Postępowanie w drugim okresie porodu Wiesław Markwitz Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny Poznań

Problemy II okresu porodu 1/ przedłużanie się II okresu 2/ porody operacyjne drogą pochwową 3/ położenie miednicowe płodu 4/ dystocja barków 5/ cięcie cesarskie w II okresie porodu 6/ wtórne osłabienie czynności skurczowej 7/ zmęczenie rodzącej 2

Prognoza Oczekiwania rodzącej Cierpliwość położnika Ostateczny efekt Jak długo powinien trwać poród ? wg ALARM (Advances in Labour and Risk Management 2004) i Komisji ds.Standaryzacji w Medycynie Perinatalnej 2004 Prognoza Oczekiwania rodzącej Cierpliwość położnika Ostateczny efekt 3

Wskazania do porodu operacyjnego drogą pochwową 1/ WSKAZANIA PŁODOWE nieprawidłowy stan płodu 2/ WSKAZANIA MATCZYNE przeciwwskazania do parcia (np. choroby naczyń mózgowych, choroby serca lub układu nerwowego i mięśniowego, wyczerpanie) 3/ NIEDOSTATECZNY POSTĘP PORODU (udokumentowana prawidłowa czynność skurczowa macicy, wykluczenie niewspółmierności porodowej, nieskuteczne parcie u rodzącej) 4

Poród operacyjny drogą pochwową WARUNKI WSTĘPNE 1/ Część przodująca - potylica 2/ Całkowite rozwarcie ujścia szyjki macicy i pęknięcie pęcherza płodowego 3/ Główka ustalona (punkt prowadzący +3-4cm) 4/ Prawidłowe wymiary miednicy 5/ Wyrażenie przez rodzącą zgody na proponowaną interwencję 6/ Możliwie dokładne określenie pozycji główki warunkujące prawidłowe użycie instrumentu położniczego 5

Poród operacyjny drogą pochwową WARUNKI WSTĘPNE 1/ Część przodująca - potylica 2/ Całkowite rozwarcie ujścia szyjki macicy i pęknięcie pęcherza płodowego 3/ Główka ustalona - (punkt prowadzący +3-4cm) 4/ Prawidłowe wymiary miednicy 5/ Wyrażenie przez rodzącą zgody na proponowaną interwencję 6/ Możliwie dokładne określenie pozycji główki warunkujące prawidłowe użycie instrumentu położniczego 6

Poród operacyjny drogą pochwową WARUNKI WSTĘPNE 7/ Opróżnienie pęcherza moczowego 8/ Zastosowanie właściwej metody znieczulenia 9/ Odpowiednie warunki na sali porodowej, gotowość personelu medycznego 10/Odpowiednia wiedza, doświadczenie i umiejętności operatora niezbędne do przeprowadzenia interwencji operacyjnej oraz zwalczania możliwych powikłań 11/Możliwość zastosowania innej interwencji umożliwiającej poród 7

Poród w położeniu podłużnym miednicowym –przyczyny! Czynniki matczyne i ogólne Wady macicy i mięśniaki Wiek rodzącej Szerokość geograficzna Wiotka macica wieloródek Sposób poczęcia Wady miednicy W 80% przypadków przyczyna przyjmowania przez płód PM jest nieznana 8

Poród w położeniu podłużnym miednicowym –przyczyny! Czynniki płodowe : Wady rozwojowe płodu Duża masa płodu Małowodzie Wielowodzie Ciąża wielopłodowa Obumarcie wenątrzmaciczne Nieprawidłowa lokalizacja łożyska 9

Prawidłowa ocena równowagi kwasowo-zasadowej Natychmiastowe zaciśnięcie sznura pępowinowego Pobranie próbki krwi zarówno z tętnicy, jak i z żyły pępowinowej Wartości pH w tętnicy pępowinowej powinny być przynajmniej o 0,03 jednostki niższe, a wartości pCO2 co najmniej o 1,0 kPA wyższe niż w żyle Wysokie wartości BD w tętnicy przy prawidłowych w żyle pępowinowej - krótkotrwałe niedotlenienie wysokie wartości BD zarówno w tętnicy, jak i w żyle pępowinowej - długotrwałe niedotlenienie

Rozpoznanie dystocji barków 1/ można rozpoznać dopiero w II okresie porodu 2/ trudne do przewidzenia 3/ nie istnieją dokładne metody jej identyfikacji 4/ rozpoznanie tego powikłania subiektywne 5/ częstość 0,2-2% porodów w położeniu główkowym 11

Zagrożenia DB NIEDOTLENIENIE PŁODU POWIKŁANIA u PŁODU 1/ pH krwi w tętnicy pępowinowej zmniejsza się o 0,04 na minutę (Wood-1997) 2/ Optymalny czas do uwolnienia barków 4-5 minut od urodzenia główki płodu (Baskett-2002) POWIKŁANIA u PŁODU 1/ złamanie obojczyka (15% przypadków) 2/ złamanie kości ramiennej (<1% przypadków) 3/ porażenie splotu ramiennego (5-15%) 4/ uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa (0,5%) 12

Czynniki sprzyjające wystąpieniu DB PRZEDPORODOWE: 1/ makrosomia 2/ cukrzyca 3/ ciąża po terminie 4/ otyłość konstytucjonalna 5/ nadmierne zwiększenie masy ciała w czasie ciąży 6/ przebyty epizod DB 13

PODSUMOWANIE na podstawie wytycznych ALARM (Advances in Labour and Risk Management ) i Komisji ds. Standaryzacji w Medycynie Perinatalnej 2004 1/ Niech o decyzji o kontynuowaniu lub ukończeniu porodu decyduje nie czas a wnikliwa, skonsultowana ocena kliniczna 2/ O naszych decyzjach informujmy pacjentkę i bądźmy wiarygodni i konsekwentni 3/ Tendencję do wykonywania cięcia cesarskiego w II okresie porodu bez próby operacyjnego ukończenia porodu droga pochwową ( jeśli są spełnione warunki) należy eliminować ponieważ następstwem cc w tych warunkach są poważne powikłania u matki i noworodka. 14