ZESPÓŁ MENDELSONA Anna Domagalska

Zespół Mendelsona opisany został po raz pierwszy w położnictwie w 1946 r. Mendelson był położnikiem. Hall już 1940 opisał chemiczne zapalenie płuc u ciężarnej po aspiracji treści żołądkowej.

Zespół Mendelsona - jest to chemiczne zapalenie płuc występujące po przedostaniu się kwaśnej treści żołądkowej do pęcherzyków płucnych (aspiracja kwaśnej treści żołądkowej) w wyniku : - regurgitacji - ulania (cicha aspiracja) (akt bierny) - wymiotów (akt czynny) w ilości > 0, 4 ml/kg (0,8) o pH < 2,5. ( 25 ml treści o pH<2,5)

częstość regurgitacji : 7 - 16 % częstość aspiracji : 0,05 % 4,7 na 10000 znieczuleń = 1 na 2131 w czasie cięcia cesarskiego = 1: 661 1 na 3216 znieczuleń ogólnych 1 na 895 znieczuleń w trybie pilnym - nie wszystkie przypadki aspiracji są rozpoznawane

Śmiertelność w zespole Mendelsona 3-70% - zależy od rodzaju aspirowanej treści - zależy od sposobu leczenia

Typy aspiracji treści żołądkowej: - płynna treść kwaśna pH<2,5: rozprzestrzenia się w płucach w ciągu 15-18 sekund; hipoksemia, obrzęk płuc, hipotensja, hipowolemia - płynna treść pH>2,5: wyrównujące się w ciągu 24 godz. spadek PaO2 - cząstki pokarmowe: zapalenie-reakcja na ciało obce - kwaśne cząstki pokarmowe: krwotoczny obrzęk płuc, hipoksemia, hiperkapnia, kwasica; wczesna śmiertelność. Najcięższy przebieg.

Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących : 1. Czynniki zależne od ciąży: - upośledzenie perystaltyki żołądka i jelit (progesteron) - upośledzenie wchłaniania pokarmów (progesteron) - zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku

Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących : 1. Czynniki zależne od ciąży cd. : - ucisk żołądka przez powiększoną macicę - wzrost ciśnienia śródbrzusznego i śródżołądkowego - ból porodowy zwalnia opróżnianie żołądka - cukrzyca zwalnia opróżnianie żołądka - zwiększone wydzielanie kwaśnej treści żołądkowej (gastryna łożyskowa)

Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących : 2. Czynniki jatrogenne: - opioidy zwalniają opróżnianie żołądka - parcie i nacisk na macicę ułatwiają regurgitację - pozycja litotomijna zwiększa ciśnienie śródbrzuszne - drżenia pęczkowe po sukcynylocholinie - trudna intubacja - wentylacja czynna przez maskę.

- opróżnianie żołądka u nieciężarnych - po pierwszej godzinie - u rodzącej w zaawansowanym porodzie, po zastosowaniu opioidów - opóźnia się do 6 godz. (badanie z acetaminophenem-paracetamol) - pacjentki rodzące do pilnego cięcia cesarskiego mają większą objętość treści żołądkowej niż te, które mają cięcie planowe

KAŻDA CIĘŻARNA W III TRYMESTRZE I RODZĄCA JEST TRAKTOWANA JAK PACJENT Z PEŁNYM ŻOŁĄDKIEM !!!!

Objawy aspiracji : - treść żołądkowa w gardle - skurcz oskrzeli - świsty - przyspieszenie oddychania - kaszel - obrzęk płuc - rzężenia - sinica - uczucie duszności - hipoksemia (spadek saturacji) - objawy radiologiczne po ok. 12 godzinach

- w niektórych przypadkach część objawów jest nieobecnych - w przypadku cichej regurgitacji może nie być żadnych objawów - pewne rozpoznanie - po odessaniu treści żołądkowej z tchawicy - rtg - różnie nasilone zmiany - obustronne, obwodowe, przypodstawne rozsiane cienie

Przyczyny hipoksji w aspiracji 1. Odruchowe zamknięcie dróg oddechowych (kurcz krtani, skurcz oskrzeli) 2. Zmniejszenie aktywności surfaktantu 3. Obrzęk płuc śródmiąższowy i pęcherzykowy

Konsekwencje aspiracji - szybkie pogorszenie ze wstrząsem i ARDS (10%) - poprawa i wyzdrowienie w ciągu 1-4 dni (60%) - rozwój bakteryjnego zapalenia płuc (30%)

Postępowanie po zachłyśnięciu: 1. Natychmiastowe ułożenie w pozycji Trendelenburga -głową do dołu 2. Odessanie treści żołądkowej z gardła 3. Natychmiastowa intubacja i odessanie z rurki intubacyjnej 4. Oddech przerywanym dodatnim ciśnieniem z PEEP +5 cm H2O 100% tlenem 5. Usunięcie ciał obcych stałych w bronchoskopii

Postępowanie po zachłyśnięciu: 6. Farmakoterapia : leki rozszerzające oskrzela ( aminofilina, beta-2mimetyki), glikokortykosteroidy (metylprednizolon) - kontrowersyjne 7. Leczenie w OIT, terapia wentylacyjna dodatnim ciśnieniem z PEEP (ew. CPAP), PS, IRV

Nie poleca się płukania drzewa oskrzelowego za pomocą soli fizjologicznej lub wodorowęglanu sodu, aby nie doprowadzić do obwodowego rozprzestrzeniania się kwaśnego soku żołądkowego ( płynna kwaśna treść rozprzestrzenia się w czasie 15 - 18 sekund) Płukanie drzewa oskrzelowego doprowadza do spadku podatności płuc i zwiększenia przecieku płucnego. .

Nie poleca się natychmiastowego podawania antybiotyków - zmieniają florę bakteryjną dróg oddechowych , co sprzyja wtórnym infekcjom florą oporną. Dyskusyjne jest podawanie egzogennego surfaktantu

Różnicowanie aspiracji: - zator wodami płodowymi - zator tętnicy płucnej (choroba zatorowo- zakrzepowa) - ostra niewydolność serca

LEPIEJ ZAPOBIEGAĆ NIŻ LECZYĆ

Nic doustnie - akceptowany jest sześciogodzinny okres nie przyjmowania płynów i pokarmów przed elektywnymi operacjami - podczas porodu: dopuszcza się podawanie 60 ml/godzinę (22-120 ml/godz.) wody lub przejrzystego, „bezcząstkowego” płynu; mogą to być kostki lodu do ssania

Przed planową operacją u nieciężarnych dopuszcza się spożycie wody lub przejrzystych płynów lub herbaty (ale nie mleka) na 2 godziny przed zabiegiem - nie zwiększa to objętości ani kwasowości treści żołądkowej

Środki zobojętniające kwas solny (Antiacid) - zmniejszają kwasowość treści żołądkowej - nie zmniejszają objętości treści żołądkowej - są to przejrzyste, bezcząstkowe płyny - 30 ml 0,3 molowego cytrynianu sodu

H2-antagoniści - blokery receptora histaminowego H2 zmniejszają produkcję żołądkowego kwasu solnego, zmniejszają jego objętość - cymetydyna 200-400 mg zmniejsza kwasowość treści żołądkowej w ciągu 60-90 minut - proponuje się podaż doustną w przeddzień operacji 300 mg cymetydyny lub 150 mg ranitydyny

-bloker pompy wodorowej - omeprazol- może być podawany wieczorem w przeddzień operacji oraz rano w dawce 40 mg - 200 mg cymetydyny 30-60 minut przed cięciem cesarskim

- 10 mg metoclopramidu dożylnie - obwodowy agonista receptorów cholinergicznych - ośrodkowy antagonista receptorów dopaminowych -zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku przyspiesza perystaltykę i opróżnianie żołądka zmniejsza objętość treści żołądkowej w ciągu 15 minut - 10 mg metoclopramidu dożylnie

Pozycja głową do góry - stosowana u pacjentów, u których możemy spodziewać się biernej regurgitacji - zmniejsza częstość regurgitacji oraz zmniejsza ryzyko aspiracji

Szybka indukcja - stosowana u pacjentów z ryzykiem aspiracji - najgroźniejszy okres od utraty przytomności do momentu wypełnienia mankietu uszczelniającego - ryzyko aspiracji wzrasta przy trudnej intubacji ( w położnictwie ryzyko trudnej intubacji wynosi 0,35% w porównaniu z 0,04% w całej populacji)

Manewr Sellicka - ucisk chrząstki pierścieniowatej z siłą około 1- 2 kg powoduje zaciśnięcie przełyku i zapobiega aspiracji - ucisk może być zwolniony dopiero po udanej intubacji i wypełnieniu mankietu uszczelniającego i kontroli prawidłowego położenia rurki intubacyjnej - ucisk chrząstki pierścieniowatej powinien być kontynuowany po nieudanej intubacji i w czasie ewentualnego natlenowywania czynnego

Manewr Sellicka - były sugestie, aby zwalniać ucisk w czasie czynnych wymiotów, aby nie doprowadzić do pęknięcia przełyku, ale w 1982 r. Sellick wysunął tezę, że ucisk nie powinien być zwalniany, a pęknięcie przełyku jest raczej możliwością teoretyczną - manewr Sellicka przemieszcza przełyk w lewo - głowa i szyja powinny być wyprostowane

Intubacja dotchawicza - powinna być stosowana we wszystkich przypadkach znieczulenia ogólnego u pacjentów z ryzykiem aspiracji treści żołądkowej (chorzy z pełnym żołądkiem)

Ekstubacja przytomnej pacjentki - jest to mało komfortowe dla pacjentki, ale bezpieczniejsze - pacjentka powinna być obudzona, powinna spełniać polecenia - w każdym momencie musi być dostępna ponowna intubacja

PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA STOSOWANA W POŁOŻNICTWIE I. W przeddzień planowego zabiegu wieczorem należy podać: cymetydyna 200 mg(1 tabl.) doustnie W dniu zabiegu należy podać: - na 60 min. przed zabiegiem cymetydyna 200 mg dożylnie - na 30 min. przed zabiegiem metoklopramid 10 mg dożylnie 0,3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie

PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA STOSOWANA W POŁOŻNICTWIE II. Przed zabiegiem pilnym wyżej wymienione leki: cymetydyna 200 mg dożylnie metoklopramid 10 mg dożylnie 0,3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie należy podawać natychmiast po podjęciu decyzji o zabiegu. III. Przy przedłużaniu przygotowań powyżej 30 min. powtórna dawka 0,3 mol/l cytynianu sodowego - 30 ml doustnie.