Choroba wrzodowa żołądka i XII - cy

Patogeneza Podwyższone podstawowe i stymulowane wydzielanie HCl (40% pacjentów z DU) Zwiększona liczba komórek okładzinowych+wzrost wrażliwości na gastrynę Zaburzenia perystaltyki

Rewolucja w patofizjologii choroby wrzodowej  rewolucja w leczeniu H2 blokery Inhibitory pompy protonowej Zbadanie roli helicobakter pylori Chirurgia zarezerwowana dla powikłań choroby wrzodowej: Krwawienie Perforacja Zwężenie odźwiernika

U 60% mieszkańców Stanów Zjednoczonych w wieku 65 lat można stwierdzić serologiczne cechy przebytego wcześniej zakażenia H. pylori, a mimo to większość z nich nie ma klinicznych objawów choroby wrzodowej.

zakażenie H. pylori jest jednym z wielu czynników Inne: alkohol, NSAID, nikotyna, podeszły wiek, uwarunkowania genetyczne

Infekcja helicobakter pylori Związana z 70- 90 % wrzodów XII-cy Ok. 50-70% Wrzodów żołądka Detekcja infekcji: CLO test (cod liver oil) lub (camphylobacter like organism) – test na obecność ureazy w bioptacie z antrum Histologia: złoty standard Nieinwazyjne: Surowicze immunoglobuliny Test oddechowy ze znakowanym mocznikiem – z wyboru jako potwierdzenie eradykacji

Leczenie zachowawcze: 1. Leki zobojętniające kwas żołądkowy: Mg – biegunka, Al. – zatwardzenie, gojenie 80%/4tygodnie 2. Antagoniści receptorów komórek okładzinowych. antagoniści receptorów H2; gojenie 80% / 4 tyg cymetydyna, ranitydyna, famotydyna

4. Inhibitory pompy protonowej 3. Eradykacja H. bacter pylori - trójskładnikowa, 10 dni IPP+amoxycillin 2x1+clarothromycin 2x50 4. Inhibitory pompy protonowej omeprazol: redukuje wydzielanie HCl o 99%, najskuteczniejsze 5. Leki cytoprotekcyjne Prostaglandyny Misoprostol profilaktyka NSAID sukralfat (Venter) sole bizmutu (De - Nol)

Nawroty po eradykacji w ciągu 12 miesięcy XII-ca: <5% Podtrzymująca terapia H2 (bez eradykacji – 15%)

Choroba wrzodowa żołądka klasyfikacja wg Johnstona Typ I częstość 55%. Lokalizacja krzywizna mniejsza, w pobliżu połączenia błony śluzowej części odźwiernikowej z błoną śluzową trzonu żołądka, brak wewnętrznej skośnej warstwy mięśniowej. Współistnienie z rozlanym zapaleniem błony śluzowej części odźwiernikowej lub wieloogniskowym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Normalne wydzielanie kwasu Chirurgiczne leczenie: antrektomia BI nawroty 3%

Typ II: 25%; wrzód żołądka (trzon) + owrzodzenie dwunastnicy Typ II: 25%; wrzód żołądka (trzon) + owrzodzenie dwunastnicy.; związany z nadkwaśnością. Leczenie: antrektomia+TV Typ III: 15% zlokalizowane w okolicy odźwiernikowej. U chorych z wrzodami typu II i III często występuje nadmierne wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego. Zmiany te należy uważać za odmiany choroby wrzodowej dwunastnicy.

typ IV 5%– w okolicy wpustu typ IV 5%– w okolicy wpustu. Z punktu widzenia patofizjologii zmiany te można traktować jako odmianę wrzodów typu I u chorych, u których granica błony śluzowej części odźwiernikowej i strefy komórek okładzinowych przesunęła się w kierunku proksymalnym od strony krzywizny mniejszej.

Owrzodzenia XII-cy: Najczęściej w opuszce Związane z hypersekrecja Często w otoczeniu wrzodu metaplazja żołądkowa Wycięcie wrzodu XII-cy nie jest istotne częścią leczenia

Część proksymalna trzonu żołądka

Krzywizna mniejsza

Owrzodznia w zespoleniu

Gastric Dieulafoy Lesion

W każdym przypadku wrzodu żołądka w różnicowaniu należy brać pod uwagę raka żołądka. Nowotwór można wykluczyć jedynie za pomocą skrupulatnego badania endoskopowego.

Wskazania do leczenia chirurgicznego wrzodu żołądka: nieskuteczność leczenia zachowawczego przez 3 mies. duże wrzody (o śr. 5 cm), które dwukrotnie częściej dają nawroty wrzodu w porównaniu z małymi wrzodami towarzysząca wrzodowi metaplazja jelitowa, nieżyt zanikowy lub zanik błony śluzowej żołądka podejrzenie zmian złośliwych we wrzodzie lub okolicy nawrót wrzodu, po jego wygojeniu, w tym samym miejscu w ciągu 2 lat Zła tolerancja leczenia zachowawczego Powikłania: krwawienie lub przedziurawienie

Leczenie operacyjne Zasadniczymi elementami operacji są: pobranie materiału do badania histopatologicznego leczenie danego powikłania wrzodu (np. krwawienia, przedziurawienia czy zwężenia odźwiernika).

Innymi elementami operacji, zalecanymi w przypadku leczenia wrzodu żołądka, są: wycięcie wrzodu, wycięcie zmienionej chorobowo błony śluzowej oraz zmniejszenie wydzielania żołądkowego.

U większości chorych operowanych planowo z powodu wrzodu żołądka najkorzystniejszym rodzajem zabiegu jest resekcja żołądka lub wagotomia pniową (lub selektywną) z zabiegiem drenażowym i wycięciem (biopsją) wrzodu.

Następstwa gastrektomii: zmniejszenie zbiornika żołądkowego zaburza motorykę w górnym odcinku przewodu pokarmowego Brak odźwiernika prowadzi do niekontrolowanego pasażu żołądkowo - jelitowego, zespołu poposiłkowego, zarzucania jelitowo - żołądkowego, wstępującego zakażenia i wszystkich metabolicznych następstw tego stanu. upośledzenie wydzielania zewnątrzwydzielniczego trzustki u ok. 70% (zwłaszcza po wyłączeniu XII - cy z drogi pokarmowej)

5. niedokrwistość megaloblastyczna u 40 - 50% chorych w 3 - 7 latach po wycięciu żołądka 6. zaburzenia gospodarki wapniowo - fosforanowo - magnezowej (tężyczka, osteoporoza, osteomalacja) 7. biegunkę tłuszczową 8. żółciowy nieżyt żołądka i przełyku 9. zwiększone ryzyko raka kikuta żołądka w 10 - 15 lat po wycięciu żołądka.

Wrzód dwunastnicy - wskazania do leczenia chirurgicznego : (wymaga 10-20%) właściwe leczenie zachowawcze - brak efektów leczniczych, nawroty w trakcie leczenia lub bezpośrednio po zaprzestaniu pacjent nie akceptuje długoterminowego leczenia zachowawczego dolegliwości chorobowe powodują przewlekłe inwalidztwo

4. postępujące: esophagitis antral gastritis 5. towarzyszący wrzód żołądka 6. zniekształcenie organiczne okolicy antrum - odźwiernik - XII-ca 7. powikłanie choroby wrzodowej (zwężenia) 8. prośba chorego o leczenie operacyjne

Metody operacyjne w leczeniu planowego wrzodu XII - cy: 1. wysoko wybiórcza wagotomia u chorych z umiarkowaną kwasowością soku żołądkowego (MAO <40 - 50 mEq/h) metodą laparoskopową lub otwartą. 2. wagotomia całkowita z pyloroplastyką 3. wagotomia całkowita z antrektomią

W przypadkach wrzodów dwunastnicy nie poddających się leczeniu zachowawczemu zabiegiem z wyboru jest wagotomia wysoce wybiórcza. U chorych z wrzodami w części odźwiernikowej żołądka lub w kanale odźwiernika nie należy wykonywać wagotomii wysoce wybiórczej, ponieważ częstość nawrotów w takich przypadkach może przekraczać 30%. W takiej sytuacji najlepszym rozwiązaniem operacyjnym jest wykonanie wagotomii z antrektomią.

Główne przyczyny zgonów w chorobie wrzodowej to: Krwotok - u chorych powyżej 50 r.ż. masywne krwawienia z wrzodu występują w 25% przypadków z tego 2/3 chorych ma ponowne krwawienie. Przedziurawienie wrzodu - częstość ocenia się średnio na 9% (mężczyźni) i 7% (kobiety). Średnia śmiertelność niezależnie od sposobu leczenia wynosi w krwawieniach i przedziurawieniach wrzodu wynosi ok. 10%

Krwawienie z wrzodu XII-cy Jeśli leczenie operacyjne jest konieczne, wstępne opanowanie krwawienia polega na wykonaniu duodenotomii i podkłuciu krwawiącego naczynia w dnie wrzodu trzema szwami, w tym jednym szwem materacowym.

U chorych z obciążeniami dopuszczalnym rodzajem zabiegu jest wagotomia z pyloroplastyką, chociaż przy zastosowaniu tej metody ryzyko wczesnego nawrotu krwawienia wynosi 15%, a ryzyko nawrotu wrzodu 7-10%.

W przypadku chorych z wyrównanym stanem krążenia, chorobą wrzodową w wywiadzie lub z rozległymi zmianami wrzodowymi stwierdzonymi w czasie laparotomii, za operację z wyboru należy uważać wagotomię z antrektomią, ponieważ częstość występowania krwawienia lub nawrotu wrzodu po takim zabiegu wynosi tylko 2%.

Przedziurawienie wrzodu U chorych z obciążeniami, może być konieczne odstąpienie od wykonania ostatecznego zabiegu. W takich warunkach wystarczającym i bezpiecznym zabiegiem jest proste zaszycie przedziurawienia z naszyciem płata sieci oraz oczyszczenie i wypłukanie jamy otrzewnej.

Chorych z przedziurawieniem ostrego wrzodu dwunastnicy, bez zaburzeń krążenia i objawów choroby wrzodowej dwunastnicy w wywiadzie można z powodzeniem leczyć prostym zaszyciem wrzodu z naszyciem płata sieci.

W przypadku chorych bez zaburzeń układu krążenia, z wcześniej obecnymi dolegliwościami wrzodowymi lub cechami przewlekłej choroby wrzodowej stwierdzonymi w czasie operacji, należy zaszyć miejsce przedziurawienia oraz wykonać ostateczny zabieg przeciwwrzodowy (HSV lub TV + Pyloroplastyka).

Zwężenie odźwiernika wagotomia całkowita z pyloroplastyką WWW z poszerzeniem od wewnątrz kanału odźwiernika wagotomia całkowita + antrektomia inne częściowe wycięcie żołądka

Nawrotowy wrzód trawienny Nawroty wrzodów po operacjach z powodu wrzodu żołądka występują rzadziej (2-5%) niż po zabiegach wykonanych z powodu wrzodu dwunastnicy (2-20%).

Częstość nawrotów wrzodu po różnych operacjach Rodzaj operacji Częstość nawrotu wrzodu Zespolenie żoł – jelitowe 30 – 50 Resekcja żołądka 2 – 5 TV + op. drenażowa 7 – 12 TV + antrektomia 1 – 2

Czynniki wpływające na występowanie nawrotów wrzodu po operacji Niedoszczętna wagotomia Pozostawienie części żołądka przy kikucie dwunastnicy Niedostateczny zakres resekcji Odczyn wokół szwów niewchłanialnych Zwężenie zespolenia Zbyt długa pętla doprowadzająca

Zespół poposiłkowy {dumping syndrome) Występowanie w ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji: 15% wśród wagotomia + drenaż; 50% wagotomia + BII

Wczesna faza – objawy pojawiają się w ciągu 30 minut po posiłku Wczesna faza – objawy pojawiają się w ciągu 30 minut po posiłku. Zarówno objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak i naczynioruchowe: uczucie pełności w nadbrzuszu, kurczowe bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka, pocenie się, uczucie osłabienia, zawroty głowy, zaczerwienienie skóry oraz kołatanie serca. Obserwuje się zaburzenia w ilości hormonów jelitowych: serotoniny, GIP, VIP i neurotensyny.

Postępowanie: Częstsze posiłki w mniejszych ilościach Mniej węglowodanów Popijać dopiero w 30 min po posiłku Ostatnio – dobre działanie Somatostatyny, która ma hamować nadmierne uwalnianie hormonów wazoaktywnych i zwiększających motorykę. Objawy przeważnie ustępują w ciągu 6 miesięcy po operacji, pozostają u 1% pacjentów.

Późna faza – objawy 2-4 godz. po posiłku Późna faza – objawy 2-4 godz. po posiłku. Związana jest z zmianami hormonalnymi, nie występują zaburzenia jelitowe. Duże stężenie węglowodanów w jelicie – Enteroglukagon – komórki β w trzustce – nadmierne i przedłużone uwalnianie insuliny – hipoglikemia i reakcje naczynioruchowe. Paradoksalnie, przed posiłkiem można podawać insulinę, co hamuje wydzielanie enteroglukagonu.