Zapalenia stawu skroniowo-żuchwowego

Etiologia procesu zapalnego Jest różnorodna i różne bodźce wywołują ten sam odczyn zapalny w stawie Po urazie pojawia się w stawie wysięk zapalny i uszkodzenie oraz przerost tkanek Płyn w stawie może być surowiczy, surowiczo-włóknikowy, krwisty lub ropny Nasilenie odczynu zapalnego zależy od czynników miejscowych, penetracji bakterii w głąb tkanek i stanu ogólnego chorego

Powikłania Zależą od nasilenia zapalenia, wieku, konstytucji i odporności chorego oraz sposobu i czasu podjęcia leczenia W ciężkim przebiegu choroby następuje uszkodzenie powierzchni stawowych i chrząstki śródstawowej Zniszczone powierzchnie stawowe pokrywają się ziarniną tworzącą się z proliferującego szpiku okolic podchrzęstnych głowy żuchwy i panewki stawowej W następstwie tego tworzy się zrost łącznotkankowy, a później kostny powierzchni stawowych W tych przypadkach u dzieci częsciej powstaje zesztywnienie stawu niż u dorosłych Chorzy skarżą się na trudności w wysuwaniu żuchwy ku przodowi oraz na boki

ZAPALENIE STAWU SKRONIOWO-ŻUCHWOWEGO OSTRE PRZEWLEKŁE SUROWICZE ROPNE

Ostre zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis acuta) Rozwija się pierwotnie : - w wyniku urazów - zakażenia drogą krwiopochodną w przebiegu chorób zakaźnych, choroby reumatycznej - przez ciągłość z otoczenia (przyusznica, czyrak skóry) - najczęściej z kości żuchwy lub ucha środkowego czy zewnętrznego

Ostre surowicze zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis acuta temporomandibularis serosa) Objawy kliniczne: -niewielki obrzęk powłok twarzy ku przodowi od skrawka ucha, skóra zaczerwieniona o nieco podwyższonej ciepłocie -dotykiem stwierdza się bolesność w okolicy stawu -Żuchwa jest nieco opuszczona (pojawienia się wysięku w stawie) - niewielki szczękościsk - szczęki w lekkim rozwarciu z przesunięciem żuchwy w stronę zdrową (bolesności przy nagryzaniu) w tym położeniu następuje wysunięcie głowy żuchwy z dołka,odciążające staw i zmniejszające ból (położenie żuchwy w pozycji Benneta)

Ostre ropne zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis acuta temporomandibularis purulenta) Najczęściej następstwo zapalenia surowiczego Jamę stawową wypełnia wysięk ropny Objawy ogólne: - wysoka ciepłota ciała - dreszcze - bóle w okolicy stawu - złe samopoczucie

Ostre ropne zapalenie s s-ż cd. Objawy miejscowe: - obrzęk powłok twarzy w okolicy stawów - skóra nad stawem napięta, zaczerwieniona - żuchwa ustawiona w pozycji Benneta - szczękościsk - czasem powstaje przetoka ropna do zewnętrznego przewodu słuchowego

Różnicowanie Zespół utrudnionego wyrzynania zęba mądrości Zapalenie przyusznicy Zapalenie ucha środkowego Ropień przyuszniczo-żwaczowy lub podskroniowy Zapalenie kości gałęzi żuchwy

Leczenie W początkowym okresie unieruchomienie żuchwy opaską elastyczną z płytką zgryzową celam odbarczenia stawu Ogólnie podaje się salicylaty, leki przeciwbólowe, miejscowo okłady wysychające Przy dużym wysięku wykonuje się punkcję stawu celem odbarczenia i pobrania treści ropnej do badania bakteriologicznego z antybiogramem Gdy ostry stan zapalny mija rozpoczynamy mechanoterapię (zapobieganie zesztywnieniu stawu)

Przewlekłe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis chronica) Niekiedy bywa zejściem ostrego zapalenia, częsciej rozwija się od początku przewlekle, głównie u osób w podeszłym wieku Przyczyną są wpływy hormonalne, nerwowe, naczynioruchowe, alergiczne, zakażenie odogniskowe Czynnikiem przyspieszającym rozwój schorzenia jest przeciąźenie stawu na tle zaburzeń zgryzu i zwarcia (braki w uzębieniu)

Przewlekłe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego cd. Objawy kliniczne: - w większości przypadków okolica stawów jest bez zmian - nieznaczny obrzęk, bolesność okolicy stawu - trzeszczenie w czasie ruchów - zbaczanie żuchwy na stronę chorą - ogólny stan chorego dobry Leczenie: - usunięcie ognisk zakażenia - uzupełnienie braków zębowych i regulacja zgryzu - mechanoterapia - stosowanie diatermii lub ultradźwięków

Gośćcowe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis rheumatica) Powstaje wskutek zakażenia paciorkowcowego szerzy się równocześnie z zajęciem innych stawów Anatomopatologicznie jest to typ zapalenia włóknistego W przewlekłym zapaleniu dochodzi do zmian w chrząstce i powierzchniach stawowych (osteoarthrosis) z następowym zaburzeniem czynności lub zesztywnieniem obu stawów Leczenie: - usunięcie ognisk zakażenia - ogólne, farmakologiczne - mechanotrapia i fizykoterapia

SWOISTE ZAPALENIE STAWU SKRONIOWO-ŻUCHWOWEGO PROMIENICZE GRUŹLICZE KIŁOWE RZEŻĄCZKOWE

Gruźlicze zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis tuberculosa) Występuje rzadko, najczęściej wtórnie w przebiegu zapalenia gruźliczego sąsiednich kości Może powstać pierwotnie wskutek zakażenia na drodze krwiopochodnej z odległych ognisk gruźliczych Przebieg schorzenia jest przewlekły, prowadzi do zrostów śródstawowych

Kiłowe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis luetica) Może mieć postać zapalenia torebki maziowej (synovitis) z uszkodzeniem chrząstki stawowej, wysiękiem i powstaniem artropatii, a nawet zesztywnieniem stawu Obraz kliniczny jest podobny jak w przewlekłym zapaleniu nieswoistym

Rzeżączkowe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis gonorrhoica) Może przebiegać ostro lub podostro Szerzy się przez krew Zakażenie może wystąpić w jednym lub obu stawach Uszkodzenie chrząstki stawowej w postaci zapalenia przewlekłego może doprowadzić do artropatii lub zesztywnienia stawu

Promienicze zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis actinomycotica) Występuje bardzo rzadko, jako zapalenie wtórne przez ciągłość z ogniska pierwotnego w tkankach miękkich lub kości żuchwy Rozpoznanie: na podstawie badania klinicznego, bakteriologicznego treści ropnej i histologicznej ziarniny z przetok lub wycinków z tkanek okołostawowych

Promienicze zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego cd. Rozpoznanie: - badanie radiologoiczne, USG, TK, RM, scyntygrafia - badanie bakteriologiczne treści ropnej - badanie histologiczne wycinka tkanek stawu Leczenie: - ogólne, swoiste - leczenie chirurgiczne doraźne- punkcja stwu i odbarczenie ropniaka

Zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego (ankylosis articulationis temporomandibularis)

Zesztywnienie nabyte spowodowane najczęściej urazem albo stanem zapalnym stawu lub sąsiednich tkanek i narządów Urazy okołoporodowe: - stłuczenia i wylewy krwawe dostawowe lub okołostawowe(np.nieprawidłowe nałożenie kleszczy na główkę dziecka podczas porodu) - złamania wyrostka kłykciowego lub dziobiastego żuchwy - uszkodzenie chrząstki śródstawowej W przebiegu chorób zakaźnych wieku dziecięcego (odra,szkarlatyna) może dojść do krwiopochodnego zapalenia stawu s-ż z włóknistym lub kostnym zrostem powierzchni stawowych

Zesztywnienie powstaje zwykle do 10 roku życia, równie często u dziewcząt, jak i u chłopców rozwija się powoli Najczęsciej dotyczy jednego stawu Objawy kliniczne zależą od wieku w jakim powstało i czy dotyczy jednego czy obu stawów Gdy wystąpi przed zakończeniem rozwoju i wzrostu kości twarzoczaszki przy zesztywnieniu jednostronnym występuje niedorozwój gałęzi i trzonu żuchwy z ich skróceniem i cofnięciem bródki oraz przemieszczeniem w stronę chorą

Asymetria twarzy powiększa się w miarę wzrostu chorego na skutek prawidłowego wzrostu i rozwoju tkanek miekkich przy niedorozwoju żuchwy po stronie chorej i rzekomego spłaszczenia twarzy po stronie zdrowej

Zesztywnienie powstałe w dzieciństwie doprowadza do zaburzeń zgryzowych(w następstwie niedorozwoju żuchwy zniekształcenia wyrostków zębodołowych i nieprawidłowego ustawienia zębów) do kwitnącej próchnicy zębów i schorzeń przyzębia (trudności w utrzymaniu higieny) Obustronne zesztywnienie powstałe w wieku rozwojowym powoduje niedorozwój żuchwy i jej cofnięcie w stosunku do szczęki (tzw.”ptasi profil”) Na dolnym brzegu żuchwy stwierdza się zagłebienie w okolicy przyczepu mięśnia żwacza(następstwo napinania się dla przezwyciężenia oporu wynikającego z ograniczenia ruchomości w stawie)

Rozpoznanie Wywiad (informacje o początku choroby, przyczynie –uraz, zapalenia, dotychczasowe leczenie) Badanie kliniczne (pomiary długości gałęzi i trzonu żuchwy, ocena zwarcia i zgryzu) Badanie radiologiczne: - badanie porónawce obu stawów (czynnościowe w zwarciu i rozwarciu szczęk) w projekcji Schullera) - zdjęcie pantomograficzne żuchwy - zdjęcia warstwowe (najlepiej KT) - telerentgenogram (ocena stosunku zniekształceń kości do tkanek miękkich twarzy)

Leczenie Zesztywnienie stawu s-ż prawdziwe kostne – leczenie wyłącznie operacyjne, następnie ortopedyczne i protetyczne Zesztywnienie włókniste- leczenie zachowawcze-> mechanoterapia( w znieczuleniu ogólnym zabieg przerwania zrostów przez rozwarcie szczęk za pomocą szczękorozwieracza)

Leczenie cd. Leczenie chirurgiczne ma na celu wytworzenie nowego stawu na różnych wysokościach gałęzi żuchwy zależnie od postaci kostnego zrostu lub na szyjce(czasem dokonuje się wycięcia kłykcia żuchwy ->condylectomia W 2-3 dni po zabiegu rozpoczyna się intensywną mechanoterapię za pomocą szczękorozwieracza lub aparatu blokowego Po zabiegu:ćwiczenia mięśni, aparaty regulujące zgryz, rehabilitacja protetyczna, leczenie zębów i przyzębia Wznowa w około 30% przypadków przy zaniechaniu rehabilitacji

Powikłania Ankyloza obustronna- po operacji zgryz otwarty Krwotok z tętnicy szczękowej wewnętrznej, splotu żylnego skrzydłowego Niedowład nerwu twarzowego

Zwichnięcie żuchwy (luxatio mandibulae) To wyjście głowy żuchwy poza obręb stawu i rozerwanie torebki stawowej

Zwichnięcie obustronne przednie (luxatio anterior) Najczęściej spotykane zwichnięcie Głowy żuchwy przemieszczone przed guzki stawowe i uniesione ku górze , co uniemożliwia ich powrót do dołów żuchwowych Chory ma otwarte usta, żuchwa jest opuszczona do dołu i wysunięta do przodu,policzki lekko napięte i wygładzone, mowa bełkotliwa, połykanie utrudnione, ze szpary ustnej wycieka ślina W badaniu stwierdza się obustronne przemieszczenie głowy stawowej przed guzek z unieruchomieniem stawu W zwichnięciu jednostronnym żuchwa zbacza w stronę zdrową(zgryz krzyżowy, otwarty)

Zwichnięcie tylne (luxatio posterior) Występuje bardzo rzadko Najczęściej jest połączone za złamaniem żuchwy i kosnego przewodu słuchowego Zwichnięcie boczne (luxatio ad latus) W okolicy stawu stwierdza się przemieszczoną głowę żuchwy do boku oraz bolesność tkanek Towarzyszy mu złamanie w obrębie trzonu lub gałęzi żuchwy

Zwichnięcie przyśrodkowe (luxatio medialis) Występuje łącznie ze złamaniem wyrostka kłykciowego W badaniu stawu stwierdza się brak głowy żuchwy w dole żuchwowym Badanie radiologiczne Wykonuje się zdjęcia: pantomograficzne, w projekcji Schullera, tylno-przednie celowane na wyrostek kłykciowy, warstwowe stawów s-ż

Leczenie obustronnego przedniego zwichnięcia żuchwy Polega na nastawieniu (repositio manualis), czyli ręcznym wprowadzeniu głowy żuchwy do dołu żuchwowego Zabieg należy wykonać jak najwcześniej, w znieczuleniu nasiękowym lub ogólnym głębokim celem zwiotczenia mięśni

Wykonanie: lekarz staje przed będącym w pozycji siedzącej chorym i wprowadza oba kciuki do jamy ustnej chorego (układa je na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych).Pozostałymi palacami obu rąk obejmuje się żuchwę od dołu, naciskając na żuchwę w kierunku dołu następnie przemieszcza się ją do tyłu i ku górze. Po nastawieniu żuchwę unieruchamia się procą bródkową lub wyciągiem elastycznym Ivy przez kilka dni

Leczenie zwichnięć tylnych, bocznych i przyśrodkowych Czynnociowe leczenie ortopedyczne( nastawienie odręczne i wyciąg elastyczny) Leczenie operacyjne (cięcie okalające kąt żuchwy) przy znacznym przemieszczeniu kłykcia oraz zaburzeniach zgryzu i zwarcia-> polega ono na nastawieniu odłamów i ich zespoleniu minipłytkami oraz unieruchomieniu żuchwy na kilka dni procą bródkową