NOWOTWORY ŻOŁĄDKA EPIDEMIOLOGIA trendy zachorowalności wykazują spadek zachorowań na raka żołądka w ogóle (o około 30% na przestrzeni 50 lat) i wzrost zapadalności na raka wpustu i połączenia przełykowo-żołądkowego. Zachorowalność w Polsce w 1996 roku: mężczyźni - 4084, kobiety - 2343. Zgony w 1996 roku: mężczyźni - 4038, kobiety - 2294. USA: 33/100000 w 1965; 7/100000 2000; 10/100000 2005;

Przyczyny zmian zachorowalnosci: Zmiana diaty Zmiany sposobów konserwacji żywnosci Inne?

ETIOPATOGENEZA GERD. tytoń, alkohol, starszy wiek. Czynniki żywieniowe: wysokie spożycie soli kuchennej, żywności wędzonej i marynowanej, nitrozoamin, aflatoksyn. Niskie spożycie tłuszczów zwierzęcych i białka, świeżych owoców i warzyw, mleka, pełnoziarnistego pieczywa, witamin A, E, C. Zakażenie Helicobacter pylori, palenie tytoniu. Obciążenia dziedziczne krewni 1 st 2-3 wzrost ryzyka;, częstsze występowanie u osób z grupą krwi A. Mutacje białka p53;

Stany przednowotworowe: polipy żołądka, nieżyt zanikowy, zanik błony śluzowej z niedokrwistością (anemia złośliwa), metaplazja jelitowa, przewlekły wrzód żołądka (?), stan po uprzedniej częściowej resekcji żołądka >15 lat po B II ryzyko wzrost 1.5-3 razy

Rola infekcji Helicobacter pylori G- mikroaerofilna bakteria Chorzy z infekcją HP 3-6 razy wyższe ryzyko raka żołądka

Najczęstsze umiejscowienie: 35-40% część przedoddźwiernikowa i oddźwiernik (tendencja spadkowa), 25% - trzon, 30-40% wpust (tendencja wzrastająca).

OBJAWY Okres wczesny: zazwyczaj bezobjawowo. W bardziej zaawansowanych stanach: objawy są nieswoiste, lekceważone przez pacjentów.

utrata apetytu, utarta wagi ciała, bóle w nadbrzuszu, często po jedzeniu (często opisywane jako bóle tępe lub uczucie pełności po jedzeniu), nudności, wymioty (zwężenie dystalnej części żołądkas), wymioty treścią fusowatą, smolisty stolec, niedokrwistość, dysfagia (guzy wpustu). W zaawansowanych rakach żołądka guz jest wyczuwalny przez powłoki, obecna jest bolesność uciskowa, wyniszczenie nowotworowe (kacheksja), żółtaczka, objawy otrzewnowe (perforacja żołądka w miejscu guza), powiększenie wątroby (przerzuty).

Rozpoznanie: panendoskopia

DIAGNOSTYKA Podstawą rozpoznania raka żołądka jest ocena histopatologiczna (typ nowotworu, stopień złośliwości). Należy pobrać minimum 6 wycinków z różnych miejsc guza, pamiętając o możliwości występowania zmian martwiczych, które nie są diagnostyczne. W tym przypadku zalecana jest tzw. biopsja okienkowa. Badanie to powinien wykonywać doświadczony endoskopista.

Około 50% chorych ma bardziej zaawansowany stopień zaawansowania choroby aniżeli wynika to z przedoperacyjnych badań diagnostycznych. Masywne przerzuty do jajników ("guz Krukenberga") do otrzewnej części miednicznej ("próg Blumer'a") mogą wyć wykryte badaniem per rectum. Odległe przerzuty drogą układu chłonnego mogą dawać objaw powiększonych węzłów nadobojczykowych po stronie lewej (węzeł Virchova) okolicy pępka (węzeł siostry Mary Joseph).

DROGI rozprzestrzenia się: najczęściej poprzez wszczepianie komórek nowotworowych do otrzewnej (droga śródotrzewnowa - 50%), droga układu chłonnego (27%) oraz drogą układu krwionośnego (23%: wątroba, płuca, kości). U około 2% - 10% w chwili rozpoznania istnieją już przerzuty do szpiku kostnego. Badanie diagnostyczne szpiku (uzyskanego poprzez nakłucie) powinno polegać nie tylko na ocenie histopatologicznej ale także immunohistochemicznej (cytokeratyna).

95% NOWOTWORÓW ŻOŁĄDKA TO GRUCZOLAKORAKI PODZIAŁ WG BORMANA: rak grzybiasty; pojedyńczy, ograniczony, polipowaty guz bez owrzodzenia owrzodziały naciek o uniesionych brzegach i ostrym odgraniczeniu owrzodziały naciek o uniesionych brzegach i/lub rozlanym wzroście rak rozlany (linitis plastica), rozwijający się na dużej przestrzeni, płasko naciekający ścianę żołądka

Klasyfikacja TNM Cecha T Tx - nie można ocenić guza pierwotnego T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) T1 - guz nacieka blaszkę właściwą błony śluzowej lub warstwę podśluzową T2 - guz nacieka mięśniówkę właściwą lub warstwę podsurowiczą T3 - guz nacieka błonę surowiczą (otrzewna trzewna, bez naciekania przyległych struktur) T4 - guz nacieka przyległe struktury

Cecha N Nx - brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych N0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1 - przerzuty w 1-6 węzłach chłonnych N2 - przerzuty 7-15 N3 - >15

Cecha M M0 – brak przerzutów odległych M1 – obecnosć przerzutów odległych

LECZENIE Jedynym uznanym sposobem leczenia raka żołądka jest resekcja radykalna z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych TYPY RESEKCJI: R0 - brak mikroskopowej obecności komórek raka po wycięciu raka żołądka, R1- mikroskopowa obecność pozostawionych komórek raka, R2 - makroskopowa obecność pozostawionej tkanki nowotworu.

Zakres wycięcia: typ jelitowy (oddźwiernik) - resekcja subtotalna KAŻDE INNE UMIEJSCOWIENIE: CAŁKOWITA RESEKCJA ŻOŁĄDKA

Zakres wykonania limfadenektomii : D0 - częściowe usunięcie węzłów chłonnych z zakresu N1 (wg poprzedniej klasyfikacji są to węzły okołożołądkowe do 3 cm od brzegu żołądka) D1 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1 D2 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1 i N2 D3 - całkowite usunięcie węzłów z zakresu N1, N2 i N3

LECZENIE SKOJARZONE: Chemioterapia uzupełniająca (adjuvantowe), chemioterapia przedoperacyjna (neoadjuvantowa), chemioterapia indukcyjna (zmniejszająca masę guza) są przedmiotem badań klinicznych, wyniki pozytywne

Najczęściej stosowane schematy chemioterapii w raku żołądka: EAP Przerwa między cyklami - 28 dni Stosuje się 3 - 5 cykli Dzień 1 2 3 4 5 6 7 8 Farmorubicyna 20mg/m2 X   Cisplatyna 40 mg/m2 Etoposid 120 mg/m2

ELF (przy obecności przeciwwskazań do schematu EAP) Przerwa między cyklami 28 dni Stosuje się 3 - 5 cykli Dzień 1 2 3 Etoposid 120 mg/m2 X Leucoworyna 300 mg/m2 5-FU 500 mg/m2

FAM - BCG Adriamycyna - 30 mg/m2     Mitomycyna C - 10 mg/m2 5-FU - 600 mg/m2 BCG - 2-4x108 1 cykl trwa 8 tygodni. Czas chemioterapii - 2 lata Tydzień 1 2 3 4 5 6 7 8 5-FU X   Adriamycyna Mitomycyna C BCG

Original Article Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer David Cunningham, M.D., William H. Allum, M.D., Sally P. Stenning, M.Sc., Jeremy N. Thompson, M.Chir., Cornelis J.H. Van de Velde, M.D., Ph.D., Marianne Nicolson, M.D., J. Howard Scarffe, M.D., Fiona J. Lofts, Ph.D., Stephen J. Falk, M.D., Timothy J. Iveson, M.D., David B. Smith, M.D., Ruth E. Langley, M.D., Ph.D., Monica Verma, M.Sc., Simon Weeden, M.Sc., and Yu Jo Chua, M.B., B.S. N Engl J Med Volume 355(1):11-20 July 6, 2006

Badanie randomizowane Przeżycie chorych z resekcyjnym rakiem zółądka poddanych przedoperacyjnej i pooperacyjnej chemioterapii było dłuższe w porównaniu do chorych poddanych tylko leczeniu operacyjnemu

Kaplan-Meier Estimates of Progression-free Survival (Panel A) and Overall Survival (Panel B) Cunningham D et al. N Engl J Med 2006;355:11-20

DOOTRZEWNOWA CHEMIOTERAPIA PERFUZYJNA W HYPERTERMII (DCPH) Wskazania: przerzuty do otrzewnej przy możliwości wykonania resekcji żołądka (tym większy efekt terapeutyczny, im mniejsze przerzuty do otrzewnej), profilaktycznie po zabiegu resekcyjnym w przypadku zagrożenia rozsiewu śródotrzewnowego (perforacja guza, naciekanie surowicówki na dużym obszarze, obecność komórek nowotworowych w popłuczynach z jamy otrzewnej), ascites (zabieg paliatywny).

Wyniki przeżyć 5-letnich w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego Stopień zaawansowania Japonia Europa, USA I 97 - 100 82 - 92 II 80 - 87 37 - 45 III 60 - 68 8 - 18 IV 35 - 43 (!) 0 - 4

Radiochemioimmunochirurgia