POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH CZASZKOWO – MÓZGOWYCH mgr Paweł Witt

30.000 osób w Niemczech doznaje CUCM URAZY MÓZGU SĄ NAJCZĘSTRZĄ PRZYCZYNĄ ZGONÓW ORAZ DŁUGOTRWAŁEGO INWALIDZTWA W WIEKU DO 25 ROKU ŻYCIA 30.000 osób w Niemczech doznaje CUCM 50.000 osób w USA umiera z powodu CUCM

CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO - MÓZGOWY Stan, w którym poziom świadomości i reaktywności po wstępnej resuscytacji lub na skutek pogorszenia odnotowanego w ciągu pierwszych 48h choroby odpowiada 8 lub mniej punktom w skali Glasgow

NASTĘPSTWA URAZU MÓZGU RODZAJ I CIĘŻKOŚĆ URAZU PIERWOTNEGO – powstaje w chwili urazu → nie mamy żadnego wpływu ROZLEGŁOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ USZKODZENIA WTÓRNEGO – możemy zapobiegać i leczyć

PRZYCZYNY WTÓRNEGO USZKODZENIA MÓZGU U CHORYCH Z CUCM Przyczyny pozaczaszkowe: Hipotensja, Hipoksja, Hiperkarbia, Hipokarbia, Hiperglikemia, Hipoglikemia Przyczyny wewnątrzczaszkowe: Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, Niskie ciśnienie przepływu mózgowego, Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz naczyniowy

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE Stanem krańcowym, do którego prowadzą czynniki wywołujące wtórne uszkodzenie, jest głębokie niedotlenienie mózgu, które stwierdza się około 90% zmarłych z powodu CUCM. NIEDOKRWIENIE – obniżenie całkowitego bądź regionalnego przepływu krwi (CBF – cerebral blood flow) poniżej 20ml/100g/min.

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE Przyczyny niedokrwienia: Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienie skurczowe , 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP Przyczyny niedotlenienia: Kurcz naczyniowy – najczęściej u pacjentów z krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH) Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi. PaO2<60 mm Hg, SaO2 – negatywne znaczenie prognostyczne u chorych z CUCM. Przyczyna ośrodkowa lub płucna

HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIA Podwyższenie lub obniżenie PaCO2 o 1 mm Hg powoduje zmianę CBF o 3 % Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie pCO2 może być przyczyną niedokrwienia. Wzrost pCO2 wywołuje rozszerzenie naczyń mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej, co powoduje wzrost ICP a obniżenie CBF Spadek pCO2, w wyniku hiperwentylacji, < 25 mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń mózgowych i powoduje znaczne zmniejszenie CBF i niedokrwienie mózgu – mimo spadku ICP

PODSTAWY ZAPOBIEGANIA WTÓRNEMU USZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z CUCM Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej: prawidłowego utlenowania krwi tętniczej – PaO2 > 100mm Hg, SaO2 > 95% Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we krwi tętniczej – PaCO2 35 – 42mm Hg Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP > 90mm Hg Utrzymywanie prawidłowej glikemii Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała Profilaktyka przeciwdrgawkowa

WYTYCZNE LECZENIA W OKRESIE PRZEDSZPITALNYM Wstępna diagnostyka Zapewnienie drożności dróg oddechowych Resuscytacja krążeniowa Farmakoterapia Czas Monitorowanie i dokumentacja Kierunek transportu

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA Wywiad - ustalić: okoliczności, w jakich doszło do urazu dokładny czas zdarzenia zmianę stanu chorego do chwili przybycia zespołu ratunkowego Skrócone badanie chorego: szczególny nacisk na monitorowanie stanu neurologicznego – w okresie przedszpitalnym wykonać 3-krotne skrócone badanie neurologiczne

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA Skrócone badanie chorego: Ocena stanu neurologicznego – stan świadomości, reaktywność GCS, obecność niedowładów, szerokość i reaktywność źrenic Ocena stanu układu krążenia: obecność i częstość tętna na dużych tętnicach, RR Ocena czynności oddechowej – drożność dróg oddechowych, częstość oddechu Ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowych

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA – ZAPAMIĘTAJ ! Chorego z CUCM należy traktować jak chorego z ostrym urazem rdzenia – transport w ułożeniu na plecach, unieruchomiony kręgosłup – kołnierz Jeżeli widomo, że chory z urazem czaszki jest pod wpływem alkoholu, należy zakładać, że wszystkie nieprawidłowe objawy są skutkiem urazu

ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH Natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii Pełna drożność dróg oddechowych – Intubacja dotchawicza Ocena częstości i jakości oddechów, wykluczenie odmy opłucnowej Kwalifikacja i podjęcie wentylacji mechanicznej Monitorowanie pulsoksymetryczne

INTUBACJA DOTCHAWICZA Metoda z wyboru Wszyscy chorzy z CUCM Chorzy z umiarkowanym urazem mózgu, GCS 9-12pkt. + rozlegle obrażenia innych narządów Po zaintubowaniu chorego kontynuacja tlenoterapii – saturacja co najmniej 95%

INTUBACJA DOTCHAWICZA Poprzedzona natlenieniem pacjenta – 100 % O2 Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt. próba bez użycia środków farmakologicznych Pozostali – mała dawka thiopentalu lub propofolu W wyjątkowych wypadkach zwiotczenie – scolina 1mg/kg m.c. Ochrona przed aspiracją treści żołądkowej – manewr Sellicka

WENTYLACJA MECHANICZNA Zalecana u każdego pacjenta z CUCM Respirator transportowy, oddech kontrolowany CMV FiO2 0.5, f 10/min, TV 6 – 8 ml/kg/m.c. Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć FiO2 lub zastosować dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) do 8 mm Hg Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg zwiększa śmiertelność pacjenta z CUCM o 2,5 – 3,5 raza. Dobry dostęp dożylny Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg i.v. lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki kurczące naczynia krwionośne Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil i.v; leki p/bólowe

FARMAKOTERAPIA Leczenie farmakologiczne na etapie przedszpitalnym u chorych z CUCM należy podejmować tylko w określonych sytuacjach, przy uzasadnionych wskazaniach U pacjentów z CUCM i obserwowanym pogarszaniem się stanu neurologicznego – obniżenie GCS, poszerzenie źrenicy, niedowład – konieczne jest podanie 20% Mannitolu w dawce 1,0 g/kg m.c. Jednocześnie pogłębiamy wentylację w celu obniżenia PaCO2

FARMAKOTERAPIA SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie można wentylować pacjenta mechanicznie oraz gdy wystąpi napad drgawek Leki: Benzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam Anestetyki dożylne – Thiopental, Propofol Leki te podajemy w najmniejszych skutecznych dawkach ze względu na ryzyko obniżenia RR oraz maskowanie stanu neurologicznego

ANALGEZJA Użycie leków w przypadku występowania reakcji bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR U pacjentów wentylowanych mechanicznie – krótko działający opioid lub Morfina Pełną przydatność analgetyczną przy braku niekorzystnego wpływu na oddychanie i ciśnienie ma Tramadol Leki zwiotczające – tylko jeżeli sedacja jest na tyle niewystarczająca, że uniemożliwia stosowanie wentylacji mechanicznej. Należy wykluczyć urazy klatki piersiowej

CZAS Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z chorymi z CUCM wpływa obciążająco na wyniki leczenia – operacja usunięcia krwiaka podtwardówkowego po czasie dłuższym niż 4 godziny 3 – krotnie zwiększa śmiertelność Wybór środka transportu – gdy czas dotarcia do szpitala wyniesie ponad 30 minut należy rozważyć użycie załogi HEMS

MONITOROWANIE Monitorowanie stanu neurologicznego – 3 krotnie – w chwili przybycia na miejsce wypadku, po wstępnej resuscytacji w czasie transportu oraz w trakcie przekazywania pacjenta w szpitalu Monitorowanie za pomocą aparatury – EKG, HR, RR, SaO2, EtCO2 Prowadzenie dokładnej dokumentacji

KIERUNEK TRANSPORTU Chory bez objawów ogniskowych, stabilny hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość wykonania CT Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość wykonania CT + ostry dyżur chirurgiczny Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, niestabilny hemodynamicznie – najbliższy oddział chirurgii pełniący ostry dyżur