PRAWO MEDYCZNE Błąd lekarski. KATEDRA MEDYCYNY SĄDOWEJ A.M. WE WROCŁAWIU ZAKŁAD PRAWA MEDYCZNEGO Prof. dr hab. Barbara Świątek PRAWO MEDYCZNE Błąd lekarski.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Historia medycyny to zarazem historia popełnianych przez lekarzy błędów- diagnostycznych i leczniczych. Pogłębianie wiedzy o fizjologii i patologii organizmu człowieka doprowadziło do tworzenia, obowiązujących na danym etapie poznania konkretnego schorzenia, zasad postępowania.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Stosowane określenia: - błąd w sztuce lekarskiej, - błąd lekarski, - błąd medyczny.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Definicja błędu lekarskiego – medycznego proponowana przez prof. dr hab. Bolesława Popielskiego: „Błędem lekarskim jest postępowanie (działanie bądź zaniechanie) wbrew podstawowym, powszechnie uznawanym zasadom współczesnej (aktualnej) wiedzy lekarskiej.”

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Obawa przed staniem się ofiarą błędu lekarskiego nie jest obca chorym. Taka obawa towarzyszy również lekarzowi przy wykonywaniu zawodu. Dążenie do zminimalizowania ilości takich błędów winno być zatem celem działania wszelkich, decydujących o funkcjonowaniu służby zdrowia, czynników.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Moim zdaniem prawidłowe postępowanie służby zdrowia, stanowiące zasadniczą podstawę poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego a także osobistego pacjentów, uzależnione jest od: -wiedzy lekarskiej w danej dziedzinie medycyny, -możliwości wykorzystania tej wiedzy w określonych placówkach służby zdrowia, -przygotowania i doświadczenia zawodowego lekarzy i innych pracowników służby zdrowia, -cech osobowościowych lekarza, decydujących o stylu komunikowania się z pacjentem i innymi pracownikami służby zdrowia, -cech osobowościowych pacjenta a w szczególności umiejętności (i chęci) współpracy w realizacji proponowanych mu procedur, a także: -wymogów prawa, umownie nazywanego prawem medycznym, -możliwości ekonomicznych państwa.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Ustawa o zawodzie lekarza z 1950 r.: Art. 1.: „Wykonywanie zawodu lekarza obejmuje rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie chorobom, a także wydawanie orzeczeń lekarskich”. Ustawa ta gwarantowała pacjentowi jedynie prawo do tajemnicy lekarskiej (z ograniczeniami) oraz dawała mu prawo odmowy poddania się zabiegowi operacyjnemu – wyłącznie zatem lekarz decydował o przyjętym trybie postępowania diagnostycznego i leczniczego.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Lata 90-te ubiegłego wieku przyniosły rewolucję, nie tylko w prawie medycznym, ale także w obowiązujących zachowaniach pracowników służby zdrowia i roli pacjentów w procedurach diagnostyczno-leczniczych. Ustawa a Zakładach Opieki Zdrowotnej z 1991 r.: Art. 19.1. „Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych, odpowiadających wymaganiom wiedzy lekarskiej”. Nowelizacja ustawy (w 1997 r.) - dopisano do powyższego stwierdzenia „a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń”.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Ustawa o zawodzie lekarza (1997 r.): Art. 4.: „Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Kodeks Etyki Lekarskiej (2004 r.) Art. 4.: „Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.” Art. 6.: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien ograniczać czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy lekarskiej.”

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Pacjent przestał być wyłącznie biernym odbiorcą świadczeń – stał się świadomym, współdecydującym partnerem dla lekarza, a status ten nadały mu, jakże rozbudowane, prawa pacjenta. Najważniejsze z nich to prawo do wyrażania zgody bądź odmowy na proponowane świadczenia zdrowotne.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Art. 192 kodeksu karnego: § 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta – podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. § 2. Ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Do powyższego należy dodać zmieniające się i stwarzające możliwość różnej interpretacji przepisy regulujące funkcjonowanie Narodowego Funduszu Zdrowia.  Konieczność przestrzegania wymogów (choć obiektywnie ograniczona) aktualnej wiedzy medycznej - co jest uzależnione od samego lekarza - jest zatem podstawowym warunkiem uniknięcia popełnienia błędu lekarskiego.  Szereg dodatkowych wymogów stworzyły zapisy w jakże obszernym prawie medycznym i lekarz musi jej znać. Moim zdaniem do przywoływanego powyżej art.4 ustawy o zawodzie lekarza należałoby zatem wpisać obowiązek wykonywania zawodu także „zgodnie z przepisami prawa medycznego”.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Samodzielność zawodu lekarza jest pozorna – jego postępowanie jest bowiem uzależnione od wielu, niezależnych od niego czynników; lekarz działa w rozbudowującym się zespole specjalistów, wśród coraz bardziej skomplikowanej aparatury i „osaczany jest” przez coraz bardziej szczegółowe wymogi formalne. Stare definicje „błędu w sztuce lekarskiej” i „błędu lekarskiego” dotyczyły postępowania samodzielnego, niezależnego lekarza, którego wiedza, umiejętności i doświadczenie miały decydujące znaczenie. Lekarz nie działa teraz sam i określenie „błąd medyczny” jest bardziej adekwatne do obecnej rzeczywistości. Określenie to uzasadnione jest nie tylko koniecznością pracy lekarza w pole, ale także koniecznością przestrzegania przepisów prawa medycznego.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Prawo współdecydowania o procedurach diagnostyczno - leczniczych ma pacjent, a zatem on stwarza (lub niweczy) możliwości wykorzystania aktualnych możliwości diagnostycznych i leczniczych. Decyzje pacjenta mogą powodować, że w pewnych warunkach działanie lekarza, niezgodne z zasadami wiedzy lekarskiej, przestaje być „błędem” i jest usankcjonowane prawem. W dodatku taki „błąd” lekarz popełnia z pełną świadomością – umyślnie, a zatem trudno mówić nawet o błędzie.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Zapisy zawarte w prawie medycznym, a zwłaszcza ich interpretacja dokonywana przez prawników, są nie tylko niespójne, ale czasem nawet sprzeczne ze sobą. Proste i jasne dla lekarzy określenie „zabieg leczniczy”, zawarte w art. 192 kodeksu karnego jest w komentarzach utożsamiane z „każdą czynnością medyczną” lub „czynnością lekarską”, które to określenia dla każdego pracownika służby zdrowia oznaczają zupełnie co innego, niż „czynność lecznicza”.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Kodeks Etyki Lekarskiej: art. 32: 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych).

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej W żadnych przepisach prawa medycznego nie ma jednak przyzwolenia na zaniechanie działań lekarza. Art. 2. kodeksu karnego: „Odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie podlega ten tylko, na kim ciążył prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi.”

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Nadszedł zatem czas zmiany definicji i interpretacji „błędu lekarskiego”. Powinien niewątpliwie przyjąć nazwę „błąd medyczny” i dzielić się na: - merytoryczny, spowodowany brakiem przestrzegania wymogów aktualnej wiedzy medycznej. Mógłby on mieć charakter błędu diagnostycznego i leczniczego, a także decyzyjnego; - formalny, spowodowany brakiem przestrzegania wymogów prawa medycznego, w szczególności praw pacjenta i obowiązków lekarza; - organizacyjny, spowodowany nieprawidłową organizacją poszczególnych placówek służby zdrowia lub organów nadzorujących; - techniczny, spowodowany nieprawidłowym wykorzystywaniem aparatury bądź zastosowaniem nieprawidłowych technik – metod np. operacyjnych.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Pacjent chce być prawidłowo leczony, czuć się dobrze w placówce służby zdrowia, na co składać się muszą - oprócz dużych możliwości diagnostycznych i leczniczych - godziwe warunki bytu, prawidłowe kontakty z lekarzami i innymi pracownikami służby zdrowia oraz prawidłowa opieka, dająca poczucie bezpieczeństwa. Pacjent chce być wyleczony, pragnie by przedłużono mu życie.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Od wiedzy i świadomości chorego zależy, czy znane są mu pojęcia: ryzyka leczniczego, ryzyka operacyjnego, nietolerancji na leki, niepowodzenia leczniczego. O powyższych, niepożądanych skutkach leczenia, które nie wynikają z błędnego postępowania lekarskiego, pacjent – w ramach realizacji prawa do informacji o stanie zdrowia – winien być przystępnie poinformowany przez lekarza.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Pacjent niedoinformowany, względnie nie będący w stanie pojąć wyżej wymienionych określeń, nastawiony w dodatku negatywnie do służby zdrowia jako całości (co w dzisiejszych czasach stało się wręcz normą) – taki pacjent kojarzyć będzie z nieprawidłowymi działaniami lekarza brak korzystnych skutków leczenia, a zwłaszcza pogorszenie mimo leczenia stanu zdrowia.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Sprawę - jak się mówi powszechnie - „przeciwko lekarzom” wszczyna w sprawie karnej zawiadomienie o przestępstwie, w sprawie cywilnej - pozew. Zarzuty są w tych dokumentach formułowane różnie; zależy to od wiedzy, kultury i stanu emocjonalnego pacjenta lub jego rodziny. Niestety, niejednokrotnie zawiadomienia i pozwy pełne są inwektyw dla lekarzy, oskarżeń o najcięższe zbrodnie; pierwotna ciężkość stanu chorego przestaje mieć znaczenie, a nawet i za ten stan wyjściowy lekarze stają się odpowiedzialni.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Najczęstszymi przyczynami wszczynania spraw przeciwko lekarzom są: - nagła, niespodziewana śmierć po, uważanym powszechnie za prosty, zabiegu operacyjnym lub w przebiegu schorzenia uważanego za „łatwe do wyleczenia”; - wystąpienie ciężkich powikłań, w tym mieszczących się w granicach ryzyka leczniczego, z którymi chory i jego rodzina nie liczyli się; - udzielenie świadczeń zdrowotnych, na które wg pacjenta nie wyraził on zgody; - nie udzielenie pomocy choremu przez wezwanego lekarza, a zwłaszcza pozostawienie go w domu, podczas gdy – zdaniem rodziny – wymagał on hospitalizacji;

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Najczęstszymi przyczynami wszczynania spraw przeciwko lekarzom są c.d.: - styl pracy lekarzy i personelu pomocniczego, nasuwający wrażenie lekceważenia i braku zainteresowania; - nie przeprowadzanie lub przeprowadzanie zbyt pobieżne badań fizykalnych chorego, co budzi podejrzenie o niemożności postawienia w takiej sytuacji prawidłowego rozpoznania; - nieprawidłowa ocena takich badań, albo sprzeczność pomiędzy takimi samymi, dokonanymi przez różnych lekarzy, badaniami; - udzielanie„bulwersujących” informacji przez niepowołane do tego osoby z personelu służby zdrowia (pielęgniarki, sanitariuszy, salowe); - osobista niechęć pacjenta do konkretnego lekarza.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Największa ilość spraw dotyczy schorzeń: chirurgicznych, neurochirurgicznych, położniczych, internistycznych, pediatrycznych, neurologicznych, anestezjologicznych, wyjątkowo, aczkolwiek coraz częściej, onkologicznych.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Najczęstszymi przyczynami popełniania błędów prze lekarzy są: niewłaściwa interpretacja istniejących, nawet typowych dla danego schorzenia lub stanu pourazowego, objawów; niewykorzystywanie dostępnych, a koniecznych w określonej sytuacji zdrowotnej, możliwości diagnostycznych; podjęcie się świadczeń zdrowotnych mimo braku odpowiednich kompetencji; nieuzasadniona zwłoka w przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, najczęściej przesunięcie go z godzin nocnych na godziny ranne; nieprawidłowości w leczeniu farmakologicznym; nieprawidłowości w organizacji działania całej placówki medycznej lub oddziału, za które szeregowy lekarz, co prawda nie odpowiada, ale na które się godzi, narażając się na możliwość popełnienia błędów.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Zagadnienia związane z odpowiedzialnością, zwłaszcza karną, lekarza za popełniony błąd to obszerny, przekraczający ramy niniejszego opracowania temat. Lekarz popełnia błąd w stosunku do człowieka chorego lub w stanie pourazowym. Oba te stany same przez się niosą określone ryzyko, nawet przy prawidłowo postawionym rozpoznaniu i zastosowanym leczeniu. Bardzo trudno jest ustalić, a czasem jest to nawet niemożliwe, jakie skutki spowodowało schorzenie, a jakie popełniony ewentualnie błąd.

Błąd medyczny w praktyce medyczno-sądowej Dotyczy to zwłaszcza przypadków, w których rokowania były bardzo złe, a leczenie stwarzało niewielkie, ale jednak stwarzało szanse na uratowanie życia. W znaczącej ilości przypadków nie można zatem obarczać lekarza odpowiedzialnością za negatywne skutki schorzenia czy śmierć chorego. Można natomiast mówić o zmniejszeniu szansy na uniknięcie takich skutków, względnie o narażeniu na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia bądź doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.