Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Infekcyjne zapalenie wsierdzia to zakażenie wewnątrznaczyniowe struktur sercowo - naczyniowych, dużych naczyń krwionośnych klatki piersiowej oraz wewnątrzsercowych ciał obcych (np. protez zastawek, elektrod stymulatorów, oraz implantowanych kardiowerterów - defibrylatorów) mających bezpośredni kontakt z krwią i wsierdziem.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Zastawka naturalna Zastawka wszczepiona - Do 12 m-cy wczesne - Powyżej 12 m-cy późne

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Co powinno wzbudzić podejrzenie zapalenia wsierdzia ? Nowa wada zastawkowa Zatorowość nieznanego pochodzenia Posocznica nieznanego pochodzenia Hematuria, kłębuszkowe zapalenie nerek lub podejrzenie zawału nerki Gorączka, gdy jednocześnie : - w sercu obecny jest jakikolwiek sztuczny materiał - obecne są inne wykładniki wysokiego ryzyka IZW ( np. wady sinicze) - występują nowe arytmie komorowe lub zaburzenia przewodnictwa - po raz pierwszy występują objawy niewydolności serca - występują objawy skórne ( guzki Oslera, plamki Janwaya, lub oczne plamki Rotha - występują ropnie nieznanego pochodzenia w różnych narządach - występują predyspozycje do bakteriemii, i w ostatnim czasie poddano chorego procedurze diagnostycznej

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Echokardiografia Przezklatkowa =TTE ( transthoracic echocardiography) Przezprzełykowa =TEE (transesophageal echocardiography)

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Co możemy zobaczyć w przebiegu IZW w badaniu echokardiograficznym ? Wegetacje Ropnie okołozatokowe Przetoki Cechy wyprucia protezy

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Wegetacje Odsetek pts z klinicznym podejrzeniem IZW, u których TTE uwidacznia wegetacje, wynosi przeciętnie 50% Echokardiografia nie pozwala wiarygodnie rozróżnić wegetacji w czynnym i wyleczonym IZW Do przyczyn fałszywie dodatnich wyników badania ECHO należą: skrzepliny i guzy Szansa na wykrycie wegetacji mniejszych niż 5mm wynosi tylko 25%

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Najtrudniejszą grupę stanowią chorzy z IZW na sztucznej zastawce. Metodą diagnostyczną z wyboru jest w ich przypadku TEE.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Ujemny wynik TEE wobec istotnego klinicznego podejrzenia IZW nakazuje powtórzyć badanie po 2-7 dniach.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Ujemny wynik TTE i TEE pozwala wykluczyć prawdopodobieństwo IZW w 95%.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Posiewy krwi Należy pobrać co najmniej 3 próbki krwi w przynajmniej godzinnych odstępach Jeśli chory już przyjmuje antybiotyk, (to jeśli to możliwe) krew na nowe posiewy należy pobrać co najmniej w 3 dni po jego odstawieniu Po długotrwałej antybiotykoterapii posiewy mogą pozostać ujemne do 6-7 dni po zakończeniu antybiotykoterapii

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Echokardiografia + posiewy = Pewne rozpoznanie IZW

Potwierdzone IZW na podstawie obrazu klinicznego i echokardiogramu Posiewy krwi* ( ok. 3 próbki w odstępach co najmniej 3h ) Czy chory przyjmował antybiotyki w ciągu ostatnich 8 dni nie tak Obecne powikłania: Sepsa Ciężka dysfunkcja zastawki Zaburzenia przewodzenia Poczekać na wyniki posiewów krwi 24 – 48h Czynnik etiologiczny zidentyfikowany nie tak nie tak Pogarsza się Można poczekać na wyniki posiewów krwi i zastosować antybiotykoterapię celowaną Niezwłocznie zastosować antybiotykoterapię empiryczną Stan kliniczny Antybiotykoterapia celowana Stabilny Ponowne posiewy krwi Proteza zastawkowa nie tak Wankomycyna 15mg/kg i.v. co 12h (maks. 2g/d) przez 2 tygodnie + Gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8h przez 2 tygodnie + Można dodać Aminopenicylinę Wankomycyna 15mg/kg i.v. Co 12h (maks 2g/d) przez 4 – 6 tygodni + Gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8h przez 2 tygodnie + Ryfampicyna 300 – 450mg p.o. co 8h przez 4 – 6 tygodni

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Zalecenia Zaleca się przyjęcie wszystkich chorych na IZW do szpitala. Hospitalizacja powinna trwać 1-2 tygodni Jeśli stan chorego wymaga pilnego rozpoczęcia empirycznego leczenia (np: sepsa), należy to uczynić natychmiast po pobraniu krwi. W innych przypadkach zaleca się wstrzymanie leczenia do momentu uzyskania dodatniego wyniku posiewu.

IZW wywołane przez paciorkowce Zastawka własna Proteza zastawkowa Wrażliwość na penicylinę Pełna: MIC< 0,1mg/l Oporność: MIC> 0,5mg/l Pośrednia: MIC 0,1 – 0,5mg/l Alergia na penicylinę Alergia na penicylinę nie tak nie tak Wiek > 65 lat lub zwiększona kreatyninemia Ceftriakson 2g/d i.v. 1xdz. przez 4 tyg. albo w razie alergii na cefalosporyny Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. W dawkach podzielonych przez 4 tyg. Penicylina G20 – 24 mln U/d i.v. W 4-6 dawek podzielonych przez 4 tyg. Lub Ceftriakson 2g/d i.v. lub i.m. 1xdz. przez 4 tyg. + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v w 2 lub 3 dawkach na 2 tyg. Lub Netylmycyna 2-3mg/kg/d i.v. 1xdz przez 2 tyg. Albo (w razie alergii na Cefalosporyny) Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podzielonych przez 4 tygodnie w monoterapii. Ceftriakson 2g/d i.v. lub i.m. 1xdz przez 4 tygodnie + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. w 2 lub 3 dawkach przez 2 tyg. Lub Netylmycyna 2-3mg/kg/d i.v. 1xd. przez 2 tyg. albo w razie alergii także na Cefalosporyny) Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podzielonych, przez 4 tygodnie w monoterapii. tak nie Penicylina w dawce dosto- sowanej do czynności nerek przez 4 tygodnie lub Ceftriakson 2g/d i.v. 1 raz dziennie przez 4 tygodnie Penicylina 12-20mln U/d i.v. w 4-6 dawek podz. przez 4 tygodnie + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240mg/d) w 2 lub 3 dawkach podz. na 2 tyg. MIC < 8 mg/l MIC > 8 mg/l Penicylina G 16-20mln U/d i.v. w 4-6 dawkach podzielonych przez 4 tygodnie + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podz. przez 4 tygodnie Penicylina G 16-20mln U/d i.v. w 4-6 dawkach podzielonych przez 4 tygodnie + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podz. przez 4 tygodnie

IZW wywołane przez gronkowce Zastawka własna Proteza zastawkowa M R S A M S S A M S S A M R S A lub C O N S Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podzielonych (wlew > 60min) przez 6 tygodni. Alergia na penicylinę Oksacylina 8-12g/d i.v. w 4 dawkach podzielonych przez co najmniej 6 - 8 tyg. + Ryfampicyna 900mg/d i.v. W 3 dawkach podzielonych przez 6 – 8 tygodni Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240 mg/d) w 3 dawkach podzielonych przez pierwsze 2 tygodnie Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podzielonych (wlew > 60min) przez 6 tygodni. + Ryfampicyna 900mg/d i.v. W 3 dawkach podzielonych przez 6 – 8 tygodni Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240 mg/d) w 3 dawkach podzielonych przez 6 – 8 tygodni (2 tygodnie w przypadku CONS) nie tak Oksacylina 8-12g/d i.v. w 4 dawkach podzielonych przez co najmniej 4 tyg. + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240 mg/d) w 3 dawkach podzielonych przez pierwsze 3 – 5 dni Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. W 2 dawkach podzielonych (wlew > 60 min) przez 4 – 6 tygodni + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240 mg/d) w 3 dawkach podzielonych przez pierwsze 3 – 5 dni

Powikłania IZW ODLEGŁE (pozasercowe) Zatory (najczęstsze pow. pozasercowe) MIEJSCOWE sercowe Z lewej połowy serca Zatory tętnic mózgu, serca, nerki, śledziony lub jelita Ropnie jeśli zatory materiałem zakażonym Uszkodzenie zastawki i tkanek okołozastawkowych Ostra niedomykalność zastawki i zastoinowa niewydolność serca (najczęstsze powikłanie sercowe) - pęknięcie, przedziurawienie, ..... płatków zastawki - uszkodzenie strun ścięgnistych i .....mięśni brodawkowatych Tętniak zatoki Valsalvy, ropień pierścienia, tętniak rzekomy Przetoki do jam serca lub jamy osierdzia (pęknięcie i tamponada serca) Zaburzenia przewodzenia....... przedsionkowo-komorowego... W przypadku protezy......... zastawkowej–przecieki....... okołoprotezowe, ropne zapalenie osierdzia... Z prawej połowy serca Zatorowość płucna Zapalenie lub ropnie płuc, jeśli zatory materiałem zakażonym Zakażenia przerzutowe Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Zapalenie mięśnia sercowego Odmiedniczkowe zapalenie nerek Bakteriemia Zespół rozsianego wykrzepiania wew.n (DIC) Rozlane lub ogniskowe kłębuszkowe zap. nerek Martwicze zapalenie małych naczyń Tętniaki infekcyjne dużych i średnich tętnic

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Monitorowanie przebiegu choroby i skuteczności leczenia Gorączka Stężenia białka C-reaktywnego Poziom leukocytów Stężenie kreatyniny ECHO

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Leczenie operacyjne czynnego IZW IZW wcześnie po wszczepieniu protezy zastawkowej Hemodynamicznie istotna dysfunkcja protezy zastawkowej Szerzenie się zakażenia na tkanki okołozastawkowe Ostra niedomykalność aortalna lub mitralna Utrzymywanie się zakażenia po upływie 7-10 dni antybiotykoterapii Zajęcie struktur okołozastawkowych ( ropień ) Zakażenie drobnoustrojem słabo reagującym na leczenie zachowawcze ( grzyby ) Nawracające zatory Ruchome wegetacje wielkości > 10 mm

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Choroby serca, w których wskazana jest profilaktyka IZW Ryzyko duże Protezy zastawkowe serca Złożone wrodzone sinicze wady serca Przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia Operacyjnie wytworzone połączenia w krążeniu dużym lub małym Ryzyko umiarkowane Nabyte wady zastawkowe Wypadanie płatka zastawki mitralnej z niedomykalnością Wrodzone wady serca bez sinicy ( z wyjątkiem ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu ostium secundum ) Kardiomiopatia przerostowa Stan po przezskórnym zamknięciu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub drożnego otworu owalnego ( do 12- m-cy)

Choroby zapalne mięśnia sercowego Zapalenie mięśnia sercowego charakteryzuje się obecnością nacieku zapalnego z towarzyszącym uszkodzeniem przyległych kardiomiocytów, które nie jest charakterystyczne dla ostrego zawału serca.

Choroby zapalne mięśnia sercowego Zapalenie mięśnia sercowego Wirusowe Wywołane innymi czynnikami infekcyjnymi Z nadwrażliwości na leki i substancje toksyczne Autoimmunologiczne ( odrzucenie przeszczepu serca, w przebiegu chorób układowych) Idiopatyczne / limfocytowe zapalenie m.s.

Choroby zapalne mięśnia sercowego Infekcyjne zapalenie m.s. najczęściej jest wywołane przez wirusy, spośród nich Coxackie B.

Choroby zapalne mięśnia sercowego Obraz kliniczny: Naśladujący ostry zawał serca ( ból w klatce piersiowej, uniesienie odcinka ST, podwyższone poziomy enzymów wskaźnikowych) Zaburzenia rytmu ( nagły zgon) Niewydolność serca ( wstrząs kardiogenny) Zator systemowy Brak objawów klinicznych

Choroby zapalne mięśnia sercowego Diagnostyka Morfologia, OB. Poziom enzymów wskaznikowych Ekg Rtg. klatki piersiowej ECHO Badanie izotopowe Biopsja endomiokardialna

Choroby zapalne mięśnia sercowego Leczenie: Patogeneza zapalenia mięśnia sercowego nie jest w pełni poznana, zatem nie ma celowanego leczenia.

Choroby zapalne mięśnia sercowego Progresję zapalenia mięśnia sercowego do kardiomiopatii rozstrzeniowej szacuje się na 11-52 % chorych.

Kardiomiopatia przerostowa Kardiomiopatia przerostowa jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. Charakteryzuje się przerostem mięśnia sercowego, najczęściej lewej komory. Ma wybitnie zróżnicowany zarówno obraz morfologiczny jak i przebieg kliniczny.

Kardiomiopatia przerostowa Morfologicznie kardiomiopatia przerostowa charakteryzuje się zwiększoną grubością ścian komór i zwiększoną masą mięśnia sercowego. Najczęściej występuje asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej. Jama LK jest prawidłowa lub zmniejszona.

Kardiomiopatia przerostowa Obraz kliniczny: Duszność wysiłkowa Bóle w klatce piersiowej Utraty przytomności Niewydolność serca Nagły zgon ( szczególnie u młodych pts.) w przebiegu zaburzeń rytmu

Kardiomiopatia przerostowa Diagnostyka: Echokardiografia

Kardiomiopatia przerostowa Leczenie : Farmakoterapia ( beta-blokery, blokery kanału wapniowego) Inwazyjne 1) ablacja alkoholowa 2) implantacja układu stymulującego dwujamowego 3) operacyjne