmolalność w normie = ok. 295 mOsm/kg H2O) Hipotoniczne ( płynów +  osmomolalności) Hipertoniczne ( płynów +  osmomolalności) Osmomolalność  liczba moli substancji osmotycznie czynnych rozpuszczonych w 1 kg rozpuszczalnika (280-300 mOsm/kg H2O)

Odwodnienie izotoniczne Spowodowane równoległą utratą wody i elektrolitów: Wymioty, biegunki Rozległe oparzenia Ostre zapalenie otrzewnej Niedrożność jelit

Odwodnienie izotoniczne Objawy: Osłabienie Tachykardia Ortostatyczny spadek ciśnienie tętniczego (początkowo, później spadek ciśnienia tętniczego) Apatia, nudności, wymioty Zaburzenia świadomości

Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe) Spowodowane utratą elektrolitów przede wszystkim sodu oraz wody: Wymioty Biegunki Działanie leków przeczyszczających/ moczopędnych Zaburzenia wchłaniania zwrotnego sodu (nefropatia, cukrzyca, martwica kłębuszków nerkowych) Uzupełnianie strat izotonicznych płynów ustrojowych płynami hipotonicznymi (np. roztworem glukozy)

Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe) Cechy: Niska osmolalność < 250 mOsm/l Niskie stężenie sodu w surowicy < 130 mEq/l Skóra blada, zimna o zmniejszonej elastyczności Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego przy zmianie pozycji (postural hipotension) Obniżone OCŻ (< 8 mmHg ) Spadek ciśnienia tętniczego Tachykardia Podwyższona osmolalność moczu

Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe) Spowodowane niedostateczną podażą wody: U osób w podeszłym wieku (zanik ośrodka pragnienia) U osób nieprzytomnych/ z zaburzeniem połykania Spowodowane nadmierną utratą wody: Moczówka prosta Diureza osmotyczna u osób z hiperglikemią (glukozuria) U chorych z przyspieszonym, pogłębionym oddechem

Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe) Cechy (z braku wody): Podwyższona osmolalność osocza Wzrost stężenia sodu w surowicy > 150 mEq/l Wzrost stężenia hemoglobiny w erytrocytach Suchość skóry/ błon śluzowych Wzmożone pragnienie Skąpomocz Osłabienie, apatia, senność, śpiączka Zaburzenie orientacji

Ocena utraty krwi w czasie operacji Kliniczne: Sucha, ciepła skóra Diureza < 1 ml/kg / godz Prawidłowe krążenie kapilarne Inne: Objętość treści w ssaku Chusty i gaziki Krew w polu operacyjnym i na podłodze

Ocena utraty krwi w czasie operacji Hemodynamiczne HR > 110 /min MAP < 70 mmHg OCŻ < 8 mmHg Laboratoryjne pH < 7,3 Mleczany > 2,5 mmol/l HB < 10g% Ht < 30-33%

Preparaty krwi Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) Osocze świeżo mrożone (fresh frozen plazma FFP) Albumina ludzka Koncentrat płytek Preparaty krwi muszą być przetaczane przez specjalne aparaty do transfuzji!

Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) Podajemy w niedokrwistości a nie hipowolemii Podajemy razem z osoczem 42 – 49 dni od pobrania nadaje się do podania 1 jednostka (250-300 ml) zwiększa stężenie hemoglobiny o 1 g/dl

Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) Możliwe objawy niepożądane np. hemoliza, ostra niewydolność nerek, spadek ciśnienia tętniczego, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe (DIC)  z tego powodu lekarz musi być przy rozpoczęciu podawania krwi! Możliwe zakażenie: HIV, WZW B, WZW C

Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) Krew podajemy zgodną grupowo Uniwersalny dawca – grupa 0 Rh (-) Najczęstszym powikłaniem transfuzji krwi jest jej omyłkowe podanie! Krew podajemy: 15 ml/kg u niemowlaków, 10 ml/kg u małych dzieci U starszych dzieci/ dorosłych krew toczymy jednostkami

Świeżo mrożone osocze (FFP) Zawiera wszystkie składniki oczyszczonego osocza Możemy mrozić do 2 lat w -40  C Podajemy w celu uzupełnienia czynników krzepliwości krwi 1 ml podnosi poziom czynników krzepnięcia o 1-2% (1 jednostka to 200 – 250 ml) Uniwersalny dawca FFP: grupa AB Przetaczamy zgodnie grupowo

Albumina ludzka Naturalny koloid uzyskiwany z plazmy wielu dawców, roztwór 5 lub 20% Roztwór 5% podajemy u dzieci (10-15 ml/kg) w celu zwiększenia objętości Roztwór 20% podajemy w stanach krytycznej hipoalbuminemii (nadmiar szkodzi!) Może wystąpić reakcja alergiczna

Koncentrat płytek Płytki od jednego lub wielu dawców Płytki nie mogą być chłodzone i muszą być przetoczone w ciągu 12 godzin Przetaczamy: Liczba trombocytów < 50 000/l – przed zabiegiem Liczba trombocytów niska, pacjent krwawi U noworodków, wcześniaków jako profilaktykę krwawienie do OUN

Koniec. Dziękuję za uwagę!