Koło naukowe przy Katedrze Anestezjologii i Intensywnej terapii AMG INTUBACJA Koło naukowe przy Katedrze Anestezjologii i Intensywnej terapii AMG Maja Freytag 5wl

Intubacja - wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta bądź przez nos i krtań do tchawicy. Cel: utrzymanie drożności dróg oddechowych umożliwienie wentylacji pacjenta ochrona przed aspiracją treści żołądkowej ułatwiona „toaleta” dróg oddechowych

Wskazania: 1. Wymagana went. mechaniczna a) zniesienie napięcia mięśniowego b) niewydolność ośrodka oddechowego 2.Znieczulenia, w których użycie maski krtaniowej jest niemożliwe 3.Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym

d) ułożenie do nefrektomii 4. Operacje gardła i dróg oddechowych a) poz. siedząca b) ułożenie na brzuchu c) ułożenie boczne d) ułożenie do nefrektomii 4. Operacje gardła i dróg oddechowych 5. Ochrona przed aspiracją 6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

Sprzęt do intubacji Laryngoskop Rurki dotchawicze Prowadnice Kleszczyki intubacyjne Urządzenie ssące Strzykawka, plaster (okleina), ampułka soli fizjologicznej lub lidokaina w żelu

Laryngoskopy umożliwiają uwidocznienie krtani budowa: uchwyt z bateriami łopatka wygięta (np. Macintosha) prosta( np. Millera) łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku dołowi, a język przesunięty na lewo-umożliwia to oglądanie wejścia do krtani

Laryngoskopy z łopatką wygiętą wprowadzane przed nagłośnię po lewej stronie posiada zagiętą pod kątem prostym szynę umożliwiającą przesunięcie języka Łopatki -wielkość: 1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci 2- dług. 10,8 cm- dzieci 3- dług. 13 cm-dorośli

4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe

Laryngoskopy z łopatką prostą łopatka dotyka powierzchni krtaniowej nagłośni- lepsze warunki oglądania szpary głośni przydatna zwłaszcza u noworodków i małych dzieci niestety większa możliwość uszkodzenia siekaczy, często potrzebna prowadnica

Rurki dotchawicze materiał: guma naturalna, guma syntetyczna, guma silikonowa (silastic), nylon, teflon, polietylen, polichlorek winylu budowa wielkość: określana w mm - skala Fr. - średnica wewnętrzna rurki - skala Ch.- Charriere- określa obwód rurki w mm

Średnica wew..- decyduje o oporach w drogach oddechowych podczas wentylacji Średnica zewn.- decyduje o łatwości przejścia rurki przez najwęższą część krtani Średnica zewn. rurki jest bez względu na jej rozmiar o 0.5 cm większa Długość rurki 10-35 cm

Rurki zaopatrzone są w mankiet uszczelniający połączony przewodem doprowadzającym z balonikiem kontrolnym (pozostającym po intubacji na zewnątrz). Wypełnienie mankietu powietrzem zapobiega aspiracji wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę powietrza między ścianą tchawicy a rurką (powikłanie: ischemia ściany tchawicy)

Mamy 2 rodzaje mankietów uszczelniających: nisko- i wysokociśnieniowe. W czasie operacji należy pamiętać, że podtlenek azotu dyfunduje do zamkniętych przestrzeni, oraz objętość gazów zwiększa się pod wpływem ogrzewania

Rodzaje rurek Rurki Oxford-non-kinking Rurki Magilla Rurki Kuhna Rurki Woodbridge’a Rurki Cole’a Rurki specjalne

Postępowanie Klinicznie ważne są: wywiad przebyte operacje nosa, krtani, ust, tchawicy zaburzenia funkcji strun głosowych schorzenia nosa Stan kliniczny: anomalie twarzy wady wrodzone głowy i szyi drożność przewodów nosowych

ruchomość w stawie żuchwowym wielkość języka i możliwość jego wysunięcia stan uzębienia zachowana ruchomość szyi ewentualne przesunięcie krtani lub tchawicy brzmienie głosu

Intubacja ustno - tchawicza Intubacji dokonuje się po indukcji znieczulenia tj. po uśpieniu (dożylne lub wziewne) i zwiotczeniu (scolina, tracrium, nimbex – w przypadku znieczulenia wziewnego nie używamy zwiotczaczy dożylnych) Przed intubacją należy natleniać pacjenta przez 3 do 5 minut 100% tlenem

Postępowanie – cd. sprawdzić rurkę i laryngoskop głowę pacjenta ułożyć w pozycji „węszącej” kciukiem i palcem wskazującym ręki prawej rozchylić usta pacjenta trzymając jednocześnie w lewej ręce laryngoskop włożyć laryngoskop do jamy ustnej od prawego kącika ust odsuwając język całkowicie na stronę lewą

Postępowanie – cd. po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie laryngoskopu do góry, pamiętając o nie wykonywaniu dźwigni) włożyć rurkę do tchawicy prowadząc centralnie między struny głosowe rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm, uszczelniamy, sprawdzamy położenie rurki osłuchując równy szmer symetrycznie nad płucami

Intubacja nosowo - tchawicza można ją wykonać przy laryngoskopii bezpośredniej jak też na ślepo rurka musi mieć średnicę mniejszą niż do intubacji przez usta jamę nosową spryskać środkiem wazopresyjnym oraz posmarować żelem ligno

Postępowanie – cd. wybieramy większy przewód nosowy zwykle jest to prawy po podstawie przewodu nosowego wprowadzamy delikatnie rurkę do nosogardzieli, następnie do części ustnej gardła (gdy czujemy opór należy trochę wysunąć rurkę i odgiąć głowę nieco do tyłu)

Postępowanie – cd. gdy rurka znajdzie się w części krtaniowej gardła, wprowadzamy laryngoskop i uwidaczniamy krtań gdy szpara głośni jest już widoczna, wprowadzamy rurkę do tchawicy bez przyrządowo lub za pomocą kleszczyków Magilla Intubacja przy kontroli wzroku jest o wiele prostsza niż „na ślepo”

Postępowanie – cd. Intubacja przez nos niesie ze sobą duże ryzyko intubacji jednostronnej (rurki są długie, kontrola ich wprowadzania jest trudna), dlatego szczególnych starań należy dołożyć do dokładnego osłuchania płuc i ewentualnej weryfikacji położenia rurki (możliwe zdj. Rtg)

Trudności w czasie intubacji - int koniec rurki trafia przed nagłośnię rurka trafia na przednie spoidło szpary głośni rurka skierowana jest w kierunku przełyku rurka zbacza do zachyłka gruszkowatego masywne krwawienie z nosa martwica błony śluzowej nosa zakażenia zatoki szczękowej i dróg oddechowych bakteriami pochodzącymi z nosogardzieli

Trudności w czasie intubacji - int ucisk ujścia trąbki słuchowej zranienie małżowiny nosowej, ściany gardła, migdałka gardłowego

Intubacja chorego przytomnego może być prowadzona przez usta bądź przez nos aby uniknąć niemiłych doznań podczas intubacji – premedykacja, środek znieczulający miejscowo do tchawicy ( wstrzyknięcie do światła dolnej części krtani 2 – 3 ml. 1% xylo), blokada nerwu krtaniowego górnego ( 2 – 3 ml. 1% xylo bezpośrednio pod róg kości gnykowej), znieczulenie powierzchowne ( 3 – 5 ml. 4% xylo na wargi, język, podniebienie i gardło

Intubacja chorego przytomnego – cd. przy wyborze intubacji przez nos postępowanie jest podobne, jednak znieczulamy dodatkowo błonę śluzową nosa, a nie znieczulamy warg i języka

Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu stosowana przy trudnościach w intubacji w sposób konwencjonalny lub gdy dane z wywiadu wskazują na potencjalne trudności prosta, mało ryzykowna metoda wskazania bezwzględne: wady wrodzone lub choroby głowy i szyi

Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu – cd. guzy, uszkodzenia okolic szyi, twarzy, dróg oddechowych ograniczenie ruchomości żuchwy schorzenia kręgosłupa szyjnego trudności intubacyjne w wywiadzie wskazania względne: próby intubacji zakończone niepowodzeniem wymiana rurki u chorych z dużym ryzykiem

Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu – cd. złamania podstawy czaszki !!!! preferowana technika przez nos

Postępowanie – intubacja za pomocą bronchofiberoskopu przygotowanie sprzętu znieczul skórę nosa ( 4% xylo 2 ml.) uspokojenie (farmakologiczne ) pacjenta natlenianie pacjenta do czasu początku działania środka znieczulenia miejscowego wprowadzić fiberoskop podajemy tlen przez przewód do odsysania podać 2 ml. 4% xylo, gdy widzimy krtań, przerwać podaż tlen, odessać nadmiar xylo

Postępowanie – intubacja za pomocą bronchofiberoskopu – cd. czekamy !!!!!!!! wprowadź fiberoskop dalej do poziomu strun głosowych, tu rozpylić xylo ( znieczulenie krtani i tchawicy – kaszel bardzo pożądany pozwala na rozprzestrzenienie znieczulenia ) resztę odessać fiberoskop wprowadzamy praktycznie do rozdwojenia tchawicy podaj anestetyk i.v wprowadź rurkę, skontroluj położenie

Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu - cd. ten rodzaj intubacji wykonywany przez usta jest dużo trudniejszy, wymaga wprowadzania fiberoskopu pod kątem prostym, wymagane jest znieczulenie ogólne

Intubacja wsteczna wykonujemy ją wtedy, gdy inne metody intubacji nie powiodły się polega na wprowadzeniu cewniczka ( najlepiej nadoponowy ) do tchawicy przez więzadło pierścienno – tchawicze i wyprowadzeniu go przez usta lub nos następnie po tym cewniku ( spełniającym rolę prowadnicy ) sprowadzamy rurkę intubacyjną

Intubacja dzieci intubacja dzieci powyżej 10 roku życia jest taka sama jak u dorosłych u noworodków i dzieci młodszych istnieje natomiast szereg przeszkód: trudności w ustaleniu osi intubacji trudności w uniesieniu nagłośni język i głowa dziecka są duże, szyja bardzo krótka krtań położona wyżej, ma kształt litery u

Intubacja dzieci – cd. najwęższe miejsce to okolica podnagłośniowa (okolica chrząstki pierścieniowatej) u dzieci do lat 8 – 10 używa się rurek bez mankietu uszczelniającego noworodki i niemowlęta – lepsze uwidocznienie krtani przy użyciu łopatki prostej średnica wew.. rurki w mm.= (wiek \ 4) + 4 koniec rurki w środk. części tchawicy= (wiek \ 2) + 12

Intubacja dzieci – cd. przy krótkotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez usta – można zaintubować szerszą rurką, co daje mniejsze opory przy przepływie powietrza przy długotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez nos, jest to sposób lepiej tolerowany, pozwala na lepsze umocowanie

Ekstubacja w głębokim znieczuleniu ogólnym korzystna gdy pacjent nie kaszle i nie ma kurczu krtani warunki wykonania : czynność oddechowa wydolna nie zagraża aspiracja postępowanie: przygotować sprzęt do powtórnej intubacji!!! odessać

Ekstubacja w głębokim znieczuleniu ogólnym odblokować mankiet uszczelniający usunąć rurkę podać tlen, dokładnie kontrolować czynność oddechową i drożność dróg oddechowych

Ekstubacja u pacjenta obudzonego gdy istnieje możliwość aspiracji pułapka : wzmożone parcie tłoczni brzusznej – możliwość uszkodzenia zespoleń operacyjnych przy silnym kaszlu należy szybko usunąć rurkę i podać środek uspokajający

Powikłania powikłania lekkie tzn. ból gardła, obrzęk głośni pojawia się u prawie wszystkich pacjentów, którzy byli zaintubowani 48 godzin lub dłużej zwężenie krtani lub\i tchawicy obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych- często u dzieci gdy używamy zbyt dużych rurek

Powikłania – cd. u kobiet częściej występują powikłania – węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa częstość i ilość powikłań jest proporcjonalna do czasu trwania intubacji ciśnienie panujące w mankiecie uszczelniającym ściśle koreluje z występowaniem poischemicznego zwężenia tchawicy

Powikłania – cd. zakażenia dróg oddechowych !!! uszkodzenia traumatyczno – mechaniczne podczas intubacji: wyłamania górnych siekaczy uszkodzenie podstawy języka uszkodzenie rogówki krwawienie z nosa perforacja przełyku lub gardła związane z użyciem prowadnicy

Powikłania – cd. intubacja do przełyku intubacja do oskrzela głównego oderwanie części krtani zwichnięcie chrząstki nalewkowatej aspiracja uszkodzenie rdzenia kręgowego intubacja do przełyku intubacja do oskrzela głównego wyzwalanie odruchów : wzrost RR

Powikłania – cd. tachyarytmie bezdech kurcz krtani spadek RR, bradykardia wymioty kaszel ruchy tułowia i kończyn

Powikłania – cd. powikłania u chorych zaintubowanych : niedrożność rurki pęknięcie tchawicy aspiracja powikłania podczas ekstubacji: kurcz krtani obrzęk krtani z chrypką, świstem krtaniowym, dusznością

Powikłania – cd. powikłania wczesne i późne: ból gardła martwica przegrody i małżowiny nosowej zakażenie zatok przynosowych owrzodzenia, perforacje, przetoki zwężenie tchawicy porażenie strun głosowych

Powikłania – postępowanie praktyczne możliwie jak najkrótszy czas intubacji ograniczenie do minimum ruchów głowy pacjenta ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i przygięciu stosowanie rurek z tworzywa sztucznego chrypka utrzymująca się dłużej niż tydzień po ekstubacji wymaga laryngoskopii diagnostycznej

Trudna intubacja - postępowanie Trudna intubacja jest to zabieg trwający dłużej niż 10 minut i \ lub wymagający więcej niż 3 prób, gdy wykonuje je doświadczony Anestezjolog Intubacja jest trudna, gdy nie udaje się w sposób typowy wprowadzić rurki intubacyjnej do tchawicy mimo prawidłowo wykonanej laryngoskopii częstość: 0.05- 18 %

Skala Mallampatiego

Trudna intubacja - postępowanie laryngoskopia optymalna : odpowiednie doświadczenie wykonującego optymalne ułożenie głowy odpowiednie zniesienie napięcia mięśniowego odpowiednie ułożenie krtani na zewnątrz jedna zmiana rodzaju łyżki laryngoskopu jedna zmiana rozmiaru łyżki laryngoskopu

Trudna intubacja - postępowanie Aby umieścić rurkę intubacyjną w tchawicy należy zidentyfikować struktury anatomiczne gardła i krtani, przesunąć nasadę języka, odsunąć ją od krtani oraz ustawić w jednej linii oś gardła, krtani i jamy ustnej Problemy spotykane podczas intubacji podzielić możemy zasadniczo podzielić na dwie duże grupy:

Trudna intubacja – postępowanie Gdy łatwo uwidocznić struktury gardła i krtani, jednak z powodu patologii toczącej się w tej okolicy nie jest możliwa ich identyfikacja lub samo wprowadzenie rurki Gdy struktury anatomiczne nie są zmienione chorobowo, lecz nie jest możliwe ich uwidocznienie co uniemożliwia ich identyfikację lub samo wprowadzenie rurki podczas standardowej laryngoskopii

Trudna intubacja - postępowanie Przyczyny trudnej intubacji 1. Zniekształcenie: czynniki zewnątrzpochodne: guz krtani obrzęk krtani czynniki wewnątrzpochodne: wole, guzy nasady języka krwiak szyi

Trudna intubacja - postępowanie 2. Dysproporcja 3 \ 4 w skali Mallampatiego z. Pierre’a Robina z. Downa niedorozwój żuchwy mała odległość tarczowo – bródkowa mała odległość gnykowo - bródkowa

Trudna intubacja - postępowanie 3. Ograniczona ruchomość w stawach z. Klippla i Feila zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa reumatoidalne zapalenie stawów

Trudna intubacja - postępowanie 4. Wystające górne siekacze (zwiększona trudność zabiegu, zwłaszcza w połączeniu z 3\4 klasą w skali Mallampatiego )

Trudna intubacja - postępowanie w wywiadzie zwracamy uwagę przede wszystkim na przebyte urazy szczękowo twarzowe, zabiegi chirurgiczne w obrębie twarzy, szyi, krtani, gardła, choroby jamy ustnej, zębów, tarczycy i innych struktur szyi oraz na dane dotyczące radioterapii narządów szyi

Trudna intubacja - postępowanie wygląd ogólny pacjenta – czynniki ryzyka trudnej intubacji: otyłość ciąża krótka szyja nieproporcjonalnie duży język mała przestrzeń żuchwowa ( odległość tarczowo – bródkowa, odległość gnykowo – bródkowa, długość żuchwy )

Trudna intubacja - postępowanie należy także ocenić ruchomość w stawach staw skroniowo – żuchwowy stawy szyjnego odcinka kręgosłupa staw szczytowo – potyliczny ocenić stan uzębienia zwykle nie ma konieczności wykonywania badań dodatkowych w celu oceny trudności w intubacji

Trudna intubacja - postępowanie opierając się na wyżej przedstawionych aspektach opracowano skalę trudności związanych z drogami oddechowymi – ADS – Airway Difficulty Score przedstawia ona sumę punktów przyznawanych w 5 kategoriach gdy suma jest ≥ 8 spodziewamy się problemów w intubacji

Trudna intubacja - postępowanie cecha 1 pkt. 2 pkt. 3 pkt. Odl. tarcz.- bródkowa > 6 cm. 5 – 6 cm. < 5 cm. Klasa wg.Mallampatiego Klasa I Klasa II Klasa III \ IV Otwarcie ust 4 cm. 2 – 3 cm. 1 cm. Ruchomość szyi W normie obniżona Usztyw. zgięcie Górne siekacze brak wystające

Trudna intubacja - postępowanie 1. Przewidywana trudna intubacja należy utrzymać spontaniczną wentylację do czasu zabezpieczenia dróg oddechowych Złoty standard: intubacja chorego przytomnego przy użyciu bronchofiberoskopu lek obniżający wydzielanie śliny lek obkurczający naczynia krwionośne błony śluzowej nosa

Trudna intubacja - postępowanie znieczulić 4% xylo + blokada n. krtaniowego górnego + blokada przeztchawicza w razie niepowodzenia : chirurgiczny dostęp do dróg oddechowych odłożenie w czasie i ponowna próba maska twarzowa powtórna próba intubacji po indukcji znieczulenia

Trudna intubacja - postępowanie zastosowanie znieczulenia powierzchniowego, nasiękowego, blokad nerwów 2. Trudna intubacja u pacjenta, u którego możliwa jest wentylacja płuc Można wentylować na maskę, sytuacja nie jest więc nagląca, należy podjąć kolejne próby intubacji

Trudna intubacja - postępowanie trzeba przestrzegać 3 „złotych zasad”: właściwe natlenienie przed każda z prób przy każdej próbie zmieniamy jeden element w postępowaniu ograniczamy liczbę prób do 3 – 4 przy metodzie klasycznej intubacji może zastosować maskę krtaniową? może intubacja wsteczna? może intubacja za pomocą fiberoskopu podczas CMV?

Trudna intubacja - postępowanie 3. Kiedy intubacja i wentylacja są niemożliwe wezwać pomoc!!!!!! jeśli uważa się że pierwsza próba intubacji była niedoskonała, można pokusić się o drugą ale i ostatnią próbę nie udało się? – pozostają 3 wyjścia: maska krtaniowa combitube wentylacja przeztchawicza

Trudna intubacja - postępowanie żadna ze skal nie jest doskonała lepiej sytuację przecenić niż nie docenić!

prof. dr hab. Andrzej Kűbler Myśl końcowa „Intubacja ma w sobie bowiem coś szczególnego; jej realizator staje się jakby wysłannikiem Opatrzności, który albo wprowadzi rurkę w odpowiedni otwór, albo nie, co może zdecydować o egzystencji intubowanego pacjenta raz na zawsze. I tak jak we wszystkich podobnych działaniach o dużym ryzyku tylko perfekcyjny trening, powtarzanie tej samej czynności w różnych warunkach, zapewnia właściwą jakość postępowania” prof. dr hab. Andrzej Kűbler