Cukrzyca t. 2 Dr n. med. Włodzimierz Bednorz Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

Definicja i opis cukrzycy Cukrzyca jest zespołem zaburzeń metabolicznych charakteryzujących się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi z powodu względnego lub bezwzględnego niedoboru insuliny

CZYNNIKI RYZYKA CUKRZYCY TYPU 2 chorzy krewni pierwszego stopnia populacje dużego ryzyka średni lub podeszły wiek nieprawidłowa tolerancja glukozy otyłość (trzewna) niektóre endokrynopatie (akromegalia, zespół Cushinga, zespół Conna, guz chromo-chłonny, pierwotna niedoczynność tarczycy, choroba Addisona)

CZYNNIKI RYZYKA CUKRZYCY TYPU 2 c.d. leki diabetogenne (glikokortykosteroidy, katecholaminy, leki sympatykomimetyczne, tiazydy, diuretyki pętlowe, diazoksyd, beta adrenolityki, klonidyna, chlorprotiksen, haloperidol, trójcykliczne tymoleptyki, węglan litu, indometacyna, paracetamol, morfina, cymetydyna, leki przeciwnowotworowe) brak wysiłku fizycznego palenie tytoniu cukrzyca ciężarnych w wywiadach współistniejące cechy zespołu insulinooporności (nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia) mała masa urodzeniowa

Patogeneza cukrzycy t.2 A. Zaburzenia wydzielania insuliny nieprawidłowe oscylacje spoczynkowe zaburzenia wczesnej fazy wydzielania nieprawidłowy stosunek insulina/proins. B. Insulinooporność tkanek obwodowych

Przyczyny insulinooporności Otyłość mała aktywność ruchowa nadciśnienie hyperlipidemie geny-/ gen/ receptora insulinowego geny transporterów glukozy, białek sygnalnych i enzymów kaskady przemian glukozy

Inne czynniki patogenezy cukrzycy i insulinooporności Zaburzenia aktywności PPAR - α, γ, δ Hormony tkanki tłuszczowej- adipokiny TNF-α, adiponektyna, ghrelina, rezystyna leptyna

Hyperglikemia uszkodzenie bądź niewydolność wielu narządów, w szczególności narządu wzroku nerek serca i naczyń krwionośnych układu nerwowego

Badania labolatoryjne Poziom cukru glikemia przygodna glikemia na czczo glikemia poposiłkowa Hemoglobina glikowana HbA1c Peptyd C Lipidy Ciała azotowe mocz

Kryteria rozpoznania Utrzymujące się objawy hyperglikemii (wielomocz, wzmożone pragnienie, chudnięcie, osłabienie lub ostra dekompensacja metaboliczna ) i pojedynczy poziom cukru przekraczający 200 mg% Dwukrotne stwierdzenie podwyższonej glikemii na czczo pow. 125 mg% W przypadku braku objawów klinicznych rozpoznanie cukrzycy należy potwierdzić drugim nieprawidłowym wynikiem badania, czyli w innym dniu oznaczyć glikemię na czczo, w ciągu dnia/przygodna/ lub wykonać doustny test tolerancji glukozy./po 2 h> lub = 200 mg%/ W ciąży cukrzycę rozpoznajemy już przy stwierdzeniu nieprawidłowej tolerancji glukozy

Mechanizmy prowadzące do miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca I Hyperglikemia - glikacja/oksydacja lipoprotein, kolagenu, - stymulacja czynników wzrostowych - wzrost przepuszczalności naczyń Hyperinsulinemia,Hyperproinsulinemia, Insulinooporność wzrost macierzy naczyniowej, proliferacja miocytów, wzrost stężenia PAI-1, małych gęstych LDL, nadciśnienie

Miażdżyca II Dyslipidemia /małe gęste LDL, wzrost TG, spadek HDL - aterogeneza Otyłość centralna - insulinooporność, dyslipidemia Zaburzenia krzepnięcia: wzrost stężenia TF, PAI-1,adhezji i agregacji płytek, fibrynogenu spadek stężenia NO,PGI2, - - upośledzenia fibrynolizy, - trombofilia - - trombogeneza, aterogeneza

Miażdżyca III Stres oksydacyjny - uszkodzenie śródbłonka,oksydacja lipidów, aterogeneza Dysfunkcja nerek - aterogeneza, nadciśnienie oksydacja Upośledzenie reaktywności naczyń- - skurcz naczyń/ wzrost ET-1,AT-II,AGEs/ spadek NO,PGI2, bradykininy - ischemia , nadciśnienie Neuropatia autonomiczna sercowo- naczyniowa - nagła śmierć sercowa

Powikłania Macroangiopathia Mikroangiopathia - retinopathia nefropathia Neuropathia - obwodowa, autonomiczna Stopa cukrzycowa Miocardiopathia

Leczenie cukrzycy Dieta Wysiłek fizyczny Leczenie farmakologiczne E D U K A C J A

Doustne leki p-cukrzycowe I Leki pobudzające wydzielanie insuliny Pierwsza generacja: tolbutamid, chlorpropamid Nowsze generacje: glibenklamid, glikwidon, glipizid/GITS/ gliklazid/MR/, glimepirid Niesulfonylomocznikowe stymulatory wydzielania. Insuliny - glinidy : repaglinid, metiglinid - pochodne fenyloalaniny

Doustne leki przeciwcukrzycowe II Leki zmniejszające wątrobowe wytwarzanie insuliny i zmniejszające insulinooporność obwodową METFORMINA GLITAZONY i GLITAZARY Inhibitory alfa- glukozydazy acarboza

Interakcje pochodnych sylfonylomocznika Leki wypierające SM z połączeń białkowych (aspiryna,NLPZ,fibraty, trimetoprim) Zmieniające metabolizm wątrobowy SM( alkohol, cymetydyna, antykoagulanty,barbiturany, rifampicyna) zmniejszające klirens nerkowy ( probenecid, allopurinol)

Terapia skojarzona/Sieradzki/ Kojarzenie celowe dopuszczalne Su+metformina metfomina+glitazon Su+glitazon metformina+akarboza Su+akarboza Glinid+ metformina Glinid+ glitazon Kojarzenie błędne- Su+ glinid Su+Su

Insulinoterapia w cukrzycy t.2 Znaczna hyperglikemia początkowa nieskuteczność leków doustnych konieczność szybkiej normalizacji glikemii/ stany ostre/ dodatkowe choroby okres okołooperacyjny przygotowanie do ciąży, ciąża ostry zawał serca i stan kilku tygodni po zawale obecność hyperglikemii poposiłkowej

Nowe leki Analog amyliny - Pramlintide Stabilizatory GLP-1 Exenatide/peptyd o działaniu inkretynowym/ Blokery enzymów glukoneogenezy Nowe postaci insulin wziewna Exubera, dopoliczkowa -Oralin, doustna i w plastrach

Leczenie wspomagające Leczenie p- nadciśnieniowe ACE inhibitory, antagoniści ARA, moczopędne, blokery k. wapniowego Normalizujące stężenie lipidów fibraty, statyny, tiazolidynediony Leczenie p - płytkowe Leczenie CHNS UNIKAĆ GLUKOCENTYZMU

Kryteria wyrównania cukrzycy Pol. Tow. Diabetol. 2006 r. I GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA HbA1c 6,1%- 6,5% Glikemia na czczo w osoczu żylnym < 110 mg/dl /6,0 / Glikemia na czczo w samokontroli 70 - 90mg/dl/4,0 - 5,0/ Glikemia po posiłku w samokontroli 70-135 mg/dl/4,0-7,5

Kryteria wyrównania cukrzycy II GOSPODARKA LIPIDOWA Cholesterol całk.< 175 mg/dl/4,5 mmol/l LDL < 70 mg/dl/ 1,82 - w obecności ChNS LDL < 100 mg/dl - bez ChNS HDL > 40 mg/dl/ 1,1 mmol/l/ Kobiety > 50/ TG < 150 mg/dl

Kryteria wyrównania cukrzycy III CIŚNIENIE TĘTNICZE RR skurczowe < 130 mmHg RR rozkurczowe < 80 mmHg Obniżać ciśnienie do granic tolerancji

Badania populacyjne UKPDS DPP-skuteczność Mf w t.2 cukrzycy szczeg.skojarzonej z otyłością STOP-NIDDM- acarboza redukuje o 25% ryzyko wyst cukrzycy t. 2 w grupie osób z zesp. metabolicznym, o 91% ryzyko zawału serca XENDOS- orlistat zmniejsza o 37% ryzyko wyst. t.2 SOLUD/ enarenal/ i HOPE/ ramipril/ - zapobiegają wystąpieniu cukrzycy t. 2 WOSCOPS - statyna zapobiega wystąpieniu cukrzycy t.2