Monitorowanie w anestezjologii i intensywnej terapii Mgr Dorota Głuchowska
Monitorowanie Proces rozpoznawania i oceny potencjalnych zjawisk fizjologicznych oparty na identyfikowaniu w regularnych odstępach czasu trendów prognostycznych. Gilbert H.C., Veder J.S.: Monitoring the anestetized patient. 1992
monitorowanie Umożliwia : -Wczesne wykrycie i zapobieganie zagrożeniom - Prowadzenia bezpiecznego znieczulenia
Co monitorujemy? Układ oddechowy Układ krążeniowy Układ moczowy Układ nerwowy
Monitorowanie nie ma sensu jeśli na sali operacyjnej/ intensywnej terapii nie będzie wykwalifikowanego personelu!!!!
Monitorowanie- rodzaje Podstawowe -obserwacja kliniczna -układ oddechowy-pulsoksymetr kapnometr -układ krążenia – ekg , RR nieinwazyjny pomiar -głębokość znieczulenia* -stopień zwiotczenia* -temperatura *podczas operacji
Monitorowanie -rodzaje Rozszerzone: -ocż -inwazyjny pomiar RR -diureza
Monitorowanie-rodzaje Całkowite -rzut serca -ciśnienie zaklinowania -badania laboratoryjne
Monitorowanie układu oddechowego Obserwacja kliniczna: - zabarwienia skory, śluzówek, krwi w polu operacyjnym; -Ruchy klatki piersiowej i brzucha, toru oddychania, Osłuchiwanie szmerów oddechowych – rodzaj, symetria. Spirometria Analiza gazów krwi
Pulsoksymetria
Pulsoksymetria – wskazania podejrzenie niewydolności oddechowej monitorowanie pacjenta w trakcie i po zabiegu monitorowanie w trakcie tlenoterapii monitorowanie pacjentów w ciężkim stanie
Pulsoksymetria zalety Metoda nieinwazyjna Pomiar ciągły Nie wymaga kalibracji Nie nagrzewa skóry Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas Pomiar niezależny od pigmentacji skóry Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw deficytu tętna
Pulsoksymetria wady Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływuRR, temp, ucisk na tętnice, lakier na paznokciach Zaburzenia odczytu przy Hb, obecności Hb patologicznych (karboksyhemoglobina, methemoglobina) Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się , niespokojnych
kapnometria Wykorzystuje zjawisko absorpcji podczerwieni przez dwutlenek węgla Obserwacja krzywej na monitorze Stężenie CO2 na szczycie wydechu –ETCO2. Norma ETCO2 wynosi 30 – 43 mmHg.
etCo2 Ocena wentylacji Wykrycie powikłań tj.: -intubacja przełyku -rozłączenie układu -awaria respiratora -niedrożność dróg oddechowych
Wzrost et Co2 Hipowentylacja Oddech zwrotny laparoskopia Hipertermia złośliwa
Spadek et CO2 Hiperwentylacja; Hipotensja; Hipotermia; Zmniejszenie pojemności minutowej serca; Pogorszenie perfuzji obwodowej; Zator płuc.
Monitorowanie układu krążenia
Monitorowanie układu krążenia Kliniczne ocena: -koloru skory, błon śluzowych - tętna, ocena powrotu włośniczkowego -tonów serca, szmerów.
Monitorowanie układu krążenia Przyrządowe: -EKG; -RR -OCŻ -ciśnienie w tętnicy płucnej; -ciśnienie zaklinowania; -rzut serca.
RYTM NIE DEFIBRYLACYJNY Asystolia Asystolia komór
PEA –aktywność elektryczna bez tętna
RYTMY DEFIBRYLACYJNE
Częstoskurcz komorowy Migotanie komór
Ciśnienie tętnicze Pomiar nieinwazyjny NIBP Pomiar inwazyjny IBP- uznawany za złoty standard monitorowania ciśnienia tętniczego; Wymaga specjalnego przetwornika oraz kaniulacji naczynia tętniczego
Ośrodkowe Ciśnienie Żylne Jest to ciśnienie panujące w żyłach głównych, równe ciśnieniu w prawym przedsionku Cewnik umieszczony w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka; Pomocne w ocenie wypełnienia łożyska naczyniowego. Wartości prawidłowe 5-12 cm H2O 1cm H2O=0.73 mmHg. Uwaga na błędy pomiaru!!!
OCŻ WYSOKI: Niewydolność prawej komory Hiperwolemia Odma Ucisk żyły głównej Zator tt płucnej Wysoki peep NISKI: Hipowolemia Poszerzenia naczyń żylnych
Układ moczowy Prawidłowa diureza świadczy o prawidłowym przepływie trzewnym; Wydalanie moczu powinno wynosić 0,5 – 1ml/kg masy ciała; Diureza godzinowa/dwugodzinowa Barwa moczu
Pomiary hemodynamiczne za pomocą cewnika Swana-Ganza Ciśnienie zaklinowania – ciśnienie panujące w lewym przedsionku (PCWP) - Prawidłowa wartość to 5-12 mmHg (odpowiada ciśnieniu późnorozkurczowemu w lewej komorze) Pomiar pojemności minutowej serca (rzutu serca) -ocena stanu wypełnienia łożyska naczyniowego i wydolności hemodynamicznej mięśnia sercowego; - pomiar inwazyjny – metoda termodylucji
Monitorowanie głębokości znieczulenia ocena : -reakcji pacjenta na bodźce: (intubacja, manipulacje w drogach oddechowych, nacięcie skóry itp.). - spontanicznego rytmu oddechowego - RR - HR – tachykardia lub bradykardia; - źrenice – szerokość, odruchy; -oczy – odruchy, łzawienie; - skóra – kolor, potliwość; - układ mięśniowy – poruszanie się.
Bis indeks bispektralny Analiza bispektralna zapisu EEG Zmniejsza ryzyko środoperacyjnego przebudzenia się Pomiar za pomocą elektrody przylepianej na czoło pacjenta Zakres wartości sięga od 0 do 100, gdzie 100 oznacza pełną świadomość, a 0 brak aktywności mózgu
BIS Bis 100- stan czuwania 65-80-sedacja 40-65-średnia do głębokiej utrata świadomości z niepamięcią –optymalnie w czasie znieczulenia ogólnego <40 śpiączka
Monitorowanie stopnia zwiotczenia kliniczne podczas operacji - kurczenie się mięśni w brzegach rany, ruchy mięśni brzucha, twarzy,przepony, wzrost ciśnienia w drogach oddechowych, kapnogram w kształcie litery M; po operacji– otwieranie oczu, stopień ucisku dłoni, zdolność do wysunięcia języka, podnoszenie głowy; przyrządowe - stymulator nerwów.
badania laboratoryjne Gazometria; jonogram; morfologia; glikemia (operacja to czynnik diabetogenny); układ krzepnięcia; Inne.
Monitorowanie czynności układu nerwowego Obserwacja pacjenta Szerokość, symetria i reaktywność źrenic Ciśnienie sródczaszkowe (10-25mmHg) Zapis elektroencefalograficzny (EEG) – niestosowane rutynowo
Skala Glasgow Skala Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale - GCS) jest używana w medycynie w celu oceny stanu przytomności (lub jej braku). Oceniamy: Otwieranie oczu 4punkty - spontaniczne 3 punkty - na polecenie 2 punkty - na bodźce bólowe 1 punkt - nie otwiera oczu
Skala Glasgow Kontakt słowny: 5 pkt - odpowiedzi logiczne z zachowaną orientacją miejsca, czasu i własnej osoby 4 pkt - odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak uwaga jest zachowana, a poszkodowany zastanawia się nad odpowiedzią 3 pkt - odpowiedź bez związku, nie na temat lub krzyk 2 pkt - dźwięki niezrozumiałe, nieartykułowane, pojękiwanie 1 pkt - żaden
Skala Glasgow Reakcja ruchowa: 6 pkt - odpowiednia do poleceń, np. słownych, migowych ( np. uściśnięcie dłoni ) 5 pkt - celowa, lokalizująca bodziec 4 pkt - reakcja obronna na ból - próba usunięcia bodźca bólowego 3 pkt - odruch zgięcia (na ból lub spontanicznie), sugerujący odkorowanie 2 pkt - odruch wyprostowania (na ból lub spontanicznie), sugerujący odmóżdżenie 1 pkt - żadna Można uzyskać od 3 do 15 pkt
Dziękuje za uwagę