Nowotwory u kobiet ciężarnych Prof. dr hab. med. Jacek Suzin Dr n. med. Jakub Welfel I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej UM w Łodzi

Nowotwory u kobiet ciężarnych Wzrastająca częstość występowania nowotworów w populacji Świadome opóźnianie prokreacji Efekt – wzrost częstości występowania nowotworów u kobiet ciężarnych

Nowotwory u kobiet ciężarnych Brak aktualnych, obszernych opracowań Kontrowersyjne poglądy dotyczące - wpływu ciąży na postęp choroby i rokowanie - wpływu choroby nowotworowej na płód - wpływu leczenia na matkę i płód - czasu rozpoczęcia leczenia - konieczności przedwczesnego zakończenia ciąży

Nowotwory u kobiet ciężarnych Czynniki modyfikujące przebieg choroby nowotworowej w ciąży Zwiększone ukrwienie i drenaż limfatyczny narządów Czynniki hormonalne Immunomodulacja Maskowanie objawów przez współistniejącą ciążę

Częstość występowania nowotworów złośliwych w ciąży Szyjka macicy 2.3/1000 ciąż Sutek 0.33 /1000 ciąż Czerniak złośliwy 0.14 /1000 ciąż Jajnik 0.10 /1000 ciąż Tarczyca ? Białaczka 0.01 /1000 ciąż Chłoniak Jelito grube 0.02 /1000 ciąż

Nowotwory u kobiet ciężarnych Nowotwory narządu płciowego Nowotwory pozostałych narządów/układów

Nowotwory sromu Najczęściej przed/inwazyjne nowotwory nabłonkowe, czerniak, mięsaki, gruczolakoraki Częstość 1/20000 ciąż Diagnostyka Leczenie - stopień zaawansowania klinicznego - wola pacjentki

Nowotwory sromu-leczenie Ca in situ-leczenie odroczone do okresu poporodowego Nowotwory inwazyjne - I i II trymestr – leczenie operacyjne wg. ogólnych standardów postępowania - III trymestr – odroczenie leczenia lub szerokie wycięcie zmiany z odroczeniem ostatecznego zabiegu do okresu poporodowego

Nowotwory pochwy opisano 10 przypadków pierwotnego raka pochwy w ciąży Rokowanie niekorzystne Leczenie -górna część pochwy – jak w raku szyjki macicy -dolna część – jak w raku sromu Należy rozważyć zakończenie ciąży radioterapia

Rak szyjki macicy Brak zgodności co do wpływu ciąży na karcinogenezę w obrębie szyjki macicy, sposób leczenia i rokowanie Częstość występowania - 1-13/10000 ciąż w ośrodkach I poziomu referencyjnego - 1/1000-2500 ciąż ośrodki onkologiczne

Rak szyjki macicy 1% kobiet w chwili rozpoznania Ca colli uteri jest w ciąży ‘maski objawów’ – utrudnienie rozpoznania Diagnostyka cytologiczna- Bethesda system Kolposkopia Biopsja celowana ‘Cone biopsy’ v. ‘coin biopsy’

Rak szyjki macicy - leczenie Wybór postępowania terapeutycznego zależy od dwóch zasadniczych czynników - stopnia zaawansowania klinicznego - czasu trwania ciąży

Rak szyjki macicy-leczenie CIN III/Ca O – powtórna diagnostyka po porodzie – leczenie odroczone Ca I /a1/-mikroinwazja- biopsja stożkowa decyzja lecznicza uzależniona od czasu trwania ciąży Rak inwazyjny – operacja Wertheima i/lub radioterapia (=terminacja ciąży lub podczas cięcia cesarskiego)

Rak szyjki macicy-radioterapia Równie skuteczna we wczesnej ciąży Postępowanie z wyboru w wyższych stopniach zaawansowania W I i II trymestrze poronienie samoistne następuje średnio między 35-45(70) dniem po teleterapii Ib/IIa – radioterapia? Leczenie chirurgiczne?

Rak szyjki macicy - rokowanie Allen,Nisker (96 przypadków) –przeżycia 5 letnie Ia1 – 92,3% Ib – 68,2% II – 54,5% III – 37,5% Ogólny współczynnik przeżycia – 65,5%

Rak szyjki macicy - leczenie !!!! Znaczący rozwój intensywnej opieki nad noworodkiem sprzyja wcześniejszemu podjęciu decyzji o rozwiązaniu ciężarnej, zwiększając tym samym szanse jej wyleczenia !!!!

Rak trzonu macicy Od 1900 roku opisano około10 udokumentowanych przypadków Zwykle wysoko zróżnicowany, mało inwazyjny Diagnoza - zwykle w badaniu materiału po elektywnym zakończeniu ciąży Przeciwnicy teorii występowania adenocarcinoma endometrii w ciąży uważają,że w/wprzypadki są błędnie zinterpretowanym zjawiskiem Arias-Stella

Rak trzonu macicy Opisywane są też leiomyosarcoma i carcinosarcoma uteri Leczenie – uzależnione od rozpoznania- najczęściej obowiązują schematy jak poza ciążą

Rak jajowodu Bardzo rzadko – brak danych epidemiologicznych Brak specyficznych objawów-rozpoznanie przypadkowe Leczenie – jak poza ciążą Rokowanie-skrajnie niekorzystne

Guz jajnika w ciąży Wstęp Guz jajnika w ciąży trudności diagnostyczne powikłania:uwięznięcie,skręt,pęknięcie,infekcja,zezłośliwienie,martwica,krwotok do guza przeszkoda porodowa

Guz jajnika w ciąży Guz jajnika w ciąży Cystadenoma serosum ovarii – 25% Cystadenoma mucinosum - 12% Teratoma maturum ovarii – 36% Cystadenoma endometriogenes – 35% Torbiel ciałka żółtego – 5-7% Nowotwory złośliwe – około 3%

Guz jajnika w ciąży - postępowanie Poniżej 10 cm,jednostronne, bez ascites-obserwacja do 16-18 tyg- w przypadku przetrwania lub wzrostu-leczenie chirurgiczne Powyżej 5 cm,obustronne i/lub ascites,i/lub podejrzany obraz USG, przetrwanie do 18 tyg. i/lub wzrost – interwencja chirurgiczna

Nowotwory złośliwe przydatków w ciąży Rak jajnika – 27% Dysgerminoma – 5% Nie zróżnicowane - 3% Sarcoma – 1,5% Sarcoma stromale Tu metastaticus – 3%

Nowotwory złośliwe jajnika Postępowanie uzależnione od stopnia zaawansowania klinicznego, czasu trwania ciąży, typu histopatologicznego guza dysgerminoma – wczesna CHT- decyzja w I/II trymestrze uzależniona od woli pacjentki Adnexectomia/omentectomia/appendectomia lub operacja radykalna Indywidualizacja postępowania

Nowotwory złośliwe jajnika Guz jajnika w ciąży = prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu złośliwego Brak lub opóźnienie decyzji o laparotomii jest postępowaniem błędnym Nie wolno odraczać decyzji o laparotomii wobec szeregu prawdopodobnych powikłań

Nowotwory innych narządów i układów występujące w ciąży Choroba Hodgkina 1/6000 porodów Chłoniak złośliwy nieziarniczy non Hodgkin Białaczka Czerniak Rak sutka Rak tarczycy Nowotwory kości

Nowotwory innych narządów i układów występujące w ciąży Leczenie zawsze we współpracy ze specjalistami w dziedzinie odpowiedniej dla typu nowotworu

Nowotwory innych narządów i układów występujące w ciąży Ciążowa choroba trofoblastyczna Przerzuty nowotworu do płodu i łożyska (Czerniak,rak sutka, białaczka/chłoniak) Rzadko – trofoblast jest barierą dla allogenicznych kk. neo - płód nie akceptuje obcych komórek