Małgorzata Bałazińska Małgorzata Masternak Zęby zatrzymane Małgorzata Bałazińska Małgorzata Masternak

Zębem zatrzymanym nazywamy każdy ząb prawidłowo zbudowany, który pozostaje w kości szczęki lub żuchwy po okresie fizjologicznego wyrzynania. Ząb może być całkowicie otoczony kością bądź częściowo- wtedy korona zęba znajduje się poza utkaniem kostnym i pokryta jest kapturkiem dziąsłowym. Najczęściej są to: dolne 8, górne 3, górne 8, dolne siekacze i przedtrzonowce

przyczyny: - nieprawidłowe ułożenie zawiązka zęba - nieprawidłowa droga wyrzynania - brak miejsca radiologicznie: - w postaci mniej lub bardziej wysyconego cienia na tle innych zębów stojących w łuku - wokół zęba stwierdza się ubytek cienia kostnego, który odpowiada grubości mieszka zębodołowego wykrywanie: - gdy są przyczyną powikłań zapalnych, nerwobólu typu neuralgii nerwu trójdzielnego tworzenia torbieli - w czasie przypadkowego badania RTG

Wskazania do ekstrakcji Zapobieganie chorobom przyzębia - obecność zęba zatrzymanego sprzyja resorpcji kości w okolicy dystalnej powierzchni zęba trzonowego drugiego - może dochodzić do zapalenia dziąseł i obniżania jego brzegu w kierunku szczytu korzenia

Zapobieganie resorpcji korzenia Zapobieganie próchnicy zębów - gdy zatrzymana jest 8, bakterie powodujące próchnicę mogą uszkodzić dystalną powierzchnię 7 Zapobieganie resorpcji korzenia - gdy ząb zatrzymany wywiera na korzenie zęba sąsiedniego

4. Zapobieganie zapaleniu okołokoronowemu - jest to stan zapalny tk 4. Zapobieganie zapaleniu okołokoronowemu - jest to stan zapalny tk. miękkich otaczających koronę zęba częściowo zatrzymanego wywołany przez florę bakteryjną jamy ustnej - może być wywołane również niewielkim urazem spowodowanym nagryzaniem tkanek przez górną 8 (dochodzi do nagryzania kapturka dziąsłowego przez co powstaje obrzęk) - gromadzące się resztki jedzenia mogą dostawać się do kieszonki dziąsłowej - obecność Steptococci i beztlenowców

6. Zapobieganie guzom i torbielom zębopochodnym 5. Zęby zatrzymane pod protezą zębową - przygotowanie pacjenta bezzębnego do protezowania wiąże się z usunięciem zębów zatrzymanych 6. Zapobieganie guzom i torbielom zębopochodnym gdy mieszek zębowy ulega degeneracji i przekształca się w zębopochodną torbiel zawiązkową lub pierwotną z nabłonka wyściełającego mieszek może rozwinąć się torbiel albo guz (najczęściej szkliwiak)

8. Zapobieganie złamaniom szczęk 9. Optymalne leczenie przyzębia 7. Leczenie bólu nieznanego pochodzenia - czasami ząb zatrzymany może być przyczyną bólu jeżeli zostanie wykluczony dysfunkcyjny zespół mięśniowo-powięziowy i inne zaburzenia stawu 8. Zapobieganie złamaniom szczęk Gdy ząb zatrzymany jest umiejscowiony głęboko wewnątrzkostnie 9. Optymalne leczenie przyzębia

10. Ułatwienie leczenia ortodontycznego - gdy należy przesunąć zęby 6 i 7 często przeszkadza obecność zatrzymanego zęba 8 - czasami po leczeniu dochodzi do stłoczeń siekaczy dolnych co jest przypisane często działaniu przechylonego zęba zatrzymanego

Przeciwwskazania 1. Wiek pacjenta 2. Zaburzenia ogólnoustojowe - w wyniku zaawanoswanego wieku pacjenta usuwa się większą ilość kości - tacy pacjenci gorzej znoszą zabieg 2. Zaburzenia ogólnoustojowe - zaburzenia krążenia wieńcowego, układu oddechowego, upośledzenie sił odpornościowych albo koagulopatie 3. Prawdopodobne uszkodzenie sąsiednich struktur - gdy ząb znajduje się w okolicy nerwów, zębów czy stałych uzupełnień protetycznych

Klasyfikacja zębów zatrzymanych 1) pochylenie zęba Położenie doprzednie (uważane za najłatwiejsze) Położenie skośne doprzednie (najczęstsze) Położenie poziome (najtrudniejsze, rzadkie) Położenie pionowe Położenie dotylne Położenie policzkowe/ językowe

2) Stosunek do przedniej krawędzi gałęzi żuchwy Klasyfikacja Pella i Gregory’ego Klasa I- jeżeli przednio-tylny wymiar korony znajduje się całkowicie do przodu od przedniej krawędzi gałęzi żuchwy Klasa II- jeżeli ząb jest przemieszczony ku tyłowi, tak że około połowa korony jest przykryta kością gałęzi żuchwy Klasa III- gdy ząb położony jest całkowicie wewnątrz gałęzi żuchwy

3) Stosunek do płaszczyzny zgryzowej Pella i Gregory’ego ABC Klasa A- powierzchnia zgryzowa zęba zatrzymanego znajduje się na poziomie bliskim poziomu płaszczyzny zgryzu 7 Klasa B- powierzchnia zgryzowa 8 jest między powierzchnią zgryzową 7 a szyjką 7 Klasa C- powierzchnia zgryzowa 8 poniżej szyjki 7

Czynniki ułatwiające usunięcie zęba zatrzymanego: Pozycja skośna doprzenia Klasa I w stosunku do gałęzi żuchwy Klasa A głębokości zatrzymania Korzenie uformowane w 1/3 – 2/3 Korzenie zablokowane, stożkowate Szeroka szpara ozębnowa Duży mieszek zawiązkowy Elastyczna kość Oddalenie od 7 Oddalenie od n. zębodołowego dolnego Zatrzymanie w tkankach miękkich

Czynniki utrudniające usuwanie zęba zatrzymanego Pochylenie skośne dotylne Klasa III stosunku do gałęzi Klasa C głębokości zatrzymania Długie, cienkie korzenie Rozstawione, zakrzywione korzenie Wąska szpara ozębnowa Cienki mieszek zawiązkowy Gęsta, nieelastyczna kość Kontakt z drugim zębem trzonowym Bliskość kanału zębodołowego dolnego Całkowite zatrzymanie kostne

Usuwanie górnego kła Zdjęcie RTG Znieczulenie przewodowe do otworu siecznego (n.nosowo-podniebienny) i nasiękowe od strony podniebienia i przedsionka Gdy ząb ustawiony jest podniebiennie cięcie na podniebieniu półkoliście wzdłuż szyjek zębowych, 3mm od brzegu dziąsła i omijając brodawkę sieczną w linii pośrodkowej Gdy kieł ustawiony jest przedsionkowo- cięcie Partscha (wypukłość łuku ku koronom zębów) lub Pichlera (wypukłość łuku ku sklepieniu) Raspatorem odwarstwia się płat śluzówkowo-okostnowy, utrzymujemy za pomocą haka Kość nad koroną usuwa się wiertłem, odsłaniamy częściowo korzeń zęba Ząb usuwamy dźwignią lub kleszczami Wyrównujemy ostre brzegi rany Usuwamy resztki mieszka, odłamy kostne Ranę zeszywamy

Usuwanie dolnego kła Większość zatrzymanych kłów dolnych usytuowana jest przedsionkowo, dość powierzchownie Badaniem palpacyjnym wyczuwa się ząb Po nacięciu płata trapezowatego i odwarstwieniu go wiertłem zdejmuje się blaszkę kostną pokrywającą zatrzymany ząb i dźwignią lub kleszczami staramy się go usunąć. Zatrzymane kły dolne usytuowane dość głęboko w kości żuchwy, ułożone poprzecznie przez całą grubość lub od strony językowej, sprawiają więcej trudności i zazwyczaj, aby je usunąć, należy zdjąć znaczną warstwę kości, aby uwolnić ząb i po przecięciu go usunąć w dwóch fragmentach.

Pacjentka lat 12, ząb 23 zatrzymany z powodu atypowej budowy tj Pacjentka lat 12, ząb 23 zatrzymany z powodu atypowej budowy tj. obecności zrośniętego z nim zęba dodatkowego i zakrzywienia korzenia (zaplanowano usunięcie obu zębów z następowym dośrodkowym przesunięciem bocznych zębów) Pacjent lat 14, zęby 13 i 23 zatrzymane z powodu nierównomiernej resorpcji korzeni jednoimiennych zębów mlecznych (zaplanowano usuniecie zębów mlecznych i ustawienie zatrzymanych kłów stałych w łuku w kontroli dostatecznej szerokości miejsca)

Usuwanie zębów przedtrzonowych górnych Zatrzymane zęby przedtrzonowe górne ustawione są zazwyczaj od strony podniebienia W celu ich usunięcia wytwarza się na podniebieniu płat, tak jak przy usuwaniu kła i po zdjęciu wiertłem blaszki kostnej pokrywającej koronę zęba dźwignią lub kleszczami staramy się go usunąć. W przypadku zatrzymanego zęba przedtrzonowego ułożonego poprzecznie, nacina się długi płat od strony przedsionka. W ten sposób udaje się najlepiej odsłonić ząb i wytworzyć drogę jego wysunięcia

Usuwanie zębów przedtrzonowych dolnych Zatrzymane zęby przedtrzonowe ustawione są zazwyczaj językowo, często mają zakrzywiony korzeń w kierunku przedsionka tak, że korzeń zęba przebiega przez całą grubość kości żuchwy Nacina się wówczas płat od strony przedsionka, pamiętając o chronieniu nerwu bródkowego Zdejmuje się wiertłem kość i po dojściu do zatrzymanego zęba zazwyczaj przecina się go, usuwając koronę zęba wywarzając ją na zewnątrz, a następnie korzeń ku górze. W okolicy zębów przedtrzonowych dolnych często występują zęby nadliczbowe, które usuwane są zazwyczaj od strony językowej, jeżeli mają nie uformowane korzenie wytwarza się do nich dojście z tej właśnie strony.

Pacjentka lat 10, ząb 45 zatrzymany w procesie wyrzynania z powodu nierównomiernej resorpcji korzeni zęba trzonowego mlecznego (zaplanowano usunięcie zęba 85 i wprowadzenie zęba przedtrzonowego do łuku) Pacjentka lat 21, zęby 13 i 23 zatrzymane z powodu braku miejsca w łuku zębowym, zęby 43 i 45 zatrzymane z powodu niekorzystnego ułożenia (ząb 43 pozostawiono do obserwacji, pozostałe zaplanowano wprowadzić do łuku)

Usuwanie trzeciego dolnego zęba trzonowego Zdjęcie RTG Znieczulenie miejscowe – przewodowe- mandibularka Cięcie wzdłuż błony śluzowej z okostną, jedno wzdłuż grzbietu wyrostka nad 8, drugie od szyjki 7 do dna przedsionka Raspatorem odwarstwia się błonę śluzową z okostną, odchylony płat utrzymuje się hakiem Kość wokół częściowo widocznego zęba należy usunąć wiertłem różyczkowym - gdy korona jest pod gałęzią żuchwy- należy usunąć jej część - gdy korzenie zakrzywione są łukowato do tyłu- ząb usuwa się dźwignią ku tyłowi - gdy są prosto- można kleszczami ruchem wahadłowym z wyważaniem ku górze - zagięcie korzeni ku przodowi- wyważanie ku przodowi - ząb poziomo- odsłonięcie powierzchni górnej i bocznej 8 Usuwamy resztki mieszka oraz okruchy kostne Ostre brzegi zębodołu wygładza się wiertłem Ranę zeszywa się nićmi stylonowymi Szwy ściąga się po 7-8 dnach

Usuwanie trzeciego dolnego zęba trzonowego

Usuwanie trzeciego górnego zęba trzonowego Zdjęcie RTG Znieczulenie przewodowe na guz szczęki (n.zębodołowe górne tylne) i do otworu podniebiennego większego (n.podniebienny większy) Cięcie błony śluzowej i okostnej możliwie jak najdalej do tyłu w okolicy guza szczęki wzdłuż grzbietu wyrostka do brodawki dziąsłowej 7 Po oddzieleniu od strony policzkowej dziąsła 7 cięcie kieruje się ku sklepieniu przedsionka skośnie do przodu Odwarstwia się błonę śluzową z okostną, płat utrzymuje hakami Odsłonięty ząb wyważa się dźwignią ku górze i tyłowi Po usunięciu- wygładzamy brzegi kostne, usuwamy resztki mieszka oraz okruchy kostne i szczelnie zeszywamy

Chirurgia a ortodoncja a) Zęby zatrzymane Górne 3 po usunięciu mlecznego czy nadliczbowego po dojściu przez zębodół lub z dojścia chirurgicznego na szyjkę zęba zakłada się pętlę ze stalowej ligatury, której końce wyprowadza się na zewnątrz wyrostka Następnie zakładamy szynę drucianą lub laną na zęby w łuku, do szyny umocowuje się wolne końce ligatury drucianej obejmującej ząb Po sprowadzeniu zęba do łuku przez 2-3 tyg ząb jest dowiązany do szyny

b) Zapobieganie stłoczeniu zębów -zapobieganie przez wczesną germektomię- usunięcie zawiązków zębów stałych- najczęściej górnych 5 i dolnych 8 c) Przemieszczenie zęba- gdy gruba warstwa kości zbitej utrudnia lub uniemożliwia przemieszczenie zębów aparatami ortodontycznymi -kortykotomia- nawiercanie licznych, drobnych otworów w kości zbitej pomiędzy łękami zębodołowymi od strony policzkowej czy podniebiennej w zależności od kierunku docelowego przemieszczenia -osteotomia- pozwala na przemieszczenie całych fragmentów wyrostka zębodołowego z zębami