Ablatio placentae praecox Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego To częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska od powierzchni jego przyczepu następujące przed porodem płodu.  

Stanowi rzadką postać patologii łożyska - 0,5 - 1,4% porodów Patofizjologia: odklejenie łożyska następuje na skutek zmian w środbłonku naczyń włosowatych powodujących jego uszkodzenie, wzrost przepuszczalności, pękanie naczyń włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni między łożyskiem, a miejscem jego przyczepu (doczesna podstawna). Wszystkie stany mogące wpływać na uszkodzenie śródbłonka w sposób toksyczny, mechaniczny mogą doprowadzić do przedwczesnego odklejenia łożyska.

Macica Couvelaire'a - udar maciczno-łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca się krew w obrębie doczesnej podstawnej nacieka mięśniówkę macicy, dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i rozerwania włókien mięśniowych, macica przybiera barwę siną i traci swoje właściwości kurczliwe. Poprzez otrzewną omacicza krew może wynaczynić się do wolnej jamy otrzewnej. Zespół przebiega z objawami wstrząsu oraz DIC-u.

Typy patofizjologiczne przedwczesnego odklejenia łożyska.

Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Zaburzenia układu krążenia u matki Nadciśnienie indukowane przez ciążę    Stan przdrzucawkowy    Rzucawka    Nadciśnienie samoistne    Choroby nerek z zaburzeniami układu krążenia Zespół żyły głównej dolnej Palaczki tytoniu

Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Czynniki mechaniczne Uraz brzucha Krótka pępowina Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy (spadek ciśnienia po amniotomii w wielowodziu, po porodzie pierwszego bliźniaka) Liczne wieloródki Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy

Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Inne Jatrogenna hiperkinetyczna czynność skurczowa macicy 30 - 50% nieznana

Objawy kliniczne Ból podbrzusza –nagły, kłujący Ze strony matki Ze strony płodu Ból podbrzusza –nagły, kłujący Wzrost napięcia podstawowego macicy - macica drewniana, tkliwa Krwawienie lub krwotok ciemną krwią ze skrzepami Objawy wstrząsu Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia

Badania dodatkowe KTG - cechy niedotlenienia płodu USG - krwiak założyskowy (Haematoma retroplacentarae)

Badania laboratoryjne Niedokrwistość Małopłytkowość Wzrost FDP Wzrost D-dimerów Spadek stężenia fibrynogenu

Powikłania Wstrząs DIC Udar maciczno-łożyskowy Ostra niewydolność nerek Ciężkie niedotlenienie płodu - późne następstwa Śmierć płodu Śmierć matki

Postępowanie Szybkie ukończenie ciąży Przy żywym płodzie cięcie cesarskie. Przy martwym płodzie z krwawieniem nie zagrażającym życiu matki indukcja porodu drogami natury

Leczenie wstrząsu Transfuzja świeżej krwi Do czasu transfuzji utrzymanie oznaczalnego ciśnienia rozkurczowego oraz diurezy godzinowej min. 30-40ml/h: Gelafundin Hess Dextran 40 000, 70 000 Inne płyny infuzyjne mniejsze znaczenie

Leczenie zaburzeń krzepnięcia Najbezpieczniejszym lekiem jest świeżo mrożone osocze (inne: masa płytkowa, antytrombina III, fibrynogen, Cyclonamina, EACA, Vit K)

Kliniczna klasyfikacja przedwczesnego oddzielenia łożyska Stopień Częstość Objawy – zagrożenie 30% Brak objawów - rozpoznanie po porodzie I 45% Izolowane krwawienie z dróg rodnych II 15% Krwawienie występuje lub nie, wzrost napięcia macicy, objawy zagrożenia płodu - klasyczne objawy III 10% Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, śmierć płodu

Łożysko przodujące – placenta praevia Definicja: stan patologicznego usytuowania łożyska w kolizji z ujściem wewnętrznym szyjki macicy – łożysko przoduje (praevius – przodujący) Częstość występowania – 0,5% porodów Pierworódki – 1/1000 Liczne wieloródki – 1/20 

Patofizjologia. Etiologia schorzenia nie jest znana. Czynnikiem sprzyjającym jest każdego rodzaju uszkodzenie endometrium, zaburzenia ukrwienia macicy, wady macicy. W takiej sytuacji łożysko zlokalizowane jest patologicznie w dolnym odcinku macicy. W przebiegu ciąży na skutek asymetrycznego wzrostu mięśnia macicy łożysko ulega migracji ku górze. W procesie migracji bierze również udział samo łożysko. Jego kosmki zlokalizowane bliżej UW obumierają zaś wytwarzane są nowe kosmki łożyskowe w okolicy prawidłowej. Ma to miejsce tylko w przypadku zapewnienia optymalnego ukrwienia macicy. Łożysko przodujące wymusza patologiczne położenia płodu.

Czynniki sprzyjające występowaniu łożyska przodującego Wieloródki i liczne wieloródki Operacje macicy – głównie cięcia cesarskie Wyłyżeczkowania macicy Wady rozwojowe macicy Guzy narządu rodnego Duże łożyska – ciąże mnogie, wieloródki, cukrzyca

Typy łożysk przodujących Placenta praevia centralis vel totalis – zakrywa całkowicie UW Placenta praevia partialis vel lateralis – zakrywa częściowo UW Placenta praevia marginalis – dolny brzeg łożyska dochodzi do UW lub tylko nieznacznie wystaje poza jego brzeg Placenta demissa – usadowione nie dalej niż 5 cm od UW

Objawy kliniczne Ze strony matki Ze strony płodu Krwawienie zwiastujące Bezbólowe krwawienie z dróg rodnych jasną krwią Nieprawidłowe położenie płodu Brak lub hipokinetyczna czynność skurczowa Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu lub częściej brak zaburzeń tętna płodu Tachykardia Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia

Badania dodatkowe Badanie we wziernikach KTG – cechy niedotlenienia płodu lub brak zaburzeń tętna płodu USG – zawsze możliwe stwierdzenie lokalizacji łożyska – badanie sondą przezbrzuszną i przezpochwową – główne badanie potwierdzające rozpoznanie – rozpoznanie ustalone we wczesnej ciąży należy potwierdzić około 24 tygodnia ciąży – zjawisko migracji łożyska

Powikłania Niedotlenienie płodu – odklejenie nieprawidłowo usadowionego łożyska Wykrwawienie płodu – krwawienie w przypadku łożyska przodującego pochodzi od matki i płodu Śmiertelność płodów – 5%  Wstrząs z powodu obfitego krwawienia - zaburzenia czynności nerek, OUN Zakażenie

Badania dodatkowe Grupa krwi+Rh Próba krzyżowa Rezerwa krwi Morfologia Układ krzepnięcia CRP KTG 2 – 3/dobę Tętno płodu, co 2godz USG Badanie we wziernikach Nie badać ginekologicznie

Leczenie w przypadku niedojrzałego płodu i krwawienia nie zagrażającego życiu matki i płodu Postępowanie wyczekujące Bezwzględne leżenie Tokoliza Gestageny Stymulacja dojrzewania płuc płodu Leki krwiotwórcze ewentualnie KKCz Przeciwdziałanie zaparciom Antybiotyki?

Leczenie w przypadku dojrzałego płodu ukończenie ciąży CIĘCIE CESARSKIE Placenta praevia centralis Krwawienie zagrażające życiu matki i/lub płodu Ciężka niedokrwistość u matki Cechy zagrożenia płodu w KTG Inne niż podłużne główkowe położenie płodu Ciążą przenoszona Ciąża bliźniacza Powikłania w czasie próby porodu drogami natury WARUNKI PODJĘCIA PRÓBY PORODU DROGAMI NATURY Placenta praevia marginalis Placenta praevia partialis <30% Rozwarcie min. 5cm Krwawienie nie zagrażające życiu matki Dobrostan płodu w KTG Prawidłowe położenie płodu PROWADZENIE PORODU Amniotomia z następową stymulacją oxytocyną

Nieprawidłowo położone łożyska ze względu na odmienne warunki anatomiczno – fizjologiczne w dolnym odcinku częściej wykazują cechy nieprawidłowego zagnieżdżenia Placenta adherens – przylegające – kosmki łożyska nie przekraczają granicy doczesnej, mimo tego nie dochodzi do prawidłowego oddzielenia łożyska po porodzie płodu – przyczyny–nieprawidłowa lokalizacja, budowa Placenta accreta – przyrośnięte – kosmki łożyska przechodzą poza doczesną do warstwy miometrium, ale w nie, nie wrastają Placenta increta – wrośnięte – kosmki wrastają w mięśniówkę macicy Placenta percreta – przerośnięte – kosmki wrastają w miometrium przechodząc także przez otrzewną załamka pęcherzowo – macicznego.

Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące - różnicowanie Objawy Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Krwawienie Zawsze krwawienie zewnętrzne, jasną krwią, Pierwsze krwawienie skąpe, Kolejne nasilające się, Wzrost krwawienia w czasie skurczu, Zmniejszenie krwawienia po pęknięciu błon płodowych Początkowo wewnętrzne, potem zewnętrzne, krwią ciemną, Pierwsze krwawienie mierne lub obfite Podczas skurczu krwawienie zmniejsza się Po pęknięciu błon płodowych krwawienie zwykle utrzymuje się

Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące – różnicowanie cd Objawy Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Początek i rozwój choroby Zaskakujący, lecz często powolny Nagły, gwałtowny Napięcie powłok Niezmienione, brzuch miękki Bolesność powłoki brzusznej, mierne wzdęcie Ból Brak Zwykle w miejscu oddzielenia łożyska Skurcze macicy Rzadko Często

Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące – różnicowanie cd Objawy Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Napięcie macicy Zwykle prawidłowe Często wzmożone lub wysokie Kształt i wielkość macicy Zwykła W zależności od krwawienia do jamy macicy – powiększona Wynik badania zewnętrznego Palpacja części płodu możliwa, często nieprawidłowe położenie płodu Palpacja części płodu trudna, zwykle główka ustalona we wchodzie

Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące – różnicowanie cd Objawy Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Wstrząs Stan ogólny chorej odpowiada ilości utraconej krwi Szybko narastające objawy wstrząsu niewspółmiernie do krwawienia zewnętrznego Czynność serca płodu Prawidłowa lub przyspieszona Zaburzenia czynności serca płodu Ruchy płodu Prawidłowe Zmienione (osłabienie, brak, nasilenie) Nadciśnienie tętnicze i choroby nerek Zwykle brak Często w wywiadzie choroby nerek i/lub nadciśnienie tętnicze

Postpartum hemorrhage The late hemorrhage after 24 h Endometritis Placental debris Subinvolution of uterus The early hemorrhage till 24h Uterine atony Metrorrhesis (rupture of the uterus) Hemorrhage from labor’s wounds

Reasons and predisposing factors to the uterine atony Placental debris (residua placentaria) Hyper distension of the uterus Macrosomia Twins Polyhydramnion Induced labor Prolonged labor PROM (premature rupture of fetal membrane) Caesarean section Operative delivery (forceps, vacuum)

Therapy of uterine atony Curettage (excochleation) of the uterus – evacuation of placental residua. Medical treatment: oxytocin, methergin, prostaglandin Treatment of hypovolemic shock Blood transfusion FFP – fresh frozen plasma AT III – antythrombin III Heparins

Mechanizm powstawania skazy krwotocznej Tromboplastyny tkankowe z miejsca oddzielenia łożyska Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Wtórna fibrynoliza Agregacja płytek Zużycie czynników krzepnięcia Trawienie włóknika hiperplazminemia FDP Fibrynogen, czynne II, V, VIII, X, XII Małopłytkowość Fibrynoliza Zmniejszenie stężenia fibrynogenu Skaza krwotoczna