Toksykowigilancja Czynna czujność toksykologiczna polegająca na obserwacji chemicznych aspektów środowiska i interweniowaniu w przypadku dostrzeżenia pojawiających się zagrożeń toksycznych.

Zatrucie ostre proces chorobowy wywołany przez truciznę wchłoniętą do organizmu w dawce jednorazowej, charakteryzujący się na ogół dużą dynamiką objawów klinicznych.

W Unii Europejskiej 3 klasy toksyczności ostrej: Bardzo toksyczne (T+) Toksyczne (T) Szkodliwe (Xn)

Ogólne zasady postępowania w ostrych zatruciach: działania ratowniczo-diagnostyczne na miejscu zdarzenia: Przerwanie narażenia Doraźne zabiegi ratownicze – ocena stanu chorego i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych Wywiad i wstępna diagnostyka Usunięcie trucizn z miejsc wchłaniania – DEKONTAMINACJA Zastosowanie odtrutek dostępnych w miejscach narażenia Zabezpieczenie pacjenta na czas transportu do szpitala

Dekontaminacja-usuwanie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania w celu ograniczenia wchłaniania oraz działania miejscowego tej trucizny Dekontaminacja przewodu pokarmowego prowokowanie wymiotów płukanie żołądka zastosowanie węgla aktywowanego podawanie środków przeczyszczających całkowite płukanie jelit

Prowokacja wymiotów Polega na podaniu do wypicia ciepłej, czystej wody ofierze zatrucia w dawce: 200-300 ml dorosłym, 5 ml/kg masy ciała dzieciom i podrażnieniu tylnej ściany gardła. NIE PODAWAĆ wody z solą- ryzyko hipernatremii!

Prowokacja wymiotów- przeciwwskazania: NIE WOLNO STOSOWAĆ u chorych: nieprzytomnych, z zaburzeniami świadomości u osób z zaburzeniami odruchu kaszlowego i połykania u osób z drgawkami w zatruciach: środkami żrącymi pochodnymi ropy naftowej detergentami substancjami potencjalnie drgawkorodnymi

Płukanie żołądka Technika płukania żołądka U przytomnych: w pozycji siedzącej lub leżącej (na lewym boku) U nieprzytomnych: w pozycji leżącej na plecach, po uprzedniej intubacji dotchawiczej i uszczelnieniu rurki intubacyjnej dorosły: ciepła woda, jednorazowo 200-300ml; dziecko: 0,9% NaCl 10-20 ml/kg mc zabieg powtarzamy do czasu uzyskania czystych popłuczyn

Płukanie żołądka- wskazania: Nie zaleca się jako zabiegu rutynowego rozważyć do 1 godz. od przyjęcia trucizny i tylko jeżeli ilość spożytej trucizny może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta u zatrutych nieprzytomnych po czasie dłuższym niż 1 godzina ( m.in. z powodu zwolnionej perystaltyki)

Płukanie żołądka- przeciwwskazania związane z rodzajem spożytej trucizny: wypicie stężonych zasad i kwasów oraz substancji żrących benzyna i pochodne ropy naftowej detergenty

Płukanie żołądka- przeciwwskazania wstrząs świeże zaburzenia rytmu serca krwawienie z przewodu pokarmowego żylaki przełyku czynna choroba wrzodowa żołądka stan po całkowitej resekcji żołądka objawy ostrego brzucha drgawki pobudzenie, brak współpracy chorego

Węgiel aktywowany podaje się przez sondę po zakończeniu płukania żołądka w postaci zawiesiny wodnej stosować w okresie do 1 godz. od przyjęcia potencjalnie toksycznej dawki substancji, po zabezpieczeniu dróg oddechowych przed zachłyśnięciem (osoby zamroczone, nieprzytomne). Zwiększa ryzyko wymiotów a zachłyśnięcie zawiesiną węgla aktywowanego prowadzi do znacznego uszkodzenia tkanki płucnej - ARDS

Węgiel aktywowany Nie stosować w zatruciach: kwasami i zasadami fluorkami, cyjankami pochodnymi ropy naftowej związkami ołowiu, żelaza, litu, baru kwasem bornym etanolem i innymi alkoholami

Węgiel aktywowany Przeciwwskazania: zaparcia niedrożność przewodu pokarmowego zatrucie środkami żrącymi (brak adsorbcji i utrudnienie badania endoskopowego) równoczesne doustne podawanie odtrutek (np. NAC)

Środki przeczyszczające brak wyników badań klinicznych potwierdzających skuteczność środków przeczyszczających w leczeniu ostrych zatruć

Całkowite płukanie jelit (WBI) ograniczenie wchłaniania trucizny poprzez usuwanie zawartości jelit podawaniem przez sondę płynu płuczącego stosuje się osmotycznie zrównoważony roztwór glikolu polietylenowego i elektrolitów, (nie wchłania się, nie wywołuje zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej)

Całkowite płukanie jelit (WBI) Wskazania: zatrucia solami żelaza spożycie powlekanych tabletek uwalniających swoją zawartość w jelitach (enteric-coated, slow release) inne substancje słabo adsorbowane przez węgiel połknięte torebki z narkotykami

Całkowite płukanie jelit (WBI) Przeciwwskazania: niedrożność perforacja krwawienie jelitowe uporczywe wymioty niestabilność hemodynamiczna brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych (na wypadek uporczywych wymiotów)

Skażenie skóry- dekontaminacja natychmiast zdjąć skażoną odzież i zmywać skażoną skórę,najlepiej wodą, przez co najmniej 15 minut

SKAŻENIE GAŁEK OCZNYCH-dekontaminacja - przemywać oczy dużą ilością letniej, czystej wody, przez co najmniej 15 minut, używając ok. 1 litr wody na każde oko. U osób noszących soczewki kontaktowe należy je jak najszybciej wyjąć i ponownie przemyć oczy dużą ilością letniej, czystej wody. NIE WOLNO stosować zobojętniania np. przy skażeniu kwasem polewanie zasadą i odwrotnie.

UKĄSZENIA- pierwsza pomoc: uspokoić ofiarę ukąszenia przemyć ranę środkiem dezynfekującym / wodą unieruchomić ukąszoną kończynę jak najszybciej przetransportować ofiarę ukąszenia do szpitala NIE NALEŻY: próbować schwytać zwierzęcia jadowitego celem identyfikacji zakładać opaski uciskowej

TOKSYDROM to zespół cech klinicznych charakteryzujących zatrucie daną klasą trucizn. Związki należące do danej grupy wywołują podobny zespół objawów klinicznych.

Toksydrom cholinergiczny OBJAWY NIKOTYNOWE: osłabienie, znużenie i porażenie mięśni drżenia włókienkowe, tachykardia, nadciśnienie OBJAWY Z OUN: splątanie drgawki śpiączka OBJAWY MUSKARYNOWE: Biegunka, wymioty zwężenie źrenic, bradykardia, hypersekrecja w drzewie oskrzelowym, skurcz oskrzeli, łzawienie, ślinienie, poty,

Toksydrom antycholinergiczny Objawy ośrodkowe: halucynacje, delirium, pobudzenie psychoruchowe, śpiączka (rzadko z drgawkami) Objawy obwodowe: rozszerzenie źrenic, tachykardia, suchość skóry i błon śluzowych, hipertermia, porażenie perystaltyki jelit i zatrzymanie wydalania moczu

Odtrutki Odtrutka wg definicji Międzynarodowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego (IPCS): to substancja terapeutyczna używana do przeciwdziałania toksycznemu działaniu określonego ksenobiotyku

Substancja toksyczna: Przykłady odtrutek: Substancja toksyczna: Odtrutka: Tlenek węgla tlen Acetaminofen N-acetylocysteina Związki żelaza Deferoksamina Opioidy Nalokson Benzodiazepiny Flumazenil Związki fosforoorganiczne Obidoksym Atropina (znosi objawy muskarynowe) Alkohole niespożywcze: Glikol etylenowy, metanol Etanol 4-metylopirazol

N-Acetylocysteina (NAC)- odtrutka w zatruciach paracetamolem (acetaminofenem) Wczesne zastosowanie N-acetylocysteiny, do 10 –15 godz. od przyjęcia toksycznej dawki paracetamolu, eliminuje w 100% możliwość zgonu i zapewnia pełne wyleczenie

N-Acetylocysteina (NAC) LECZENIE DOUSTNE pierwsza dawka: 140 mg/kg mc następnie 70 mg/kg mc co 4 godziny przez 68 godz. ( 17 dawek) LECZENIE DOŻYLNE: 150 mg/kg mc w 200 ml 5% glukozy w czasie 15 minut 50 mg/kg mc w 500 ml 5% glukozy przez 4 godziny 100 mg/kg mc w 1000 ml 5% glukozy w ciągu 16 godzin

Atropina- znosi objawy muskarynowe w zatruciach: związkami fosforoorganicznymi, karbaminianami pilokarpiną dawki frakcjonowane lub wlew dożylny aż do uzyskania objawów atropinizacji (szerokie źrenice, sucha skóra, zmniejszenie hipersekrecji oskrzelowej, tachykardia:120/min) 2 do 5 mg, co 15 minut dożylnie dzieci 0,02 – 0,05 mg/kg mc kolejne dawki leku - ustalić tak, aby utrzymać objawy działania atropiny Atropinę podaje się zawsze po wcześniejszym natlenowaniu pacjenta Nie stosuje się jej profilaktycznie

półsyntetyczny antagonista receptorów opiatów Nalokson ( Narcan)- znosi depresyjne działanie na ośrodek oddechowy leków narkotycznych takich jak: morfina i inne opioidy półsyntetyczny antagonista receptorów opiatów dożylnie lub domięśniowo w dawce 0,4 mg, podawanie naloksonu można powtarzać w przypadku, jeżeli obserwuje się poprawę stanu klinicznego pacjenta

Flumazenil ( Anexate)- odtrutka w zatruciu benzodiazepinami blokując receptor benzodiazepinowy, sprzężony z receptorem GABA (kwas γ-aminomasłowy) przeciwdziała skutkom przedawkowania lub zatrucia tymi lekami dawka 0,5 – 2 mg powoduje wybudzenie pacjenta z głębokiej śpiączki spowodowanej lekami z grupy benzodiazepin brak poprawy klinicznej po zastosowaniu flumazenilu wyklucza zatrucie lekami z grupy benzodiazepin Odtrutki tej nie wolno stosować w warunkach pozaszpitalnych.

Metody przyśpieszonej eliminacji trucizn z ustroju- przykłady: forsowana diureza z alkalizacją dializa pozaustrojowa (hemodializa) hemoperfuzja przez kolumny adsorbcyjne powtarzane dawki węgla aktywowanego

Intensywne postępowanie objawowe W przypadku większości ostrych zatruć intensywna terapia jest, po odpowiedniej dekontaminacji, nie tylko podstawową, ale i jedyną metodą skutecznej terapii toksykologicznej.

ZATRUCIA DOUSTNE LEKAMI najczęściej zatrucia samobójcze lekami przechowywanymi w domu / najbliższym otoczeniu zatrucia przypadkowe – dzieci małe (poniżej 5 roku życia), nieświadome zagrożenia, bez właściwego nadzoru dorosłych pomyłkowe przedawkowanie leku; podanie niewłaściwego preparatu lub podanie drogą doustną leku przeznaczonego do stosowania zewnętrznego

Zatrucia alkoholami niespożywczymi Spośród wielu alkoholi niekonsumpcyjnych istotny problem kliniczny stanowią metanol i glikol etylenowy. Do ciężkich ostrych zatruć nimi dochodzi na drodze doustnej. Alkohol metylowy (metanol)- składnik płynów niezamarzających i płynów do mycia szyb. Doustna dawka śmiertelna 20-150 g. Glikol etylenowy- oleista ciecz, o słodkawym smaku, łatwo dostępna w sprzedaży jako płyn chłodniczy. Dawka śmiertelna 1-1,5 ml/kg masy ciała. Odtrutki : Etanol 4- metylopirazol blokują przemianę metaboliczną metanolu i glikolu etylenowego.

Zatrucie amfetaminą Dawka okazjonalna tzw. „działka”: 5-20 mg Doustna dawka śmiertelna dla osób nieuzależnionych: 20-25 mg/kg. Początek działania: 20 min Objawy ponarkotyczne: do 24 godzin (kac, psychoza, „flashback”)

Zatrucia amfetaminą-objawy groźne dla zdrowia i życia: Duża sztywność mięśni Szczękościsk Hypertermia Tachykardia Zaburzenia rytmu serca Sinica Kwasica metaboliczna Zaburzenia elektrolitowe Uszkodzenie mięśni Uszkodzenie wątroby i nerek Zatrzymanie akcji serca Powikłania zatrucia: udar mózgu, zawał serca

Środki o działaniu żrącym KWASY- np. środki do czyszczenia sanitariatów, środki do wytrawiania metali i odrdzewiania (kwas fosforowy, kwas siarkowy, kwas chromowy) ZASADY (ŁUGI)- np. preparaty do przetykania rur, środki do mycia w zmywarkach, środki do mycia kuchenek. Nadtlenki- nadtlenek wodoru (odplamiacze) Fenole- fenol, trikrezol Inne: formaldehyd, dichromian sodu i potasu, nadmanganian potasu

Uszkodzenie przewodu pokarmowego po spożyciu środków żrących MARTWICA ROZPŁYWNA Powodują ją: zasady, fosforany, polifosforany, krzemian sodowy, podchloryn sodowy, tlenek wapniowy, węglan potasowy, węglan sodowy, węglik wapniowy, wodorotlenek litowy, wodorotlenek amonowy. MARTWICA SKRZEPOWA Powodują ją: kwasy ( z wyjątkiem kwasu fluorowodorowego, który powod. martwicę rozpływną), chlorek wapniowy, jod, nadsiarczan potasowy, siarczan glinowy, siarczan glinowo-potasowy, siarczyn sodowy kwaśny.

Postępowanie przedszpitalne w zatruciu środkami żrącymi Przepłukać usta wodą lub 0,9% NaCl Podać środki przeciwbólowe i uspokajające Szybki transport do szpitala Zabezpieczyć resztki substancji celem identyfikacji

W zatruciach środkami żrącymi NIE WOLNO: Prowokować wymiotów Podawać węgla aktywowanego Podawać środków neutralizujących

Pestycydy Środki ochrony roślin- duża grupa substancji o różnorodnej budowie chemicznej i zakresie działania roślinobójcze= herbicydy owadobójcze=insektycydy grzybobójcze= fungicydy gryzoniobójcze= rodentycydy Nośnikami pestycydów w formie roztworów są często rozpuszczalniki organiczne, a więc w przypadku ekspozycji dochodzi do zatrucia tymi 2 rodzajami trucizn.

Gazy: Duszące fizycznie- Przykłady: hel, argon, metan. Duszące chemicznie- Przykłady: tlenek węgla, siarkowodór, cyjanowodór. Drażniące- Przykłady- chlor, tlenki azotu, siarkowodór, fosgen

Tlenek węgla Najczęstsza przyczyna zatruć gazami- zwłaszcza w sezonie grzewczym. zatrucia przypadkowe domowe- nieprawidłowe piece gazowe, zła wentylacja ogrzewania gazowego, termy zawodowe- piece, koksownie, kotłownie pożary Odtrutka: tlen.

Rośliny trujące w Polsce- przykłady: Muchomor sromotnikowy- dawka śmiertelna amanitoksyn 0,1-0,2 mg/kg masy ciała (20-25 g tkanki grzyba) Konwalia majowa- zawiera glikozydy nasercowe: konwalatoksyna, konwalatoksol, konwalaryna, konwalamaryna. Części trujące: owoce, liście i kwiaty. Spożycie przez dziecko kilku jagód może być śmiertelne. Cis pospolity – zawiera taksynę. Części trujące: igły, nasiona. Potencjalnie śmiertelna dawka: odwar z 50 igieł.

Żmija zygzakowata Najbardziej rozpowszechniony gatunek żmii w Europie- występuje od koła podbiegunowego do południa kontynentu. możliwość ukąszenia od lutego do października, najczęściej w miesiącach letnich ( czerwiec, lipiec, sierpień) lokalizacja ukąszeń- najczęściej stopa, w okolicy stawu skokowego ( gdy nadepnięcie węża) lub w rękę (kciuk, palce przy podnoszeniu węża) Zdarzają się „ukąszenia suche” – ugryzienia bez wpuszczenia jadu.

Surowica przeciw jadowi żmii Podaje się ją wyłącznie w warunkach szpitalnych i tylko u najciężej zatrutych nie wolno jej podawać w ukąszoną kończynę KRYTERIA PODANIA ANTYTOKSYNY: wstrząs nie reagujący na leczenie objawowe kwasica zmiany w EKG wcześnie występujący obrzęk, hemoliza, wysokie wartości CPK i leukocytoza powyżej 20000/mm3 Surowicę zaleca się stosować u dzieci i kobiet ciężarnych.

Postępowanie szpitalne: Każda osoba ukąszona przez żmiję musi być obserwowana przez minimum 6 godzin Ofiara ukąszenia u której wystąpiły objawy kliniczne (nawet miejscowe), musi być obserwowana przez minimum 24 godziny

Przez 24 h na dobę we wszystkie dni w roku dostępne są konsultacje toksykologiczne udzielane telefonicznie przez Ośrodki Toksykologiczne SOSNOWIEC- (032) 2661 145 TARNÓW- (014) 6315409 WARSZAWA- (022) 6196 654 WROCŁAW- (071) 3433 008 GDAŃSK- (058) 3492 828 KRAKÓW- (012) 4119999 LUBLIN- (081) 7408 983 ŁODŹ- (042) 6579 900 POZNAŃ- (061) 8476 946