Lipodystrofia u dzieci zakażonych HIV Jolanta Popielska, Magdalena Marczyńska, Sabina Dobosz, Małgorzata Szczepańska-Putz Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego A.M. w Warszawie Oddział XI SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie

Definicja Lipodystrofia u osób zakażonych HIV zespół objawów klinicznych przebiegających z: obwodową utratą podskórnej tkanki tłuszczowej na twarzy, kończynach i pośladkach i/lub centralnym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha, karku i piersi u pacjentów dorosłych oraz dzieci w wieku  3 lata.

Lipodystrofii towarzyszą: Dolegliwości Nieprawidłowości metaboliczne: Zaburzenia w lipidogramie Zaburzenia w gospodarce węglowodanowej

Brak wystandaryzowanych norm stężeń lipidów dla dzieci. Klasyfikacja hiperlipidemii u dzieci wg NCEP (The National Cholesterol Education Program) Poziom Cholesterol całkowity LDL - cholesterol Trójglicerydy Wysoki >200mg/dL >130 mg/dL Graniczny 170 – 199 mg/dL 110-129 mg/dL Akceptowany <170 mg/dL <110 mg/dL <200mg/dL Brak wystandaryzowanych norm stężeń lipidów dla dzieci.

Możliwe konsekwencje lipodystrofii wczesny rozwój miażdżycy powikłania sercowo-naczyniowe zawał serca choroba nadciśnieniowa cukrzyca i jej długofalowe skutki kwasica mleczanowa osteopenia i osteoporoza .......?

Lipodystrofia – obserwacje własne Lata: 2002 - 2005 62 dzieci 2 grupy pacjentów: 1) poniżej 3 roku życia - 10 dzieci 2) powyżej 3 roku życia - 52 dzieci Wszystkie dzieci - HAART

Lipodystrofia – obserwacje własne Rozpoznanie lipodystrofii: 24/52 (46,15%) dzieci powyżej 3 r.ż. 0/10 dzieci poniżej 3 lat

Lipodystrofia – obserwacje własne Dolegliwości - 79 % dzieci > 3 r.ż. 96% dzieci z lipodystrofią 64% dzieci bez lipodystrofii Zaburzenia metaboliczne: 73% dzieci > 3 r.ż. 87,5% dzieci z lipodystrofią 60,7% dzieci bez lipodystrofii 100% dzieci < 3 r.ż.

Zaburzenia metaboliczne – obserwacje własne Parametr Z lipodystrofią Bez lipodystrofii  Trójglicerydy 79,2% 39,3%  Cholesterol 45,8% 21,4%  LDL-cholesterol 12% 7,14%  HDL-cholesterol 33,3%

Lipodystrofia, a skuteczność leczenia – obserwacje własne Badany parametr Z lipodystrofią Bez lipodystrofii Grupy N+A wg klasyfikacji klinicznej 87,5% 82,1% Grupa 1 wg klasyfikacji immunologicznej 91,7% 96,4% VL poniżej poziomu detekcji 85,7%

Lipodystrofia a leczenie – obserwacje własne Lek Z lipodystrofią Bez lipodystrofii D4T 100% 57,1% DDI 62,5% 21,4% RTV 16,7% 0% ZDV 42,9% 3TC 29,2% 67,9%

Leczenie lipodystrofii – obserwacje własne Wszystkie dzieci: Dieta niskotłuszczowa, niskowęglowodanowa. Zwiększona aktywność fizyczna. 1 dziecko - odstawienie terapii ART. 4 dzieci - zmiana schematu terapeutycznego.

Rekomendacje PTN AIDS

Diagnostyka lipodystrofii Przed leczeniem - wywiad rodzinny: zespół metaboliczny cukrzyca miażdżyca choroby układu krążenia (nadciśnienie, zawał) Przed leczeniem („0”) i co 12-24 tygodni - wywiad dotyczący dolegliwości Przed leczeniem („0”) i co 12 tygodni - badanie przedmiotowe z uwzględnieniem klinicznych objawów lipodystrofii

Lipodystrofia - stwierdzenie co najmniej: jednego objawu „dużego” i dwóch „małych” Objawy duże: utrata tkanki tłuszczowej na twarzy, utrata tkanki tłuszczowej kończynach utrata tkanki tłuszczowej pośladkach otłuszczenie na brzuchu otłuszczenie na karku tłuszczaki palce pałeczkowate. Objawy małe:  RR przedwczesne dojrzewanie płciowe nudności  tolerancja wysiłku łamliwość włosów łysienie „spierzchnięte” wargi i/lub sucha skóra spoczynkowe lub wysiłkowe kurcze kończyn dolnych drętwienie kończyn  tolerancja zimna

Badania na czczo (w trakcie hospitalizacji). Badania kontrolne Przed włączeniem leczenia Przed każdą zmianą terapii Następnie co 6 miesięcy glikemia, cholesterol całkowity, trójglicerydy, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, ew. insulinooporność, kwas mlekowy w surowicy krwi Badania na czczo (w trakcie hospitalizacji).

Badania kontrolne Przed leczeniem i przy każdej wizycie kontrolnej - pomiar RR. Przed leczeniem i 1 x w roku - EKG, ECHO serca. W razie potrzeby - ocena drożności naczyń krwionośnych (badanie USG z oceną przepływów).

Leczenie lipodystrofii u dzieci Brak jednoznacznych wytycznych. Nie stosować D4T w leczeniu pierwszego rzutu. Unikać skojarzenia D4T z DDI.

Leczenie lipodystrofii u dzieci Przez 6 – 12 miesięcy: dieta i ćwiczenia Zmiana diety na niskotłuszczową oraz niskowęglowodanową. NIE - dieta niedoborowa. Zwiększenie aktywności fizycznej - ćwiczenia ogólnorozwojowe (pływanie, aerobic).

Leczenie lipodystrofii u dzieci Gdy: brak poprawy po 6-12 miesiącach, pacjenci z wysokim ryzykiem zapalenia trzustki: Zmiana leczenia na bardziej bezpieczny schemat terapeutyczny. Odstawienie leczenia antyretrowirusowego. Zastosowanie leków poprawiających profil lipidowy. Pravastatyna (preferowana) > 8 r.ż. Atorvastatyna (alternatywna) > 10 r.ż.

Leczenie lipodystrofii u dzieci Brak długofalowej oceny bezpieczeństwa i skuteczności stosowania statyn u dzieci. Brak dostępnych danych dotyczących: skuteczności i bezpieczeństwa leczenia poprawiającego metabolizm glukozy i zwiększającego wrażliwość insulinową u dzieci.