Problemy psychiczne w chorobach somatycznych Stanisława Steuden Problemy psychiczne w chorobach somatycznych Wykład

Zaburzenia psychiczne związane z występowaniem choroby somatycznej Kryteria ogólne wg ICD-10 rozpoznawania organicznych zaburzeń psychicznych 1. Istnieje potwierdzona lub znana z wywiadu choroba, uszkodzenie bądź dysfunkcja mózgu, albo ogólne zaburzenia somatyczne 2. Zachodzi przypuszczalny związek między pojawieniem się lub znacznym zaostrzeniem zaburzenia psychicznego 3. Usunięcie lub poprawa przyczyny somatycznej powoduje ustąpienie bądź istotną poprawę stanu psychicznego 4. Nie ma dowodów sugerujących inną przyczynę zaburzeń psychicznych (np. obciążenie rodzinne, czynnik stresowy Spełnione kryteria 1, 2 i 4 diagnoza tymczasowa Spełnienie kryterium 3 – rozpoznanie pewne

Problematyka psychiatryczna w dermatologii Dotyczy 30% leczonych ambulatoryjnie, 60% hospitalizowanych (Gupta i in. 2005) Podział zaburzeń Schorzenia dermatologiczne o etiologii psychogennej (świąd, nadmierne pocenie) Schorzenia dermatologiczne modyfikowane przez czynniki psychologiczne (łysienie plackowate, łuszczyca, atopowe zapalenie skóry) Schorzenia pierwotnie psychiczne, objawiające się symptomatologią skórną (obłęd pasożytniczy, dysmorfofobia) Wtórne zaburzenia psychiczne w przebiegu oszpecających schorzeń dermatologicznych (bielactwo, łuszczyca) i izolacji społecznej (zaburzenia: nastroju, lękowe) Wtórne schorzenia dermatologiczne w przebiegu zaburzeń psychicznych (grzybice, infekcje bakteryjne skóry, zaniedbania higieny) Różne formy autodestrukcji - uszkodzenia skóry (nacięcia, tatuaże)

Przykładowe schorzenia dermatologiczne Łuszczyca (lęk, depresja, skłonności samobójcze, zaburzenia seksualne, obniżona jakość życia, zaburzone relacje społeczne) Łysienie plackowate (zaburzenia depresyjne, lękowe) Dysmorfofobia subiektywne uczucie własnej brzydoty, wady fizycznej, szpecących zmian skórnych) (Thomas 1998) stany depresyjne, izolacja, pogorszenie funkcjonowania psychospołecznego Samouszkodzenia

cd. Sztucznie wywołane dermatozy (dermatitis artefacta) zmiany skórne wywołane przez chorego współwystępują z: zaburzeniem osobowości borderline zaburzeniami obsesyjno kompulsywne depresja upośledzenie umysłowe Zespół Münchausena – nietypowe, przewlekłe, ciężkie objawy samookaleczeń do których chory się nie przyznaje Samouszkodzenie nerwicowe Trichotilomania – zaburzenia kontroli impulsów (współwystepuje z zespołem obsesyjno-kompulsywnym) – reakcja na stres, lęk, depresja (Gupta, Gupta 1996)

Zaburzenia psychiczne w endokrynologii depresja - około 30% (Gavard i in., 2000; Placidi i in.. 1998) zaburzenia lękowe, neurastenia (ok. 27%) niewłaściwe leczenie - ryzyko zaburzeń świadomości (np. majaczenie) przewlekły przebieg choroby - organiczne zmiany osobowości, otępienie

Cukrzyca Niezależnie od wieku U młodych pacjentów Zaburzenie nastroju Zaburzenia lękowe U młodych pacjentów brak akceptacji choroby i związanych z nią ograniczeń (przerwanie leczenia, zaprzestanie monitorowania stężenia glukozy) zaburzenia funkcji seksualnych różne formy zaburzeń odżywiania W stanach hipoglikemii – mogą wystąpić ostre zaburzenia psychotyczne, majaczenie Trudne do akceptacji powikłania cukrzycy (nefropatia, retinopatia, polineuropatia, stopa cukrzycowa

Niedoczynność tarczycy (Wurtman i in.1990; Blumenfield i in. 2004) złe samopoczucie, zaburzenia nastroju, lęk trudności w koncentracji uwagi poczucie niewydolności intelektualnej nadmierna senność pogarszanie sprawności intelektualnej, zaburzenia pamięci spowolnienie psychoruchowe W skrajnych przypadkach zaburzenia świadomości Encefalopatia z otępieniem Konieczność różnicowania niedoczynności tarczycy z depresją

Nadczynność tarczycy (Boswell i in., 1997) Rozpoznanie może poprzedzać epizod depresyjny Objawy współwystępujące lęk, niepokój drżenie, potliwość nadmierna aktywność bezsenność przyspieszony tok myślenia labilność emocjonalna epizody manii lub psychotyczne (paranoidalne) Zaburzenia poznawcze (głównie zaburzenia uwagi są rzadsze niż w niedoczynności tarczycy

Zaburzenia przytarczyc Nadczynność przytarczyc (zaburzenia metabolizmu wapnia, hiperkalcemia) zaburzenia lękowe z drażliwością, znużeniem zaburzenia snu zaburzenia emocjonalne Niedoczynność przytarczyc (spadek stężenia wapnia i magnezu) wzmożona pobudliwość nerwowo-mięśniowa zaburzenia lękowe zaburzenia depresyjne pogorszenie funkcji poznawczych

Choroby osi podwzgórze-przysadka-nadnercza Zaburzenia psychiczne manifestują się najczęściej objawami afektywnymi (do 94% - Loosen i in., 1992) z czego 30% stanowią zaburzenia afektywne dwubiegunowe (w zespole Cushinga – depresja u 62% (Sonino i in., 2006) Objawy; drażliwość i labilność emocjonalna wzmożona męczliwość spadek energii obniżenie nastroju obniżenie libido lęk płaczliwość wycofanie się z życia towarzyskiego zaburzenia snu zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi

Zaburzenia psychiczne w onkologii Reakcje pacjenta na informacje o chorobie Zaprzeczanie nadmierny optymizm bagatelizowanie informacji o chorobie myśli i skłonności samobójcze Załamanie poczucie bezradności brak perspektyw i wiary w wyzdrowienie Złość wobec personelu, odmowa wykonania zaleceń chęć przerwania leczenia Targowanie się z losem i Bogiem o wyzdrowienie Akceptacja

Problemy osoby chorej Teunissen i in. 2007; Rymaszewska, 2007) Przyczyny problemów zmiana roli społecznej, zawodowej, pozycji w rodzinie zmiana wyglądu zaburzenia czynności narządów dolegliwości fizyczne związane z chorobą i leczeniem U części osób zespoły psychopatologiczne zaburzenia adaptacyjne (lękowe, depresyjne, mieszane) zaburzenia świadomości (konsekwencja leczenia, zaburzeń elektrolitowych, niedotlenienia mózgu, niewydolność nerek i wątroby) organiczne zaburzenia psychiczne (depresyjne, lękowe, urojeniowe) skutek trwałych uszkodzeń oun Zaburzenia lękowe - ok. 30% chorych, nastrój depresyjny – ok. 39%

cd. Zaburzenia adaptacyjne Zaburzenia lękowe obniżony nastrój, poczucie bezradności objawy lękowe, zamartwianie się zaburzenia zachowania (dramatyczne, gwałtowne zachowania, wybuchy złości) trudności w codziennym funkcjonowaniu Uogólnione zaburzenia lękowe miernie nasilony lek i niepokój, zaburzenia snu mało swoiste objawy somatyczne Zaburzenia lękowe z napadami paniki Wsparcie wzmocnienie poczucie bezpieczeństwa Wzmocnienie samooceny we współpracy z bliskimi Uczenia akceptacji sytuacji ułatwienie odreagowania wsparcie grupowe

cd. Zaburzenia depresyjne i zaburzenia świadomości Zaburzenia depresyjne – czynniki ryzyka zły stan ogólny, zaawansowane stadium choroby niedostateczna kontrola bólu epizody depresji, trudne doświadczenia życiowe Zaburzenia świadomości zaburzenia emocjonalne (lęk, agresja) pobudzenie ruchowe dezorientacja allo i autopsychiczna zaburzenia spostrzegania (halucynacje wzrokowe)

Hierarchia potrzeb osób chorych Rysunek 5. Hierarchia psychospołecznych potrzeb pacjentów w opiece onkologicznej i paliatywnej

Problematyka psychiatryczna w gastrologii i hepatologii Zaburzenia związane z przewodem pokarmowym – stanom emocjonalnym (lękowi) o różnorodnej etiologii często towarzyszą objawy ze strony przewodu pokarmowego, które nasilają lęk (mechanizm błędnego koła) pieczenie w przełyku nadmierne ślinienie, wysychanie śluzówki jamy ustnej nudności, wymioty wzdęcia, biegunki, zaparcia nadmierne łaknienie, otyłość brak łaknienie, spadek masy ciała nietolerancja niektórych pokarmów problemy z przełykaniem

a) zaburzeniami nerwicowymi cd. Współwystępowanie symptomów psychopatologicznych oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego dotyczy chorych z: a) zaburzeniami nerwicowymi b) zespołami rzekomonerwicowymi c) chorobami somatycznymi d) schorzeniami psychosomatycznymi e) zaburzeniami psychicznymi wtórnymi do choroby somatycznej

ad. a) Zaburzenia nerwicowe nadmierna koncentracja na funkcjonowaniu ciała lęk, wzrost skarg na dolegliwości somatyczne Zaburzenia nerwicowe z symptomatologią ze strony układu pokarmowego zaburzenia lękowe w postaci fobii (np. nudności, parcie na stolec zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny bez wyraźnej przyczyny, dyskomfort w brzuchu) zaburzania lękowe uogólnione (np. brak apatytu, depresja, suchość w ustach zaburzenia hipochondryczne (subiektywnie odczuwane dolegliwości) Podstawowe leczenie – psychoterapia

ad b) zaburzenia rzekomonerwicowe Stany wykazujące kliniczne podobieństwo do nerwic, często poprzedzają wystąpienie ostrych zaburzeń somatycznych (niekiedy w okresie rekonwalescencji) Objawy ze strony przewodu pokarmowego w przypadku: urazów czaszkowo-mózgowych neuroinfekcji zawału ściany dolnej serca padaczki skroniowej, zatruć substancjami chemicznymi ad c) wielu chorobom somatycznym mogą towarzyszyć objawy ze strony przewodu pokarmowego

Ad d) choroby psychosomatyczne związane z układem pokarmowym Nerwica żołądka – napady bólu nadbrzusza ,palenie, pieczenie, uczucie pełności żołądka, odczuwanie drżenia, lęk, niepokój, obniżony nastrój wzmożona potliwość (w badaniach fizykalnych brak zmian) Wymioty nawykowe – anoreksja, forma reakcji na stres Choroba wrzodowa – przyczyny infekcyjne (helicobacter pylori) przedłużające się stany lękowe Zaparcia psychogenne – zaburzenia lękowe, stres, depresja, sytuacje konfliktowe Biegunka emocjonalna – nadmierna perestaltyka jelita grubego (lęk, zaniżona samoocena, zależność, potrzeba osiągnięć, poczucie nieadekwatności w relacjach Zespół jelita nadwrażliwego – bóle brzucha, zaburzenia wypróżnień

Ginekologia i położnictwo Zaburzenia psychiczne w okresie ciąży mogą wystąpić po raz pierwszy w życiu nawrót lub zaostrzenie schorzeń wcześniejszych zaostrzenie w porównaniu ze stanem sprzed ciąży kontynuacja objawów dotychczasowych Spektrum zaburzeń psychozy schizofreniczne depresja zaburzenia afektywne dwubiegunowe zaburzenia osobowości uzależnienia Trudności diagnostyczne nakładanie się objawów zaburzeń psychicznych z symptomami ciąży (utrata energii, zmęczenie, zaburzenia snu)

Okres ciąży Zaburzenie depresyjne i lękowe - I trymestr, okres badań prenatalnych, przed porodem) Zaburzenia afektywne dwubiegunowe - symptomy niestabilności emocjonalnej Schizofrenia - zaniedbania, złe odżywianie, nadużywanie alkoholu, zła współpraca, brak regularnych kontroli położniczych, u niektórych chorych pozytywny wpływ ciąży na funkcjonowanie psychospołeczne Ciąża u nieletnich - problemy społeczne i psychologiczne (depresja, nadużywanie substancji psychoaktywnych, zachowania autoagresywne, ryzyko samobójstw)

Okres poporodowy A. Zaburzenia nastroju Smutek poporodowy (baby blues) - łagodny, samoograniczający się zespół (u 70-80% kobiet) reakcja organizmu na stres (emocjonalny, fizyczny wyczerpanie, gwałtowny spadek stężenia hormonów) rozpoczyna się w kilka dni po porodzie, najczęściej ustępuje samoistnie po kilku dniach (wsparcie rodziny) Objawy drażliwość, napięcie labilność emocjonalna, płaczliwość umiarkowany smutek, pesymizm, nadwrażliwość poczucie własnej nieadekwatności, nieporadności, lęk związany z podjęciem opieki zaburzenia koncentracji uwagi, uczucie wyczerpania, bóle głowy, bezsenność

cd. Euforia poporodowa podwyższony nastrój zmniejszona potrzeba snu, poczucie przypływu energii Depresja poporodowa obniżony nastrój (objawy neurotyczne maskujące depresję) zaburzenia snu i apetytu napadowe stany lękowe lęk uogólniony poczucie winy, nastawienie hipochondryczne niska samoocena, pesymizm, obsesyjne obawy o zdrowie i życie dziecka myśli rezygnacyjne i samobójcze, natrętne myśli dotyczące agresji wobec noworodka

Obraz kliniczny zróżnicowany cd. B. Psychoza poporodowa (0.5 -1% ), początek - pierwsze dni po połogu (rzadko później) Obraz kliniczny zróżnicowany epizod maniakalny, depresja psychotyczna psychoza schizoafektywna, paranoidalna znaczna labilność emocjonalna, rozkojarzenie, dezorganizacja zachowania, dezorientacja, jakościowe zaburzenia świadomości pobudzenie psychomotoryczne lub znaczne spowolnienie urojenia prześladowcze, wielkościowe, katastroficzne, często związane z dzieckiem omamy słuchowe, wzrokowe, węchowe

Zaburzenia psychiczne po histerektomii Przekonania kobiet na temat skutków usunięcia macicy i przydatków przedwczesne starzenie się ograniczenie aktywności fizycznej, seksualnej Przed zabiegiem zaburzenia nastroju obniżona samoocena pogorszenie relacji małżeńskich Po zabiegu lęk, przygnębienie, smutek (powszechne) zaburzenia psychosomatyczne zaburzenia seksualne zwiększenie masy ciała męczliwość Konieczne wsparcie psychologiczne

Zaburzenia lękowe dotyczące dziecka Lęk napadowy uogólniony, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne dotyczy zdrowia i życia dziecka natrętne myśli, wyobrażenia zranienia dziecka skłonność do zamartwiania się (zwłaszcza u kobiet z trudnościami zajścia w ciążę) Lęk przed śmiercią łóżeczkową dziecka bezsenność ciągłe nasłuchiwanie czy dziecko oddycha, spanie z ręka na klatce piersiowej dziecka budzenie dziecka, sprawdzanie czy życie, wyczerpanie fizyczne i psychiczne Wsparcie techniki radzenia sobie z lękiem relaksacja wspierająca terapia grupowa

Choroby zakaźne Zakażenie wirusem HIV lub zespół nabytego niedoboru odporności AIDS (Foster R., Everall I 2007) Zaburzenia adaptacyjne (diagnoza - depresja, zaburzenia lękowe Zaburzenia organiczne (wpływ HIV na cun ostre zab. świadomości, otępienie, organiczne zaburzenia świadomości, organiczne zaburzenia afektywne Zaburzenia organiczne wynikające ze schorzeń wtórnych (guzy mózgu, mięsak Kaposiego) zaburzenia polekowe – leki przeciwwirusowe (mania, depresja, psychoza) Skłonności samobójcze kryzysy psychospołeczne (bezdomność, izolacja, stygmatyzacja) Uzależnienie od środków odurzających

Otępienie związane z zakażeniem HIV Nieznaczne upośledzenie funkcji poznawczych – 22-30% bezobjawowych nosicieli Pełnoobjawowy zespół otępienny – 7-10% chorych na AIDS (Nasierowski, 2004) Objawy początkowe: spowolnienie procesów poznawczych, zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi, apatia, wycofanie, dysforia, zaburzenia zachowania, zaburzenia równowagi Na dalszym etapie: zaburzenia orientacji, zaburzenia koordynacji ruchowej, drżenia, wzmożone napięcie mięśniowe. Mogą wystąpić: mutyzm, psychoza organiczna (Foster, Everall, 2007; Eckardt, Alexander, 2001)

cd. Zaburzenia depresyjne – 22-45% pacjentów seropozytywnych (Penzak S., Reddy Y., Grimsley S. , 2000) – diagnostyka utrudniona ze względu na nakładanie się objawów depresyjnych na objawy choroby podstawowej zmęczenie niecharakterystyczne dolegliwości bólowe spadek łaknienia zaburzenia snu chudnięcie) Zaburzenia osobowości – najczęściej antyspołeczne i typu borderline (wiążą się z zachowaniami ryzykownymi) Uzależnienia od środków odurzających (podstawowy problem) Skłonności samobójcze

cd. Czynniki ryzyka samobójstwa u pacjenta zakażonego HIV (Foster, Everall, 2007; Nasierowski, 2004) młody wiek samobójstwo w rodzinie, traumatyczne wydarzenia w dzieciństwie wysoki neurotyzm, depresja śmierć osoby bliskiej z powodu AIDS pogorszenie stanu klinicznego trudności w akceptacji orientacji homoseksualnej samotność trudna sytuacja społeczno-ekonomiczna zaburzenia psychoorganicznych