OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ODCINKA ST STAMI - LECZENIE

Ostry zespół wieńcowy ( ACS ) Zawał serca p ST Nagły zgon sercowy Zawał serca bez p ST Niestabilna choroba wieńcowa

Bez wytworzenia załamka Q Zawał serca ból wieńcowy p30 min +CPK +Troponiny Zawał serca bez pST Zamknięcie subtotalne Dobrze rozwinięte krążenie oboczne Osoby starsze Po przebytych zawałach serca Wielonaczyniowa choroba wieńcowa Zwężenie pnia LTW EKG prawidłowe zawał niemy elektrokardiograficznie EKG nie diagnostyczne Zawał serca z p ST ( zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej) Ujemne załamki T ( T wave pattern ) Obniżenie ST ( zawał serca z q ST ) Z wytworzeniem załamka Q Bez wytworzenia załamka Q Wczesna skuteczna reperfuzja Zamknięcie tętnicy w odcinku końcowym Rozwinięte krążenie oboczne

Zawał m. sercowego z p ST Pęknięcie owrzodziałej blaszki miażdżycowej Stopniowa erozja blaszki Zakrzep Zamknięcie światła – tętnicy wieńcowej

Zawał serca – naturalny przebieg Śmiertelność poza szpitalna - 30 – 50%

Zawał serca – postępowanie w ograniczeniu śmiertelności w/szpitalnej Śmiertelność w/szpitalna 25 – 30% Wprowadzenie OIOK 18% Leczenie fibrynolityczne - badanie lekowe 6 – 7% - życie codzienne 8 – 11% Pierwotna angioplastyka 3 – 4%

A M I - rozpoznanie Obraz kliniczny Biochemia - troponina I . T - CK MB mass - mioglobina EKG - nowe uniesienie ST w punkcie J z punktem odcięcia 2 mm w V1-3 oraz 1 mm w pozostałych odprowadzeniach - świeży blok lewej odnogi p. Hisa !

Obraz kliniczny ACS Ból w klp ( p 20min ) z promieniowaniem do lewego ramienia, żuchwy, pleców – nie ustępuje po podaniu NTG Zespół objawów charakterystycznych dla schorzeń j. brzusznej Objawy q RR Objawy p HR Objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego Duszności Niepokój

Zawał bez objawowy, bądź z niewielkim nasileniem dolegliwości bólowych Genetycznie wysoki próg bólu Cukrzyca Podeszły wiek Alkoholizm

Postępowanie przed szpitalne Unieruchomienie Dojście i.v. Tlen ( 2 – 4 l/min ) NTG s.l. ( 1 – 2 x ) Walka z bólem EKG – weryfikacja hipotezy roboczej – dalsze postępowanie ASA 150 – 325 mg ( preparat nie powlekany )

Postępowanie szpitalne Ostateczna weryfikacja rozpoznania _ gdy AMI z p ST Tak szybko jak można zastosować procedurę przywracającą drożność naczynia do zawałowego - leczenie fibrynolityczne - pierwotna angioplastyka wieńcowa

Postępowanie szpitalne Przed podjęciem decyzji o typie leczenia reperfuzyjnego uwzględnić: Czas od początku bólu zawałowego Stan kliniczny chorego Ryzyko związane z leczeniem fibrynolitycznym Czas transportu do PRACOWNI HEMODYNAMIKI

STAMI – kliniczne wykładniki podwyższonego ryzyka Hipotensja Utrzymująca się niewydolność serca Złośliwa arytmia poza ostrą fazą Nawracające dolegliwości wieńcowe Upośledzenie kurczliwości z EF q 35% Indukowane niedokrwienie obejmujące ponad 50% pozostałego żywotnego m. sercowego

STAMI - lokalizacja

STAMI - lokalizacja

STAMI - lokalizacja

Mało typowa lokalizacja MI a zmiany EKG Zawał PK – p ST V4R oraz p ST V1 + p ST III>II Zawał ściany tylnej – R/S >1 w V-1, V7-8

STAMI - lokalizacja

Leczenie ostrej fazy STAMI Terapia reperfuzyjna Terapia reperfuzyjna wskazana u wszystkich chorych z bólem w klp <12h z towarzyszącym uniesieniem ST lub świeżym LBBB I preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonywana przez doświadczony zespół q 90 min od momentu pierwszego kontaktu z zespołem medycznym I wskazana u chorych we wstrząsie kardiogennym a także z p/wsk do leczenia fibrynolitycznego I - antagoniści Iia/IIIb z pierwotnym PCI *bez stentu I *ze stentem IIa

Leczenie fibrynolityczne – wskazania Obraz kliniczny ACS Czas: ból – igła q 12 h Obraz EKG – dla STAMI

Leczenie fibrynolityczne – p/wsk bezwzględne Przebyty udar krwotoczny lub udar o niejasnej etiologii niezależnie od czasu kiedy wystąpił Udar niedokrwienny w poprzedzających 6 miesiącach Uszkodzenie lub choroba nowotworowa ośrodkowego układu nerwowego Niedawno przebyty duży uraz / zabieg operacyjny / uraz głowy ( ostatnie 3 tygodnie ) Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 30 dni Skaza krwotoczna Rozwarstwienie aorty

Leczenie fibrynolityczne – p/wsk względne Przemijające niedokrwienie mózgu w poprzedzających 6 miesiącach Doustne leczenie przeciwkrzepliwe Ciąża lub okres 1 tygodnia po porodzie Nakłucie naczyń krwionośnych nie poddające się uciskowi Traumatyzująca recuscytacja Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze ( ciśn. skurczowe >180 mmHg ) Zaawansowana choroba wątroby Infekcyjne zapalenie wsierdzia Aktywny wrzód trawienny

Leczenie fibrynolityczne Ból wieńcowy do 6h – zapobiegamy 30 zgonom / 1000 Ból wieńcowy 7 – 12h – zapobiegamy 20 zgonom / 1000 Do 1h – 50% redukcja śmiertelności w / szpitalnej Każda godzina opóźnienia 1,6 zgonów więcej / 1000 leczonych

STAMI – leczenie fibrynolityczne STK – 1,5mln j. w 100ml – 60min i.v tPA - 15mg bolus - 0,75mg/kg – przez 30min - 0,5mg/kg – przez 60min Reteplaza - 10U + 10U i.v bolusy w odstępie 30min Tenekteplaza - 30-50mg wg. wagi bolus i.v

STAMI – leczenie fibrynolityczne ograniczenia Stosunkowo niska skuteczność – 30-55% TIMI 3 w IRA Skuteczność zależna od czasu podania Powikłania krwotoczne Występowanie istotnego zwężenia rezydualnego w IRA Reokluzje wczesne – 15%, późne – 30 - 40% P/wskazania rzeczywiste 5-15% Niediagnostyczny obraz ekg – brak uniesienia ST Brak skuteczności u chorych z wstrząsem

Heparyna w STAMI Utrwalanie efektu leków fibrynolitycznych - po: +PA, r-PA, TNK +PA i.v 24 – 48h LMWH – ASSENT-3q ponownych MI i nawrotów niedokrwienia Redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych - FA - Rozległy zawał z dużymi zaburzeniami kurczliwości - Angina pozawałowa

Leczenie ostrej fazy STAMI Pierwotna PCI – preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonywana przez doświadczony zespół q 90 min od momentu pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym

PAMI – Primary Angioplasty in MI 395 pts 195 p PTCA 200 p PTCA PTCA tPA P Śmiertelność szpital. 2,3 7,2 0,03 Nawrót MI 2,8 7,2 0,06 Nawrót dolegliwości 11,3 28,7 <0,0001

RCA pre PTCA

RCA post PTCA

STAMI - leczenie interwencyjne Primary PCI – alternatywa leczenia fibrynolitycznego I Wstrząs kardiogenny I Ratunkowa PCI – po nieudanym leczeniu fibrynolitycznym IIA Przy p/wskazaniach do trombolizy I

STAMI - leczenie interwencyjne Przewaga względem fibrynolizy Znamienne obniżenie śmiertelności Niższa częstość powikłań krwotocznych Skrócenie czasu hospitalizacji Znacznie wyższy odsetek drożności IRA Redukcja nawrotów niedokrwienia

Leczenie ostrej fazy STAMI ASA 150 – 325 mg p.o. ACEI - chory wysokiego ryzyka – I pierwsza doba - wszyscy bez p/wskazań – IIA Beta bloker – i.v bez p/wskazań – IIB AMI tachykardia p RR nie ustępujący po podaniu morfiny ból wieńcowy

Beta – bloker p/wskazania Bradykardia Hypotensia Zaburzenia przewodnictwa Ostra niewydolność serca

50 zgonów mniej / 1000 pts leczonych ASA w STAMI ISIS – 2 – ASA w połączeniu z lekiem fibrynolitycznym q 50 zgonów mniej / 1000 pts leczonych

6 zgonów mniej / 1000 pts leczonych ( ISIS – 4 ) ACEI w STAMI SAVE - kaptopril AIRE - ramipril TRACE - trandolapril Wyniki badań wskazują na korzyści płynące ze stosowania ACEI przez okres 4 – 5 lat po zawale, nawet jeżeli nie występują cechy niewydolności serca q 6 zgonów mniej / 1000 pts leczonych ( ISIS – 4 )

ACEI – p/wskazania Ciąża Obustronne zwężenie tętnic wieńcowych Hiperkaliemia Uwaga przy niewydolności nerek

Leczenie ostrej fazy STAMI Nitraty – IIb Antagoniści wapnia Magnez klasa III Lidokaina

STAMI - Nitraty Badania GISSI – 3, ISIS – 4 – brak przekonywujących korzyści klinicznych z rutynowego stosowania nitratów w początkowej fazie zawału Można rozważyć podanie: Niewydolność serca Nawracające dolegliwości wieńcowe Hypertensia Rozległy zawał ściany przedniej

Nitraty p/wskazania Hypotensja HOCM Jaskra Zawał prawej komory i ściany dolnej Uwaga - VIAGRA

STAMI - powikłania Zgon Wstrząs Zaburzenia rytmu i przewodnictwa Niewydolność serca Powikłania mechaniczne

Arytmia w obrazie STAMI VES - 34 – 100 % VT - 10 – 20 % VF - 5 – 10 % ( pierwsze 48h nie pogarszają rokowania ) AF - 4 – 8 % SVES - 10 – 30 %

Leczenie antyarytmiczne I Prewencja Leżenie Walka z bólem Tlen Korekcja zaburzeń elektrolitycznych K+ II Terapia – VT A. Farmakoterapia B – bloker i.v Lidokaina i.v Uwaga !! Amiodaron i.v B. Kardiowersja

STAMI – Rehabilitacja Nie powikłany MI – uruchomienie pod koniec I doby Uszkodzona LK – w łóżku 24h Wczesny test wysiłkowy 5 – 7 doba ( leczenie fibrynolityczne ) Po udanej PCI – EKG wysiłkowe w ciągu 6 tygodni celem poszukiwania indukowanego niedokrwienia

STAMI – prewencja wtórna zalecenia kl I Rzucenie palenia Optymalna kontrola glikemii u pts z DM Kontrola RR u pts z nadciśnieniem tętniczym Dieta śródziemnomorska Suplementacja jedzenia – 1g oleju rybnego

STAMI – prewencja wtórna ASA 75 – 100mg/dobę / doustny antykoagulant / klopidogrel B-bloker p.o – wszyscy bez p/wskazań Kontynuacja leczenia ACEI Statyna – mimo diety T-Ch p 190mg/dl i / lub LDL/Ch p 115mg/dl Fibraty HDL-Ch q 45mg/dl i TG > lub = 200mg/dl ( IIa )

STAMI – beta bloker – prewencja wtórna Bezterminowo wszystkim pts. Po STAMI, u których nie stwierdza się p/wskazań i 6 zgonów mniej / 1000 leczonych Badanie z ery przed leczeniem fibrynolitycznym i pPCI

STAMI – prewencja wtórna Nitraty tylko w przypadku objawów dławicowych Antagoniści wapnia ( Verapamil, Diltiazem ) – jeżeli istnieją p/wskazania do b-blokerów i brak niewydolności serca

STAMI – Rehabilitacja Wzrost o każdy stopień wydolności fizycznej jest powiązany z redukcją śmiertelności 8 – 14%