Nieprawidłowości pierwszego trymestru ciąży Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Najczęstsze nieprawidłowości. pierwszego trymestru ciąży Najczęstsze nieprawidłowości pierwszego trymestru ciąży poronienie (abortus) ciąża pozamaciczna (graviditas extrauterina) zaśniad groniasty (mola hydatidosa) nowotwory trofoblastu

Poronienie Około 15% klinicznie rozpoznanych ciąż ulega poronieniu. Ryzyko poronienia koreluje z: wiekiem ciążowym -przed implantacją - 50% ulega poronieniu -po implantacji - 12-24% -po 8 tyg. ciąży - ryzyko poronienia maleje do 10% -po 13 tyg. ciąży - tylko 1-2% ciąż ulega poronieniu wiekiem matki -zwiększa się po 35 r.ż. -osiąga 50% u kobiet powyżej 40 r.ż.

Przyczyny poronień 1. Zaburzenia chromosomalne trisomia - 50% monosomia - 25% triploidia - 12-20% Poronień uwarunkowanych nieprawidłowym kariotypem

Przyczyny poronień 2. Nieprawidłowości hormonalne matki -defekt fazy lutealnej • pierwotne zaburzenie funkcji endometrium lub jego oporność • niewydolność ciałka żółtego • niewystarczająca produkcja progesteronu -hypersekrecja LH podczas folikulogenezy -hyperandrogenizm

3. Immunologiczne Alloimmunologiczne Autoimmunologiczne Przyczyny poronień 3. Immunologiczne Alloimmunologiczne zaburzenia równowagi cytokin Th1/Th2 Il2 INF g TNF a Autoimmunologiczne obecność przeciwciał antyfosfolipidowych tj. antykoagulant tocznia i przeciwciała antykardiolipinowe przeciwciała przeciwjądrowe przeciwtarczycowe Il 4 Il 10 TNF b

Przyczyny alloimmunologiczne Immunologiczna reakcja między matką a jajem płodowym Układ immunologiczny matki Rozpoznanie jako tkanki obcej Czynniki ochronne Antygeny ojcowskie blastocysty przeciwciała blokujące Odrzucenie poronienie Czynniki ochronne: -komórki supresorowe CD8+ i CD56 -cytokiny GM-CSF, TGE- b2, Il-10 -czynnik blokujący indukowany przez progesteron

Immunizacja bierna Immunizacja czynna Immunoglobuliny Postępowanie Immunizacja bierna Immunoglobuliny Immunizacja czynna Limfocyty partnera lub innego dawcy jednorazowo 40 mln – 900 mln limfocytów dożylnie, podskórnie lub śródskórnie jednorazowo lub kilkakrotnie przed ciążą lub w jej trakcie

Przyczyny autoimmunologiczne p-ciała antyfosfolipidowe działają przez zaburzenia koagulologiczne wskutek obniżenia stężenia białka C, mutację czynnika V, adhezję płytek do śródbłonka i ich agregację wiązanie się z komórkami trofoblastu zwiększoną syntezę cytokin prozapalnych zwiększoną ekspresję molekuł adhezyjnych na powierzchni śródbłonka

niskie miana 12-19 GPL/MPL Kwas acetylosalicylowy np. Acesan 75mg Postępowanie niskie miana 12-19 GPL/MPL Kwas acetylosalicylowy np. Acesan 75mg średnie miana 20-79 GPL/MPL Kwas acetylosalicylowy + wysokie miana heparyna ≥ 80 GPL/MPL

Trombofilia jako przyczyna poronień upośledzona produkcja antytrombiny III białka C białka S może zwiększać ryzyko utraty ciąży Rola mutacji czynnika V w etiopatogenezie poronień nie jest wyjaśniona Stężenie homocysteiny we krwi może służyć jako marker zaburzeń koagulologicznych i chorób naczyniowych.

Przyczyny poronień 4. Anatomiczne -wrodzone wady macicy (przegroda macicy) -nabyte mięśniaki podśluzówkowe polipy zrosty wewnątrzmaciczne

Przyczyny poronień 5. Infekcyjne wirusowe • różyczki • opryszczki • cytomegalowirus bakteryjne • E. Coli • gronkowce • paciorkowce gr. B zakażenie toxoplazmozą zakażenie mycoplazmami

Przyczyny poronień 6. Choroby ogólne (np. cukrzyca) 7. Stresy 8. Znacznego stopnia wysiłek fizyczny 9. Nieznane

Ryzyko poronienia -dla kobiety która nie była w ciąży lub urodziła żywe dziecko wynosi -dla kobiety, u której jedna ciąża zakończyła się niepowodzeniem -dla kobiety po 3 i więcej poronieniach 5% 20% 43%

Poronienie nawracające trzy lub więcej następujących po sobie Poronienie nawracające trzy lub więcej następujących po sobie poronień samoistnych Częstość występowania 0,34-1,0%

Objawy poronienia. • krwawienie. • ból w podbrzuszu Różnicowanie Objawy poronienia • krwawienie • ból w podbrzuszu Różnicowanie • ciąża ektopowa (obraz USG, stężenia bHCG)

Krwawienie we wczesnej ciąży • polip szyjki macicy • nadżerka części pochwowej szyjki macicy • rak szyjki macicy • uraz narządów płciowych

Postacie poronień -poronienie zagrażające. -poronienie w toku Postacie poronień -poronienie zagrażające -poronienie w toku -resztki po poronieniu -poronienie zatrzymane -poronienie septyczne

Rozpoznanie. -wywiad. -badanie ginekologiczne Rozpoznanie -wywiad -badanie ginekologiczne -badanie ultrasonograficzne -ocena stężenia bHCG

Pusty pęcherzyk ciążowy = ciąża bezzarodkowa Pusty pęcherzyk ciążowy = ciąża bezzarodkowa • brak zarodka • brak pęcherzyka żółtkowego • niskie stężenia bHCG Leczenie: farmakologiczna indukcja skurczów macicy i skrobanie ścian jamy macicy

Pęcherzyk żółtkowy pojawia się w 5 t. c Pęcherzyk żółtkowy pojawia się w 5 t.c. • przy pęcherzyku ciążowym >=8mm • stężeniu bHCG 7200 mIU/ml rośnie do 11 t.c. osiąga wielkość od 3 do 7 mm

Krwiak podkosmówkowy -miejsce -objętość

Poronienie zakażone Czynniki ryzyka • amniopunkcja • nosicielstwo HIV • cukrzyca • dodatnie posiewy bakteriologiczne moczu Przyczyny • pękniecie błon płodowych • pozostawienie resztek elementów jaja płodowego po poronieniu samoistnym • pozostawienie kształtki wewnątrzmacicznej • wprowadzenie bakterii do macicy przez zakażone narzędzia

Poronienie zakażone. Objawy. • gorączka. • dreszcze. • bóle brzucha Poronienie zakażone Objawy • gorączka • dreszcze • bóle brzucha • bóle okolicy krzyżowej • wzmożone cuchnące odchody • przedłużone krwawienie nieleczone poronienie zakażone może doprowadzić do wstrząsu septycznego

Postępowanie Poronienie zakażone Postępowanie Poronienie zakażone • antybiotyki o szerokim spektrum działania • stabilizacja stanu ogólnego • skrobanie ścian jamy macicy Laparotomia Hysterectomia

Postępowanie Poronienie zagrażające. - odpoczynek Postępowanie Poronienie zagrażające - odpoczynek - progesteron/progestageny? • Duphaston (Dydrogesteron, syntetyczna pochodna retroprogesteronu) • Kaprogest (17a octan hydroksy progesteronu) • Luteina (progesteron)

Postępowanie. Poronienie w toku Postępowanie Poronienie w toku -skrobanie ścian jamy macicy Poronienie zatrzymane -indukcja farmakologiczna skurczów macicy i -skrobanie ścian jamy macicy Resztki po poronieniu -skrobanie ścian jamy macicy lub -postępowanie zachowawcze

Poronienie nawracające. -gonadotropina kosmówkowa (. ). do 12 tyg Poronienie nawracające -gonadotropina kosmówkowa (?) do 12 tyg. ciąży 2 x w tygodniu po 5000j

Ciąża ektopowa zagnieżdżenie i rozwój jaja płodowego poza błoną śluzową jamy macicy GŁÓWNA PRZYCZYNA ZGONÓW KOBIET W I TRYMESTRZE CIĄŻY częstość występowania 5,5 do 16,8 na 1000 ciąż

Ciąża ektopowa Czynniki ryzyka: - stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej - wiek > 35 r.ż. - czynniki jajowodowe: zmiany pozapalne w jajowodach. zrosty około jajowodowe wady rozwojowe operacja niedrożności jajowodów poprzednie ciąże ektopowe inne operacje w miednicy mniejszej - czynniki jajnikowe przetrwały pęcherzyk jajnikowy opóźniona owulacja lub indukcja owulacji -techniki wspomaganego rozrodu - środki antykoncepcyjne, IUD - ciąża ektopowa w wywiadzie - palenie papierosów w czasie koncepcji

Umiejscowienie ciąży ektopowej: Embrion 7 dzień Zagnieżdżenie blastocysty Komórka jajowa po owulacji Zapłodnienie zygota Dzień 0 2 komórki 4 komórki morula Blastocysta 1 dzień 2 dzień 3 dzień 4 dzień Jajowód 99% część bańkowa 55% cieśń 24% strzępki 17% śródsciennie 2% jajnik <0,5% jama brzuszna <0,1% szyjka macicy <0,01% 24% 2% 55% 17% <0,5% <0,01% <0,01%

Ciąża ektopowa Metody diagnozowania: -ilościowe oznaczenie b podjednostki gonadotropiny kosmówkowej wynik: <10 mIU/ml ujemny 10-25 mIU/ml szara strefa >25 mIU/ml potwierdzenie ciąży Przy stężeniu bHCG 1000-1500 mIU/ml i zastosowaniu ultrasonografii dopochwowej w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk ciążowy.

ultrasonografia dopochwowa powinna odpowiedzieć na pytanie czy: pęcherzyk ciążowy znajduje się w jamie macicy widoczna jest zmiana poza jamą macicy mogąca odpowiadać ciąży ektopowej w zmianie odpowiadającej ciąży ektopowej jest obecny zarodek z widoczną czynnością serca ciąża ektopowa w przydatkach może przybrać formę pęcherzyka ciążowego z płodem pustego pęcherzyka hyperechogennego pasma otaczającego hypoechogenne pole rozproszonej hypoechogennej masy

Rola Kolorowego Dopplera pozwala ocenić przepływ krwi w naczyniach trofoblastu który koreluje z wielkością pęcherzyka i stężeniem bHCG W ciąży ekotopowej sieć naczyń jest nieprawidłowa

Metody diagnozowania ocena stężenia progesteronu ocena stężenia estradiolu nakłucie zagłębienia odbytniczo macicznego skrobanie ścian jamy macicy

Metody diagnozowania Laparoskopia ograniczone rozdęcie jajowodu zasinienie ścian

Leczenie ciąży ektopowej 1.Obserwacja i postępowanie wyczekujące 2. Leczenie zachowawcze-farmakologiczne 3. Leczenie operacyjne - chirurgiczne

1.Obserwacja i postępowanie wyczekujące warunki: Leczenie 1.Obserwacja i postępowanie wyczekujące warunki: niskie stężenie bHCG (<1000mIU/ml) ciąża ektopowa w jajowodzie brak objawów Samoistne wyleczenie ciąży ektopowej u 74% kobiet ze stężeniem HCG <1000mIU/ml

Leczenie 2.Farmakologiczne – Metotrexat – antagonista kwasu folipwego (zaburza syntezę DNA) warunki: dobry stan ogólny brak pęcherzyka w jamie macicy stężenie bHCG (<5000mIU/ml) Metotrexat najczęściej stosuje się w dawkach wielokrotnych 1,0 mg/kg masy ciała z kw. foliowym

Leczenie 3.Chirurgiczne oszczędzające – usunięcie jaja płodowego z zachowaniem jajowodu radykalne – usunięcie jajowodu z ciążą ektopową Preferowaną metodą jest operacja laparoskopowa. Po oszczędzającym leczeniu kontrola bHCG.

Potencjał rozrodczy po leczeniu ciąży ektopowej jest zależny od: lokalizacji ciąży jej rozmiarów stanu ściany jajowodu i wynosi 67%