CUKRZYCA a HIV Magdalena Pynka, Sławomir Pynka Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie VISTULA, maj 2006

EDUKACJA CHOREGO W ZAKRESIE HIV DM

CELE: HIV DM niewykrywalna normoglikemia wiremia normotensja normolipemia

Parametr Wartość „docelowa” Glikemia: - na czczo - na czczo (samokontrola) - poposiłkowa (samokontrola)  110 mg/dl 70-90 mg/dl 70-135 mg/dl HbA1c 6,5 % - 6,1% Cholesterol całkowity < 175 mg/dl Cholesterol LDL < 100 mg/dl przy CNS: < 70 mg/dl Cholesterol HDL > 40 mg/dl – mężczyźni > 50 mg/dl – kobiety Triglicerydy < 150 mg/dl RR: - skurczowe - rozkurczowe < 130 mm Hg < 80 mm Hg

Mamy najostrzejsze na świecie kryteria wyrównania cukrzycy !

Jeżeli wymagamy wysokich standardów dla HIV-logii, przestrzegajmy standardów innych specjalności.

Per analogiam: CIĄŻA + HIV = PATOLOGIA CIĄŻY DM + HIV = „powikłana” cukrzyca, a więc Poradnia Diabetologiczna !

KOMPETENCJA, PROFESJONALIZM FTYZJATRA DIABETOLOG H I V KARDIOLOG HEPATOLOG

KOMPETENCJA, PROFESJONALIZM Chory musi mieć opiekę specjalistyczną. Inna Poradnia niż „HIV/AIDS” – aspekt psychologiczny. Zespół „wypalenia” personelu pracującego w problemie HIV/AIDS…

Oznaczanie glikemii u zakażonych HIV A. nieleczeni ART pierwsze oznaczenie na wizycie wstępnej i potem według obowiązujących zaleceń (OGÓLNYCH) tzn. raz na 3 lata u chorego: > 45. roku życia, z nadwagą (BMI  25), z cukrzycą u rodziców lub rodzeństwa, z nadciśnieniem tętniczym, inną chorobą USN, hiperlipidemią: HDL<40 mg/dl (<1,0 mmol/l) lub TG>250 mg/dl (>2,85 mmol/l), u kobiet - z cukrzycą ciężarnych w wywiadzie; - które urodziły dziecko > 4,0 kg; - z zespołem policystycznych jajników

Oznaczanie glikemii u zakażonych HIV. B. leczeni ART: przed rozpoczęciem terapii, po 3, 6 i 12 miesiącach; następnie co 6 miesięcy, w każdym przypadku wystąpienia objawów klinicznych DM (patrz Rozpoznanie cukrzycy).

Oznaczanie glikemii u zakażonych HIV z pre-DM: A. nieleczeni: co 6-12 m-cy B. leczeni ART: co 3 m-ce

Wskazania do wykonania OGTT. zespół metaboliczny u chorego z normoglikemią na czczo, nieprawidłowa glikemia na czczo, glikozuria przy normoglikemii na czczo, ciąża, u chorego leczonego ART z cechami zespołu metabolicznego ~ ART*, u chorego leczonego ART bez cech zespołu metabolicznego ~ ART po 5 latach terapii* – DO ROZWAŻENIA.

Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej, 2005 Najnowsza definicja International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005. www.idf.org

Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 Otyłość centralna – obwód talii: populacja europejska – mężczyźni  94 cm kobiety  80 cm ORAZ

Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 – cd. ORAZ 2 z 4: TG  1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub leczenie hiperTG 2. HDL-Ch < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) - M < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) - K lub leczenie dyslipidemii.

Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 cd Ciśnienie tętnicze: skurczowe  130 mmHg rozkurczowe  85 mmHg lub leczenie nadciśnienia tętniczego Stężenie glukozy w osoczu na czczo  5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub rozpoznana cukrzyca typu II

LEKI DOUSTNE P/CUKRZYCOWE: metformina pochodne sulfonylomocznika glitazony glinidy inhibitory -glukozydazy HIV(+) - BRAK DOŚWIADCZEŃ

DOGMAT: DM + INFEKCJA = INSULINOTERAPIA SYTUACJA: infekcja przewlekła + DM  INSULINOTERAPIA WNIOSEK: CZĘSTO CHORZY HIV(+) I DM WYMAGAJĄ INSULINY

INSULINA: NIE BAĆ SIĘ !

Terapia antyretrowirusowa a cukrzyca. Chory z rozpoznaną DM lub pre-DM wymagający rozpoczęcia ART: terapia oparta na nNRTI – z wyboru; terapia oparta na PI – z konieczności.

Terapia antyretrowirusowa a cukrzyca. 2. Chory leczony ART rozwijający DM: priorytetem jest skuteczność ART. Jeżeli nie można uzyskać wyrównania cukrzycy mimo intensywnej insulinoterapii – można rozważyć „bezpieczną” zmianę ART opartej na PI na ART opartą na nNRTI  nie ma wiążących zaleceń ani gwarancji poprawy.

Jeżeli chory jest stabilny klinicznie i wyrównany metabolicznie - konsultacja diabetologa nie rzadziej niż raz w roku Chory zakażony HIV z cukrzycą wymagającą insulinoterapii – kontrola diabetologiczna nie rzadziej niż co 3 miesiące

Efekt pioglitazonu na HIV~LA (ANRS 113) 30 pacjentów z HIV~LA CROI 2006, abstr. 151LB. Slama et al., France Efekt pioglitazonu na HIV~LA (ANRS 113) 30 pacjentów z HIV~LA pioglitazon 30 mg/dobę vs placebo - 48 tyg. nie było różnic w tkance tłuszczowej trzewnej (DEXA, KT) poprawa w obwodzie ramienia i fałdzie tkanki tłuszczowej nad tricepsem PACJENCI NIE ZAUWAŻYLI POPRAWY profil lipidów – bez różnic (poza  HDL-Ch) bez SAE

ROSI vs placebo -  T.T. kończyn dolnych. CROI 2006, abstr. 147. Mulligan et al., USA Efekt metforminy i rosiglitazonu na skład masy ciała u HIV(+) z insulinemią i WHR. MET (500 mg  1000 mg/dobę) ROSI (4 mg/dobę) MET + ROSI placebo; Po 16 tygodniach nie było żadnego wpływu na trzewną i podskórną T.T., ale ramiona z MET miały duży odsetek stop-MET; ROSI vs placebo -  T.T. kończyn dolnych.

Prewencja chorób układu sercowo-naczyniowego a HIV Magdalena Pynka, Sławomir Pynka Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie VISTULA, maj 2006

Choroby - naczyniowe Choroba niedokrwienna : zawał , niestabilna choroba wieńcowa, ostre „epizody” wieńcowe Udary mózgu, przemijające „epizody” niedokrwienne Choroby tętnic (miażdżyca, tętniaki) Nadciśnienie tętnicze

Skala ryzyka Framingham – ocena wystąpienia CSN w ciągu 10 lat (USA, reszta świata) SCORE – ocena ryzyka zgonu z powodu CSN w ciągu 10 lat (European Society of Cardiology)

European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003; 10(suppl1):S1-S78 www.escardio.org

Dla krajów wysokiego ryzyka ~ T Ch KOBIETY MĘŻCZYŹNI SKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE 10-letnie ryzyko zgonu z powodu CSN w krajach wysokiego ryzyka N

CHORY HIV(+) ma 2 DODATKOWE CZYNNIKI RYZYKA CN: ZAKAŻENIE i ART !

The European Society of Cardiology 0 30 5 140 The European Society of Cardiology Third Joint Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

0 – zero palenia ! 30 – 30 minut dziarskiego spaceru – codziennie 5 – T Ch < 5 mmol/l 140 – RR skurczowe <140 mm Hg

Terapia ART a prewencja ryzyka chorób USN. Chory z rozpoznaną chorobą USN lub wysokim ryzykiem choroby USN wymagający rozpoczęcia ART: terapia oparta na nNRTI LUB terapia oparta na PI – z zastosowaniem atazanawiru (ATV) – z wyboru terapia oparta na innych PI niż ATV – z konieczności, terapia d4T – z konieczności.

priorytetem jest skuteczność ART. Terapia ART a prewencja ryzyka chorób USN. 2. Chory leczony ART rozwijający chorobę USN: priorytetem jest skuteczność ART. Jeżeli mimo terapii hipolipemizującej i hipotensyjnej występują powikłania, dołączają się nowe choroby USN i zaburzenia gospodarki węglowodanowej - rozważyć „bezpieczną” zmianę ART: z opartej na PI na ART opartą na nNRTI z opartej na innych PI niż ATV – na zawierającą ATV nie zawierającą stawudyny.

PI i NNRTI a ryzyko zawału serca (D:A:D). PI:  ryzyko zawału  (dyslipidemia odpowiada za to – po części) NNRTI: nie ma dowodów, że  ryzyko zawału  CROI 2006, abstr. 144. Friis-Møller et al., D:A:D Study

Nadciśnienie tętnicze u chorych HIV(+).  ciśnienia tętniczego ~ od „klasycznych” czynników ryzyka Nie ma dowodów, że któraś z klas ARV jest odpowiedzialna za  RR (nNRTI – najmniej) Antiviral Therapy 2005,10,811. Thiebaut et al., D:A:D Study

3-letnie obserwacje – pogrubienie intima-media tętnic szyjnych u HIV (+) i HIV(-) dorosłych. nie było różnic w grubości IM pomiędzy HIV(+) a HIV(-) nie było różnic w grubości IM pomiędzy PI(+) a PI(-) BYĆ MOŻE „KLASYCZNE” CZYNNIKI RYZYKA CSN SĄ WAŻNIEJSZE NIŻ ART dla rozwoju CSN. CROI 2006, abstr. 145. Currier et al., ACTG 5078 Study Team

NIE MAJSTROWAĆ PRZY ART !

Obecnie nie ma podstaw, aby twierdzić, że proponowane zmiany ART stanowią element profilaktyki wtórnej epizodów sercowo-naczyniowych, ale można uzyskać korzystniejszy profil lipidów krwi. Pozwala to niekiedy na odstawienie leków hipolipemizujących.

Badania w opiece ambulatoryjnej chorego HIV (+) dla prewencji chorób USN. Badanie Chory nieleczony ART Chory leczony ART Uwagi wywiad – czynniki ryzyka chorób USN wizyta 1 i wywiad powtarzany – wpływ na modyfikowalne czynniki ryzyka wywiad powtarzany – wpływ na modyfikowalne czynniki ryzyka przy występowaniu  2 czynników ryzyka – ocena ryzyka SCORE ocena wyglądu chorego każda wizyta zgłaszane przez chorego i/lub zaobserwowane przez lekarza objawy LDS-HIV masa ciała (kg) wizyta 1 i co 6 miesięcy co 3-4 miesiące dodatkowo przy każdej zmianie ART (dotyczy stop-ARTi jak i restart-ART)

Badania w opiece ambulatoryjnej chorego HIV (+) dla prewencji chorób USN; cd Badanie Chory nieleczony ART Chory leczony ART Uwagi BMI wizyta 1 i co 12 miesięcy co 6-12 miesięcy dodatkowo przy każdej zmianie ART (dotyczy stop-ART, jak i restart-ART) obwód talii (cm) lub WHR pomiar ciśnienia tętniczego wizyta 1 i co 6 miesięcy co 3-4 miesiące u chorych z nadciśnieniem tętniczym – na każdej wizycie

Badania w opiece ambulatoryjnej chorego HIV (+) dla prewencji chorób USN; cd Badanie Chory nieleczony ART Chory leczony ART Uwagi ocena oftalmosko-powa dna oka wizyta 1 i ze wskazań klinicznych co 12 miesięcy u chorego z DM – wg zaleceń diabetologa EKG - glikemia (na czczo) 0, 3-6, 12 miesięcy i następnie co 12 miesięcy - dodatkowo przy każdej zmianie ART (dotyczy stop-ART, jak i restart-ART) - w przypadku  wartości glikemii – powtórzyć badanie, ewentualnie OGTT

Badania w opiece ambulatoryjnej chorego HIV (+) dla prewencji chorób USN; cd Badanie Chory nieleczony ART Chory leczony ART Uwagi triglicerydy, cholesterol całkowity, HDL, LDL (na czczo) wizyta 1 i ze wskazań klinicznych 0, 3-6, 12 miesięcy i następnie co 12 miesięcy - dodatkowo przy każdej zmianie ART (dotyczy stop-ART, jak i restart-ART); - w przypadku wartości „ryzykow- nych dla rozwoju chorób USN – dieta, leczenie  lipidy.

Propozycje na VISTULĘ 2007 1. hs – CRP – czy może być przydatne u HIV(+) ??? 2. przedstawienie własnych doświadczeń 3. WIĘCEJ KONKRETÓW TERAPEUTYCZNYCH 4. …

Quidquid agis, prudenter agas et respice finem. Owidiusz