Leczenie oszczędzające czy mastektomia Sylwia Grodecka-Gazdecka w leczeniu raka piersi u kobiet starszych? Sylwia Grodecka-Gazdecka 09.10.2008

Fundamentalne założenia leczenia raka piersi rozpoznanie raka piersi jest wskazaniem do leczenia operacyjnego leczenie ma charakter interdyscyplinarny, a jego zakres i kolejność stosowanych metod zależą od stopnia zaawansowania nowotworu wybór metody radykalnego leczenia operacyjnego jest ograniczony do wczesnych postaci raka wyniki leczenia raka piersi są związane ze stopniem klinicznego zaawansowania choroby WARUNEK SKUTECZNEGO LECZENIA – WCZESNE WYKRYCIE

Czynniki decyzyjne przed leczeniem wiek ocena stanu wydolności organizmu wg skali ADL ocena geriatryczna WIEK KALENDARZOWY NIE STANOWI PRZECIWWSKAZANIA DO RADYKALNEGO LECZENIA OPERACYJNEGO

Warunki wczesnego wykrycia raka piersi samobadanie badanie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub ginekologa kobiet > 70 r. ż. badanie mammograficzne badania przesiewowe do 69 r. ż. w Polsce brak danych na temat wartości skriningu > 70 r.ż. wg danych literaturowych – niepewne korzyści dla kobiet pomiędzy 70 a 74 r.

wczesnego wykrycia raka piersi Przyczyny opóźnienia wczesnego wykrycia raka piersi negatywne nastawienie do badań diagnostycznych trudności związane z występowaniem schorzeń dodatkowych problemy socjoekonomiczne Skutek opóźnienia wykrycia raka piersi Stopień zaawansowania raka piersi jest zwykle wyższy u kobiet starszych niż u kobiet < 65 roku życia

Odsetek chorych leczonych na raka piersi w niedostateczny sposób w wieku 65 - 74 lat - 7,5% w wieku 75 – 84 lat - 16,1% w wieku > 85 lat - 56,8% za Jagiełło-Gruszfeld

Czynniki decyzyjne przed leczeniem wiek ocena stanu wydolności organizmu wg skali ADL ocena geriatryczna WIEK KALENDARZOWY NIE STANOWI PRZECIWWSKAZANIA DO RADYKALNEGO LECZENIA OPERACYJNEGO

Rodzaje leczenia operacyjnego BCT MASTEKTOMIA BCS + RT

BCS – chirurgia oszczędzająca T + L vs SNB

Napromienianie całej piersi Leczenie oszczędzające = BCT Napromienianie całej piersi + boost na lożę po guzie Radioterapia na pachę zależnie od wskazań BCS RT +

MASTEKTOMIA

Zalety leczenia operacyjnego bezpieczne (śmiertelność okołooperacyjna > 65 r.ż. wynosi 0-0,3%) mniejsze ryzyko wznowy miejscowej po BCT > 70 r.ż. lepsza jakość życia po BCT BCT jest rekomendowane dla guzów do 2 (3) cm Wildiers i wsp. Lancet Oncology 2007,8,1101-15

Wady leczenia oszczędzającego Brak jednoznacznego stanowiska czy ALND jeżeli SNB+ Recepta – zastosowanie nomogramu Van Zee Problem bezpieczeństwa radioterapii u kobiet starszych Recepta – kontynuacja badań klinicznych

Problemy do rozwiązania brak badań porównujących skuteczność CHIR vs IA zasadność rezygnacji z pełnej lymfadenektomii w przypadku przerzutu do węzła wartownika zasadność i bezpieczeństwo radioterapii pooperacyjnej w BCT

Argumenty za radioterapią Kompletność leczenia BCT > 70 r.ż. 76,7% vs 86,3% RT > 70 r.ż. 54,5% vs 90,5% CHT > 70 r.ż. 1,25% vs 13,9% p<0,0001 Herbert-Croteau i wsp. Cancer 1999 Argumenty za radioterapią RT+TAM vs TAM Względna redukcja ryzyka zgonu o 54% u 50-latek o 42% u 80-latek Punglia i wsp. J Clin Oncol 2003 NSABP B-21 Starsze kobiety także zyskują na radioterapii

BCT bez radioterapii - propozycje Jeżeli BCT bez radioterapii to margines wolny od nowotworu minimum 1 cm wg NSABP optymalny margines przy tylektomii jest nadal przedmiotem dyskusji, wg EORTC różnica w odsetku nawrotów miejscowych po 10 latach od leczenia wynosi : 74% po RT vs 85% bez RT Bijker i wsp. J Clin Oncol 2006,20,3381-7 Sugerowane jest zmniejszenie dawki do 40 Gy (zamiast 50) oraz podanie w 15 zamiast 25 frakcjach – badanie START Beutzen i wsp. Lancet 2008,29,1098-107

Bezpieczeństwo radioterapii u kobiet starszych Znane są badania na temat rezygnacji z RT po BCS u kobiet „z niskim ryzykiem” T0-2,N0,ER+ Trial PRIME randomizowane kontrolowane badanie kliniczne pacjentki po BCS z grupy niskiego ryzyka > 65 r.ż. cel: ocena jakości życia, ocena koszt-efekt wyniki: brak różnicy w ocenie jakości życia zbyt krótki okres obserwacji (15 mies.) Prescott RJ i wsp. Health Technol Assess 2007,11,1-149 Mimo braku istotnych różnic co do jakości życia lęk przed nawrotem był mniejszy u chorych po RT

Badania kliniczne Badanie EORTC 10850 – Mastektomia vs Wide Excision + TAM 236 chorych > 70 r.ż. Cel: ocena OS, DFS, wznowa lokoregionalna, czas do rozsiewu Wyniki: Brak różnic co do czasu wolnego od progresji Więcej nawrotów lokoregionalnej w grupie WE+TAM Więcej przerzutów do narządów odległych w grupie M Całkowity czas przeżycia porównywalny w obu grupach Fentiman IS i wsp. Eur J Cancer 2003,39,300-8 U niektórych chorych może być zastosowane leczenie chirurgicznego o zmniejszonym zasięgu, skojarzone z tamoxifenem

Badania kliniczne Badanie EORTC 10850 – Mastektomia vs Wide Excision + TAM 136 chorych > 70 r.ż. z 6 ośrodków Cel: całkowity czas przeżycia, jakość życia, preferencje co do leczenia Wyniki: Brak różnic co do czasu przeżycia Lepsza jakość życia w zakresie problemów z ramieniem oraz lepszy body image, bez istotności statystycznej De Haes i wsp. Eur J Cancer 2003,39,945-51 Leczenie oszczędzające jest preferowane przez kobiety starsze podobnie jak w grupie pacjentek młodszych

Badania kliniczne Badanie EORTC 10851 Tamoxifen vs Mastektomia 164 chorych > 70 r.ż. z 6 ośrodków Follow-up: 10 lat Cel: całkowity czas przeżycia, czas do nawrotu albo progresji, wznowa loko-regionalna, czas wolny od progresji Wyniki: Znamiennie krótszy czas do progresji w grupie TAM Znamiennie krótszy czas do wznowy miejscowej w grupie TAM Całkowity czas przeżycia porównywalny Fentiman IS i wsp. Eur J Cancer 2003,39,945-51 Samodzielnie leczenie tamoxifenem prowadzi do nieakceptowalnego wzrostu liczby nawrotów i rozsiewu choroby

Badania kliniczne Dla oceny skuteczności inhibitorów aromatazy jako pierwszoplanowego leczenia u chorych, które nie zgadzają się na leczenie chirurgiczne rozpoczęto badanie ESTEEM Hind D, Wyld L and Reed MW Br J Cancer 2007,96,1025-1029 Badanie wieloośrodkowe - BCS vs BCS + RT vs M; + TAM 1837 kobiet > 65 r.ż. z 6 ośrodków, leczonych od 1990-1994 Cel: ocena 10-letnich przeżyć Yood MU i wsp. J Am Coll Surg 2008,206,1240 Wyniki leczenia BCS są gorsze niż BCS+RT oraz niż amputacją Zysk terapeutyczny z leczenia TAM rośnie z czasem Cel: ryzyko nawrotu miejscowego i raka drugiej piersi Geiger AM i wsp. Cancer 2007,1,109,966-4 Radioterapia po BCS i 5-letnie stosowanie TAM istotnie redukuje liczbę nawrotów i raków drugiej piersi, niezależnie od ich wieku i schorzeń dodatkowych

Badania kliniczne Badanie GRETA Tamoxifen vs leczenie operacyjne +TAM 474 pacjentki > 70 r.ż. Follow-up: 80 miesięcy Cel: całkowity czas przeżycia, kontrola lokoregionalna Wyniki: Znamiennie krótszy czas do progresji w grupie TAM Zasięg leczenia operacyjnego nie miał wpływu na czas przeżycia Całkowity czas przeżycia porównywalny Mustacchi G i wsp. Ann Oncol 2003, 14,414-20 TAM bez chirurgii ma limitowaną skuteczność. Ograniczony zakres operacji + TAM pozwala na kontrolę choroby po 70 roku życia.

Cochrane review Hind D, Wyld L, Reed MW Br J Cancer 2007, 10,1025-9 Chirurgia (M lub WE) bez lub z tamoxifenem vs tamoxifen 7 randomizowanych badań klinicznych u kobiet >70 r.ż. z operacyjnym RP EORTC 10851 n = 164 – Mastectomy vs TAM (20mg) Nothingham I n = 131 - CHIR vs TAM (40mg) St.Georges n = 300 - CHIR vs TAM (20 mg) CRC n = 455 - CHIR + TAM vs TAM (40 mg) GRETA n = 274 - CHIR + TAM vs TAM (20mg) Naples n = 75 - CHIR + TAM vs TAM (20mg) Nothingham II n = 147 - CHIR + TAM vs TAM (20mg) Cel: całkowity czas przeżycia, czas wolny od progresji

Cochrane review c.d. Hind D, Wyld L, Reed MW Br J Cancer 2007, 10,1025-9 Chirurgia (M lub WE) bez lub z tamoxifenem vs tamoxifen Wyniki: CHIR vs TAM Całkowite przeżycie porównywalne Istotna różnica co do progresji – p=0,0006 CHIR = TAM vs TAM Istotna różnica co do progresji – p=0,0001 TAM daje gorszą kontrolę lokalną przy porównywalnym czasie przeżycia. Konieczne są badania nad problemem jakości życia i śmiertelności z powodu chorób współistniejących. Konieczne są badania nad użytecznością IA u kobiet starszych.

Zalecenia Albrand G, Terret C Drugs Aging.2008,25,47-8 Standardem w terapii raka piersi u kobiet starszych jest resekcja chirurgiczna (amputacja lub leczenie oszczędzające) Nie ma jednoznacznego stanowiska w sprawie postępowania z układem chłonnym u kobiet > 70 r.ż. Samodzielne leczenie TAM jest akceptowalne tylko w przypadku braku zgody u chorych ER+.

Podsumowanie Leczenie operacyjne ma pierwszoplanowe znaczenie w terapii raka piersi u kobiet starszych. Wybór metody leczenia chirurgicznego musi być indywidualizowany z uwzględnieniem preferencji chorej i wskazań medycznych, przede wszystkim zaawansowania chorób współistniejących. Także u kobiet starszych leczenie raka piersi powinno mieć charakter leczenia skojarzonego. Optymalizacja leczenia raka piersi w jesieni życia kobiety wymaga randomizowanych badań klinicznych.