Standardy postępowania z pacjentem HIV+

Powody testowania w kierunku HIV Podejrzenie pacjenta – zachowania grożące zakażeniem HIV w wywiadzie Podejrzenie lekarza – objawy sugerujące obniżoną odporność

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia HIV Ustalenie drogi zakażenia - dożylne stosowanie substancji odurzających < współzakażenia HBV, HCV < uzależnienie - kontakty seksualne < powiadomienie partnerów < wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na przebieg zakażenia

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia 2. Badanie fizykalne pacjenta węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica), wątroba, śledziona 3. Ustalenie etapu zakażenia objawy kliniczne CD4 4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa (genotypowanie)

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia 5. Wykrywanie współzakażeń HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie HCV (anty HCV, HCV RNA) HAV (anty HAV) - ew. szczepienie CMV toksoplazma EBV panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…) próba tuberkulinowa

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia

Leki ARV odmieniły los pacjentów HIV+ Leki ARV odmieniły los pacjentów HIV+. Ich czas przeżycia zależy teraz od uwarunkowań genetycznych i chorób współistniejących. Problemy obecne: uzależnienie od narkotyków adherencja współzakażenia (HBV, HCV) oporność wirusa HIV długofalowa toksyczność terapii ARW

Nowo rozpoznane zachorowania na AIDS w latach 1987-2003 w poszczególnych regionach Europy 20 40 60 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Rok Przypadki na 1 mln mieszkańców Wschodnia Zachodnia Centralna Update at 31 December 2003 Update at 31 December 2003 EuroHIV EuroHIV

Późne rozpoznanie (PR) zakażenia HIV Definicje: AIDS CD4 <350 kom/mm3 14.0% 34.0% 31.0% 8.9% PR-HIV(%) 30.0% 15.0% 16.0% 26.7% 20.0% 38.0% 14.1% Adler et al., AIDS Care 2008, 21:284–93.

Izolowanie pacjentów HIV+ w oddziale szpitalnym Nie ma takiej potrzeby Wyjątki: - ze względu na samego zakażonego przy bardzo niskiej odporności - ochrona przed nadkażeniem - pacjent prątkujący

Odpowiedzialność pacjenta za zakażenie HIV innej osoby Pacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie innego pacjenta przebywającego w oddziale – niezależnie od tego, czy poinformował personel o swoim statusie serologicznym, czy nie. Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach oddziału. Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie.

Pracodawca a pracownik HIV+ Nie ma obowiązku ujawniania zakażenia pracodawcy Fakt zakażenia HIV nie może być powodem do zwolnienia lub odmowy przyjęcia do pracy

Obowiązek udzielenia pomocy medycznej Dotyczy każdego lekarza w zakresie posiadanej przez niego specjalizacji. Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+ należy się liczyć z ich zachorowaniami na choroby powszechnie występujące w społeczeństwie i wymagające opieki specjalistycznej.

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności GINEKOLOG grzybica sromu rozległe, niegojące się zmiany opryszczkowe sromu inne zakażenia przenoszone drogą płciową rak szyjki macicy dysplazja szyjki macicy >2 stopnia

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności INTERNISTA stan gorączkowy o niejasnej etiologii grzybica jamy ustnej nawracające zapalenie płuc nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc, PCP) trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii utrata masy ciała o niejasnej etiologii biegunka przewlekła zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia limfadenopatia

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności DERMATOLOG mięsak Kaposi`ego rozsiew łuszczycy chłoniak skóry półpasiec>2 dermatomy/ nawracający łojotokowe zapalenie skóry zakażenia przenoszone drogą płciową

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności OKULISTA zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) retionpatie nawracające półpasiec oczny nawracający

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności NEUROLOG polineuropatia poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego zespół Guillain-Barre zmiany ogniskowe w mózgu (chłoniak, ropie mózgu-toxo) padaczka encefalopatia kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności ENDOSKOPISTA zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w przełyku

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności STOMATOLOG grzybica jamy ustnej leukoplakia włochata chłoniak j.ustnej (wycinek) (b.liczne próchnicze zęby - korzenie)

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności INTERNISTA stan gorączkowy o niejasnej etiologii grzybica jamy ustnej nawracające zapalenie płuc nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc, PCP) małopłytkowość

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności DERMATOLOG mięsak Kaposi`ego rozsiew łuszczycy chłoniak skóry półpasiec>2 dermatomy/ nawracający łojotokowe zapalenie skóry zakażenia przenoszone drogą płciową

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności OKULISTA zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) retionpatie nawracające półpasiec oczny nawracający

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności NEUROLOG polineuropatia poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego zespół Guillain-Barre zmiany ogniskowe w mózgu (chłoniak, ropie mózgu-toxo) padaczka encefalopatia kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności ENDOSKOPISTA zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w przełyku

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności STOMATOLOG grzybica jamy ustnej leukoplakia włochata chłoniak j.ustnej (wycinek) (b.liczne próchnicze zęby - korzenie)

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności INTERNISTA -gorączka o niejasnej etiologii -utrata masy ciała o niejasnej etiologii -trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii -biegunka przewlekła -nawracające bakteryjne zapalenie płuc -śródmiąższowe zapalenie płuc -lymfadenopatie -zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia -zakażenie HCV,HBV,HIV

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności PULMONOLOG mykobateriozy płucne i rozsiane nawracające bakteryjne zapalenie płuc śródmiąższowe zapalenie płuc drożdżyca tchawic lub oskrzeli

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności ONKOLOG/HEMATOLOG chłoniaki nieziarnicze rak/dysplazja nabłonkowa odbytu/szyjki macicy rak płuc nasieniaki ziarnica złośliwa małopłytkowość, neutropenia, limfopenia

Testowanie w kierunku zakażenia HIV Badanie w kierunku zakażenia HIV powinno być przeprowadzane u kazdej ciężarnej.

Testowanie w kierunku HIV Należy wyjaśnić przyczyny badania i dlaczego podejrzewa się zakażenie HIV. Należy uzyskać zgodę ustną lub pisemną na badanie w kierunku HIV.

Rola lekarza POZ Leczenie chorób nie związanych z HIV – jak u osoby niezakażonej Kierowanie do poradni specjalistycznych w przypadku stanów wymagających takiej opieki – jak u osoby niezakażonej Współpraca z lekarzem poradni AIDS w zakresie interakcji lekowych

Chora ZC ur 1954 r W lutym 2000 r zmarł mąż (AIDS) Wykonała test anty HIV: dodatni Przedmiotowo : próchnica zębów depresja CD4 252 kom/mm3 Zakażenie HIV A-2 HBsAg (-) sanacja zębów anty HBc (-) opieka psychiatry anty HCV (-) szczepienie p/wzw B anty CMV (-) anty toxo (+) Włączono leki ARW: Combivir 2 x 1 tabl Viramune 2 x 1 tabl

(kopie/ml) (kom/mm3) Wiremia HIV CD4 czerwiec 2000 11 - listopad 2000 nieoznaczalna 287 lipiec 2001 nieoznaczalna 654 grudzień 2001 nieoznaczalna 380 lipiec 2002 nieoznaczalna 412 marzec 2003 nieoznaczalna 616 lipiec 2003 - 402 grudzień 2003 165 przeziębienie 206 ? maj 2004 - 438 wrzesień 2004 nieoznaczalna - czerwiec 2005 103 384 wrzesień 2005 113 415

Wiremia HIV CD4 kopie/ml kom/mm3 luty 2006 229 572 lipiec 2006 59 342 styczeń 2007 5730 452 maj 2007 nieoznaczalna 616

Profilaktyka poeksopzycyjna zakażenia HIV Potencjalnym źródła infekcji HIV, HCV i HBV są: krew, nasienie, wydzielina pochwowa, płyn opłucnowy, osierdziowy, otrzewnowy, owodniowy, mleko kobiece. Nie istnieje ryzyko infekcji w przypadku kontaktu z moczem, śliną, potem, kałem i łzami osoby zakażonej HIV – o ile nie są zanieczyszczone krwią.

Ekspozycja zawodowa Ekspozycja zawodowa to narażenie pracownika na kontakt z materiałem zakaźnym w związku z wykonywaną pracą: naruszenie ciągłości skóry przez zakłucie narzędziem zanieczyszczonym materiałem zakaźnym, zachlapanie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry.

Ekspozycja pozazawodowa Ekspozycja pozazawodowa to narażenie na zakażenia niezwiązane z pracą zawodową (nPEP): – ekspozycje kryminalne (gwałt, umyślne zakłucie igłą lub innym narzędziem) – incydentalne (zakłucie igłą nieznanego pochodzenia, ryzykowne zachowanie seksualne).

Profilaktykę poekspozycyjna Profilaktykę poekspozycyjną należy rozpocząć jak najszybciej w ciągu 1–2 godzin od zdarzenia. Wdrożenie PEP jest dopuszczalne przed upływem 72 godziny. Czas leczenia w ramach postępowania poekspozycyjnego wynosi 28 dni.

Profilaktyka poekspozycyjna Stosuje się profilaktykę złożoną z trzech leków: dwóch leków z grupy inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI) i jednego inhibitora proteazy (PI).

Leki w PEP zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina+ lopinawir Combivir +Kaletra tenofowir + lamiwudyna/emtrycytabina + lopinawir Truvada +Kaletra zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina + sakwinawir Combivir +Invirase