Urazy głowy i kręgosłupa Anna Błażucka Klinika Neurologii Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej

Podział urazów głowy Zamknięte urazy czaszkowo mózgowe. Urazy w których nie nastąpiło uszkodzenie opony twardej   Zespół wstrząśnienie mózgu Zespół stłuczenia mózgu Zespół ucisku mózgu

Otwarte urazy czaszkowo-mózgowe Urazy w których nastąpiło uszkodzenie opony twardej a w głębokich uszkodzeniach także opon miękkich Złamania kości czaszki Złamania z wgobieniem Złamania podstawy czaszki Do otwartych urazów głowy zalicza się także urazy „pozornie zamknięte”. -Złamania czołowo-podstawne -Złamania podstawno-boczne -Złamania piramidy kości skalistej -Poważniejsze złamania kości nosa i oczodołów z uszkodzeniem ścian zatok i kości sitowych

Zespół wstrząśnienia mózgu Szereg objawów klinicznych, wśród których utrata przytomności jako nagłe następstwo urazu głowy jest objawem dominującym. Utrata przytomności wynika z ruchu głowy o charakterze przyspieszenia-opóźnienia. Polega na czasowym uogólnionym funkcjonalnym (a nie morfologicznym) wyłączeniu czynności nerwowej, związanym z rozległymi obszarami mózgowia w tym kory mózgowej i struktur głębokich z udziałem pnia mózgu. Pourazowa nieprzytomność może trwać od kilku sekund do kilkunastu minut ( kilku godzin a nawet dni). Objawy wstrząśnienia mózgu ustępują w ciągu 1-3 dni, nie pozostawiają uchwytnych śladów uszkodzenia morfologicznego. Nie wymagają leczenia. Zgon ( w skrajnych przypadkach) wskutek porażenia czynności ośrodków odpowiedzialnych za funkcje życiowe.  

Stałym składnikiem zespołu wstrząśnienia mózgu jest -niepamięć wsteczna tj moment wypadku i często wydarzenia poprzedzające uraz, zwykle nie przekracza godzin -niepamięć pourazowa (następcza) tj okres od urazu do odzyskania pełnej świadomości, może trwać różnie długo inne objawy -zaburzenia wegetatywne: wahania amplitudy ciśnienia krwi, przyspieszenie rytmu serca, nadmierne poty, -nudności wymioty, -gorączka -bóle głowy jako wyraz zaburzeń naczynioruchowych

Zespół stłuczenia mózgu Stłuczenie dotyczy powierzchni mózgu. Występują okołonczyniowe wybroczyny z dewitalizacja tkanki w obrębie kory z towarzyszącym obrzękiem. Głębokość zmian na ogół nie przekracza 10mm. Fala energetyczna urazu prowadzi do gwałtownego przemieszczenia mózgu w całości, uderzenia tkanki mózgowej o wewnętrzną powierzchnię czaszki oraz napinanie i rozdarcie naczyń.

Mechanizm: -z uderzenia-uderzenie w bok głowy powoduje stłuczenie w miejscu bezpośredniego urazu (cup) -z przeciwuderzenia- na biegunie przeciwnym – w wyniku uderzenia w wewnętrzną powierzchnię czaszki ( uraz z odbicia contrcup) -pośrednie- uraz bezwładnościowy, wybroczyny w strukturach głębokich -ślizgowe- wybroczyny wzdłuż brzegu górno-przyśrodkowego  W obrazie klinicznym może zawierać elementy zespołu wstrząśnienia mózgu. Na początku występuje zwykle utrata przytomności. Ciężkość objawów zależy od stopnia i miejsca uszkodzenia.

Klinicznie stłuczenie dzielimy: Stłucznie pólkul mózgu; najczęściej dotyczy płata czołowego i skroniowego, zwłaszcza na podstawie i biegunowych częściach płatów co jest związane z ich położeniem w pobliżu nieregularnych wybrzuszeń kostnych. Stłucznie pnia mózgu; zespól uszkodzenia pnia górnego i dolnego Stłucznie móżdżku, uraz okolicy potylicznej  Rozerwanie mózgu- obejmuje oponę miękką zwykle w wyniku bardzo silnego urazu albo urazu bezpośredniego odłamkiem kości W przypadkach stłuczenia i rozerwania mózgu zawsze występuje krwawienie podpajęczynówkowe.

Zespół ucisku mózgu (nadciśnienie śródczaszkowe, ciasnota śródczaszkowa) Następstwo -obrzęku mózgu definiowanego jako zwiększenie objętości wody w tkance -krwiaka -poszerzenia łożyska naczyniowego w wyniku zaburzeń autoregulacji mózgowej Każdy uraz głowy może prowadzić do objawów ciasnoty wewnątrzczaszkowej. Nasilenie objawów klinicznych nie zawsze koreluje z ciężkością urazu, zwłaszcza u ludzi młodych dochodzi do ciężkich obrażeń mózgu w wyniku niewielkiego urazu. Niebezpieczeństwo wgłobienia

Krwiak podtwardówkowy Najczęstsze powikłanie urazów głowy Pochodzenia żylnego z tzw żył mostowych. Powstaje w wyniku przemieszczenia się mózgu w mechanizmie przyspieszenia opóźnienia wewnątrz jamy czaszki, prowadząc do rozrywania i napinania naczyń żylnych. Krew ulega wynaczynieniu do przestrzeni pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką. Najczęściej zlokalizowane -na bocznej powierzchni sklepistości mózgu także -na powierzchni przyśrodkowej -pomiędzy namiotem mózgu a płatem potylicznym -pomiędzy płatem skroniowym a podstawą czaszki -w tylnej jamie czaszki

Klinicznie dzielimy na ( kryterium czas pojawienia się objawów) -ostre do 24godz (72 godz) objawy wynikają z ciężkiego często wieloogniskowego stłuczenia mózgu, lub rozerwania, z szerzącym się wokół stłuczenia obrzękiem prowadzące do przemieszczeń wewnątrzczaszkowych i ucisku pnia mózgu -podostre 2-12 dni po urazie -przewlekłe powyżej 2 tygodni   Najczęstsze objawy to przeciwstronny niedowad połowiczy oraz tożstronne zaburzenia źreniczne ( rozszerzenie źrenicy) W krwiakach przewlekłych objawy mogą być ograniczone do bólu głowy lub zaburzeń świadomości

Krwiak nadtwardówkowy Pochodzenia tętniczego. Najczęściej w wyniku uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej, która ulega uszkodzeniu przy złamaniu kości. Rzadko pochodzenia żylnego (krwiaki przewlekłe) Krew ulega wynaczynieniu pomiędzy oponę twardą a kością czaszki. Najczęściej zlokalizowane -okolica skroniowa i skroniowo-ciemieniowa -nad zatoką strzałkową -w okolicy czołowej biegunowo-przypodstawnie -w okolicy potyliczno-podpotylicznej Krwiak rozwija się szybko, w ciągu jednej-kilku godzin wyzwala objawy ciasnoty śródczaszkowej. Typowa triada objawów: -uraz głowy z natychmiastową utratą przytomności, interwał jasny, utrata przytomności -jednostronne rozszerzenie źrenicy - przeciwstronny niedowad połowiczy

Krwotok podpajęczynówkowy Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy Może wystąpić po każdym urazie głowy. Zazwyczaj ma niewielkie znaczenie kliniczne. Krew często znajduje się na sklepistości mózgu Samoistny krwotok podpajęczynówkowy Z pęknietego tętniaka (koło tętnicze Willisa) Zlokalizowany na podstawie mózgu

Krwiak wewnątrzmózgowy Powoduje ciasnotę śródczaszkową na który składa się masa krwiaka i obrzęk Zaburzenia świadomości i objawy ubytkowe

Postępowanie wstępne i stabilizacja funkcji życiowych Ocena ciężkości urazu, ocena czynników ryzyka Skala śpiączki Glasgow Zapobieganie niedotlenieniu i niedociśnieniu

Rozpoznanie Wywiad dotyczący wypadku zwrócić uwagę na czas , rodzaj ,kierunek działania sił, obecność nakrycia głowy pamięć zdarzenia czas trwania niepamięci dolegliwości np. wymio możliwe do stwierdzenia w wywiadzie zmiany pourazowe tzn upośledzenie słuchu, napady padaczkowe

Badanie fizykalne Stan przytomności Obrażenia zewnętrzne Krwawienia i ewentualnie wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa, uszu, gardła Obrażenia kręgosłupa szyjnego Występowanie krwiaka okularowego Stan ogólny, szczególnie układ krążenia Stan neurologiczny( źrenice, zaburzenia widzenia, oczopląs, objawy piramidowe)

Rozpoznanie-badania obrazowe Rtg kręgosłupa szyjnego Rtg czaszki TK głowy- uwidacznia najwięcej uszkodzeń 24-48 godz po urazie MRI zmiany głównie podnamiotowe

Ostre powikłania urazu głowy Zaburzenia ogóloustrojowe Niedotlenienie Spadek ciśnienia tętniczego Hiperkapnia Hipertermia Niedokrwistość Zaburzenia elektrolitowe

Zmiany wewnątrzczaszkowe i miejscowe Odma mózgowa Przetoka szyjno-jamista Uszkodzenie naczyń i zakrzepica Uszkodzenia nerwów czaszkowych Zakażenia Przetoki płynowe

Zmiany wewnątrzczaszkowe i miejscowe Przetoki płynowe Odma mózgowa Przetoka szyjno-jamista Uszkodzenie naczyń i zakrzepica Uszkodzenia nerwów czaszkowych Zakażenia

Przewlekłe powikłania urazu głowy zespół pourazowy napady drgawkowe i padaczka pourazowa (2.5-40%) natychmiastowe do 24 godz po urazie wczesne w ciągu pierwszego tygodnia padaczaka pouazowa 60% napadów pojawia się w ciągu roku od urazu pourazowe schorzenia układu pozapiramidowego

Urazy kręgosłupa

Mechanizm urazu Najczęściej siła działająca pośrednio na kręgosłupa podczas nagłego zgięcia, przeprostu, zgniatania kręgów, skręcenia kręgosłupa. Powoduje przemieszczenie powierzchni stawowych, złamanie trzonów kręgów i rozszczepienie innych elementów kostnych, uszkodzenie aparatu więzadłowego, przepuklinę jądra miażdżystego. Towarzyszyć może stłuczenie, naciągnięcie, rozerwanie, zmiażdżenie rdzenia. Bezpośrednie urazy spowodowane są narzędziami ostrymi.

Patologia W ciągu 12-24godzin po urazie występuje wzmożony przepływ krwi, obrzęk rdzenia, w okolicach środkowych krwotoki i obszary martwicy i rozmiękania. Zmiany występują na poziomie uszkodzenia oraz kilka segmentów powyżej i poniżej. Obrzęk i ostra reakcja ustępują w okresie kilku tygodni. Procesy naprawcze mogą trwać do 2 lat ich następstwem jest glejoza, zwłóknienie i powstawanie jam. Po 5 latach uszkodzony obszar ulega skurczeniu a rdzeń zastępowany jest przez tkankę włóknistą Ostateczny wynik urazu rdzenia może obejmować Pourazowe nerwiaki z uszkodzeniem korzeni nerwowych Pourazową syringomielię Zwężenie kanału kręgowego wtórne do przepuklin jądra miażdżystego

Ocena neurologiczna i klasyfikacja Skala upośledzenia funkcji rdzenia kręgowego ASIA/ IMSOP Całkowite Niecałkowite Prawidłowe funkcje ruchowe i czuciowe Uszkodzenie rdzenia niecałkowite- jeśli poniżej poziomu uszkodzenia zachowane jest częściowe czucie i/lub funkcje ruchowe włączając najniższy odcinek krzyżowy. Skurcz zwieracza odbytnicy wystarcza do potwierdzenia zachowania funkcji ruchowej Całkowite uszkodzenie rdzenia brak jakiejkolwiek funkcji czuciowej i ruchowej najniższych krzyżowych segmentów rdzenia. Strefa częściowego zachowania funkcji funkcje czuciowe i ruchowe zachowane są częściowo poniżej poziomu najniższego prawidłowego segmentu.

Obraz kliniczny uszkodzeń rdzenia Uszkodzenie ogona końskiego Uszkodzenie stożka końskiego Mieszane uszkodzenia stożek-ogon koński Uszkodzenie rdzenia kręgowego Wstrząśnienie rdzenia Wstrząs rdzeniowy Całkowite przerwanie rdzenia Przerwanie niecałkowite rdzenia Zespół Brown-Sequarda Zespół centralny rdzenia kręgowego Zespól przedni rdzenia Zespół tylny rdzenia

Rokowanie 48% chorych umiera w ciągu 24 godzin po urazie W późniejszym okresie zgon z powodu zapalenia płuc,inne urazy,samobójstwa Po całkowitym przecięciu rdzenia rzadko obserwuje się poprawę Źle rokuje brak powrotu jakiejkolwiek funkcji rdzenia w ciągu 48 godz Nie ma różnicy we współczynniku poprawy pomiędzy grupą operowana a leczoną zachowawczo