Cukrzyca w praktyce stomatologicznej prof.Józef Drzewoski UM w Łodzi Wykład dla studentów stomatologii 2014

Motto: „ Lekarz ma prawo leczyć, pomagać chorym mają prawo wszyscy”

Diabetes Mellitus Jedna z najczęstszych chorób niezakaźnych Czwarta przyczyna zgonu w krajach rozwiniętych >194 millionów chorych na cukrzycę na świecie Zachorowalność wzrasta i ocenia się zwiększenie częstości występowania do ok. 333 millionów w roku 2025 Diabetes is now one of the most common non-communicable disease globally. It is the fourth leading cause of death in most developed countries.1 There are currently more than 194 million people with diabetes worldwide and there is evidence to suggest that it is epidemic in many developing countries. World Health Organisation figures estimate that the number of people developing diabetes will rise to 333 million by 2025.1 In 2003, the five countries with the largest numbers of persons with diabetes were India (35.5 million), China (23.8 million), the United States (16 million), Russia (9.7 million) and Japan (6.7 million). By 2025, the prevalence of diabetes is expected to more than double in Africa, the Eastern Mediterranean and Middle East, and South-East Asia, to rise by 50% in North America, 20% in Europe, 85% in South and Central Americas and 75% in the Western Pacific. For developing countries, there will be a projected increase of a 170% of cases; for developed countries, there will be a projected rise of 42%.1 Reference 1. International Diabetes Federation website. (http://www.idf.org/home/index.cfm?node=6) : International Diabetes Federation website

Epidemiologia cukrzycy na Świecie* i w Polsce** Fala tsunami! T2DM 90-95% Cukrzyca ogółem 346 mil* 2 mil** 3-5% T1DM >150 mil Prediabetes T1DM – cukrzyca typu 1 T2DM – cukrzyca typu 2 Inne – określone typy cukrzycy 1% Inne W roku 2030 przewidywane jest > 590 mil

Epidemiologia cukrzycy– cukrzyca typu 2. Nowe przypadki T2DM: - co 10 min w UK - co 20 sec w Europie - co 40 sec w USA Tykająca bomba!

IR Niekorzystna zmiana stylu życia Otyłość Nadciśnienie Miażdżyca Otyłość kluczem do rozwoju chorób kardiometabolicznych. Hipoteza „metabolicznego domina” Itoh H: Drugs Today 2006,42,9-16 Przedwczesny zgon Niekorzystna zmiana stylu życia Choroby sercowo- naczyniowe Otyłość Nadciśnienie Miażdżyca IR Dyslipidemia Cukrzyca IFG, IGT

Powikłania cukrzycy Makronaczyniowe Mikronaczyniowe Udar Retinopatia i zaćma Choroby jamy ustnej i przyzębia Choroby układu krążenia Choroby nerek Choroby naczyń obwodowych Dysfunkcja seksualna The risk of CAD and stroke is increased two to four times in patients with diabetes. Cardiovascular disease is a major cause of morbidity and mortality in diabetes. Morbidity and mortality rates are two to four times higher than in age- and sex-matched groups in the population without diabetes. The eye and the kidney are common sites for microvascular complications of diabetes. Diabetic retinopathy is the leading cause of adult blindness in North America. Cataracts and glaucoma are also significantly more frequent in patients with diabetes, especially those over age 65. Diabetes is the leading cause of end-stage renal failure. Foot problems, a frequent consequence of neuropathy and peripheral vascular disease, constitute a major complication. Diabetes is the leading cause of non-traumatic lower-extremity amputations in North America. Neuropatia obwodowa Stopa cukrzycowa Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29.

Otyłość a cukrzyca Obesity Diabetes Diabesity* * Termin zaproponowany przez A.Satrapa i N.Finnera w 2000r ze względu na łączące otyłość i cukrzycę wspólną etiologię i patogenezę (genetyka, insulinooporność i styl życia) oraz obraz kliniczny i metody terapeutyczne

Report of WHO Consultation. Genewa 1999 Definicja cukrzycy Diabetes mellitus (cukrzyca) to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się przewlekłą hiperglikemią wynikającą z zaburzeń sekrecji insuliny i/lub działania insuliny. Przewlekłej hiperglikemii towarzyszy uszkodzenie, dysfunkcja lub pełna niewydolności różnych narządów, w tym szczególnie narządu wzroku, nerek, nerwów i naczyń krwionośnych. Cukrzyca może objawiać się charakterystycznymi symptomami takimi jak: pragnienie, wielomocz, niewyraźne widzenie i utrata masy ciała. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and..its Complicatoions Report of WHO Consultation. Genewa 1999

Podział cukrzycy – WHO 1999 Cukrzyca typu 1 (dawniej insulinozależna) Cukrzyca typu 2 (dawniej nsulinoniezależna) Inne, określone typy cukrzycy (np. u alkoholików, zapalenie trzustki, genetycznie uwarunkowane itp..) Cukrzyca ciężarnych

Objawy cukrzycy Cukrzyca może objawiać się charakterystycznymi objawami: - pragnienie, wielomocz, wzmożone łaknienie, zaburzenie widzenia i utrata masy ciała. Dynamika objawów zależy od typu cukrzycy – znacznie większa w typie 1 . W typie 2 – objawy, zwłaszcza w początkowym okresie, subtelne

KATEGORIE GLIKEMII NA CZCZO (FPG) wg ADA 2007 normoglikemia < 100 mg/dL (5,6 mmol/L) w osoczu krwi żylnej na czczo nieprawidłowa glikemia na czczo:100 – 125 mg/dL (5,6 – 6,9 mmo/L), ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L) – nasuwa podejrzenie cukrzycy, - HbA1c ≥ 6,5% Rozpoznanie cukrzycy musi być potwierdzone kolejnym pomiarem FPG lub doustnym testem obciążenia glukozą (≥ 200mg/dl)

Stan przedcukrzycowy, stan podwyższonego ryzyka zachorowania na cukrzycę (prediabetes) Termin określający wczesny etap rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej, który może w pewnych warunkach rozwinąć się w pełnoobjawową cukrzycę. U osób ze stanem przedcukrzycowym można stwierdzić IFG (100 –125 mg/dl) i/lub IGT (glikemia w 2h testu doustnego obciążenia glukozą 140-199 mg/dl).

Kategorie biochemiczne zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2* Prawidłowa glikemia na czczo <100 mg/dl (<5,6 mmol/L) Nieprawidłowa glikemia na czczo ( Impaired Fasting Glucose, IFG): 100mg/dL (5,6 mmol/l) - 125 mg/dL (6.9 mmol/L Nieprawidłowa tolerancja glukozy (Impaired Glucose Tolerance, IGT) –stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej w 2- h 75 g OGTT: 140 mg/dL (7,8 mmol/L) - 199 mg/dL (11,0 mmol/L) HbA1c: 5.7 – 6.4% * Dla każdego testu ryzyko ma charakter ciągły i rozpoczyna się od poziomu poniżej granicy dolnej a staje się nieproporcjonalnie duże przy wartościach zbliżających się do wartości górnej. *Od 25 do 39% osób z prediabetes może rozwinąć cukrzycę typu 2 w ciągu 5-10 lat od jej wykrycia!! * Diabet Med 1996; 13: S40– S45, Diabetes 2003; 52: 1475– 1484,.

Patofizjologia cukrzycy typu 2 warunkuje kierunki terapii Defekt receptorowy + poreceptorowy Glukoza Insulino- oporność wątroba Zwiększona produkcja glukozy Insulin resistance, characterized by reduced responsiveness to normal circulating concentrations of insulin, is a common feature of most patients with type 2 diabetes. The presumed central roles of both peripheral and hepatic actions of insulin suggest that the enhancement of insulin action might be an effective pharmacological approach to diabetes. Tkanki obwodowe (Mięśnie i adypocyty) Trzustka zmniejszenie sekrecji insuliny,arytmia wydzielania glukagonu Adapted from Saltiel et al. Diabetes 1996; 45:1661-1669.

Patofizjologia cukrzycy typu 1 warunkuje kierunki terapii Destrukcyjny atak przeciwciał skierowanych przeciwko komórkom beta trzustki Hiperglikemia Insulin resistance, characterized by reduced responsiveness to normal circulating concentrations of insulin, is a common feature of most patients with type 2 diabetes. The presumed central roles of both peripheral and hepatic actions of insulin suggest that the enhancement of insulin action might be an effective pharmacological approach to diabetes. Trzustka Gwałtowne zmniejszenie, a następnie zahamowanie produkcji insuliny Adapted from Saltiel et al. Diabetes 1996; 45:1661-1669.

Insulina egzogenna – to cud ratujący życie! Leonard Thompson (1908 – 1935) jest uważany za pierwsza osobę, której wstrzyknięto insulinę wołową w celu leczenia cukrzycy w dniu 11 stycznia 1922 . Miał wówczas 14 lat. Pierwsza iniekcja insuliny była związana z konsekwencjami „nieczystej” zawiesiny – silna reakcja ‚Alergiczna”?. Następna, po oczyszczeniu zawiesiny przez Jamesa B. Collipa była już dobrze tolerowana Frederic.G. Banting and John McLeod Nagroda Nobla w Fizjologii lub Medycynie w 1923 r za odkrycie insuliny

o zróżnicowanej immunogenności Różnice w sekwencji aminokwasów insuliny ludzkiej i zwierzęcych – decydują o zróżnicowanej immunogenności

Nie mamy się czego wstydzić W Polsce już w 1924 r. wyprodukowano pierwsze 315 000 j.m. insuliny. Dokonano tego w Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie. Od 1952 roku i obecnie insulina wytwarzana jest w Tarchomińskich Zakładach Farmaceutycznych „Polfa” Spółka Akcyjna. Produkcja insuliny w Polsce trwa więc nieprzerwanie od 76 lat, tylko 3 lata krócej niż w Kanadzie i USA.

Prewencja i leczenie stanu przedcukrzycowego i cukrzycy METODY niefarmakologiczne farmakologiczne* dieta, wysiłek fizyczny, edukacja W prewencji możliwe po określeniu ryzyka (metformina) Redukcja masy ciała, regulacja parametrów hemodynamicznych i biochemicznych (glukoza, lipidy itp.)

Hipokrates o roli odpowiedniego odżywiania „If we could give every individual the right amount of nourishment, we would have the safest way to health…” Keeping in mind what Hippocrates said about nutrition: If we could give every individual the right amount of nourishment, we would have the safest way to health…

Rozwój farmakoterapii cukrzycy 1921 – wyizolowanie insuliny wczesne lata 40 XX wieku – insulina NPH wczesne lata 50 – biguanidy wczesne lata 50 – PSU lata 80 – insuliny ludzkie wczesne lata 80 – akarboza wczesne lata 90 – krótko działające analogi insulin ludzkich wczesne lata 90 – meglitynidy późne lata 90 XX wieku – tiazolidynediony przełom XX/XXI wieku – gensulin, polhumin, glargine, detemir, exubera, analogi inkretyn, inhibitory- DPP-IV XXI wiek - flozyny

Leczenie T2DM niefarmakologiczne: dieta, redukcja masy ciała, wysiłek fizyczny farmakologiczne: metformina sulfonylomoczniki metaglinidy (repaglinide, nateglinide) inhibitory α – glukozydazy (akarboza, miglitol) thiazolidynediony (rosiglitazone, pioglitazone) insuliny, analog amyliny, analogii inkretyn, inhibitory DPP-IV, flozyny, bromokryptyna

Metody opóźniania rozwoju cukrzycy Profilaktyka rozwoju stanu przedcukrzycowego – prozdrowotny styl życia Walka ze stanem przedcukrzycowym – prozdrowotny styl życia,w niektórych przypadkach można rozważyć stosowanie metforminy Cukrzyca – prozdrowotny styl życia + wielokierunkowa farmakoterapia nakierowana na uzyskanie celów terapeutycznych zaplanowanych dla określonego chorego. Cele te dotyczą przede wszystkim glikemii, profilu lipidowego i ciśnienia tętniczego.

Niektóre próby kliniczne dokumentujące możliwość prewencji cukrzycy typu 2 przez zmianę stylu życia i/lub leki hipoglikemizujące Diabetes Prevention Program – 62% redukcja przejścia IGT w cukrzycę u osób, u których zmieniono tryb zycia, leczenie metforminą redukcja tylko 31% Finish Diabetes Prevention Study Da Qing IGT and Diabetes Study STOP NIDDM

Ćwicz, a dożyjesz sędziwego wieku w zdrowiu i pełnej sprawności !

Większość diet jest skuteczna pod warunkiem, że się je stosuje!! Wypełnianie zasad prozdrowotnego stylu życia przez osoby otyłe metabolicznie zdrowe – kiepsko to wygląda!! Wiele się mówi o roli wysiłku fizycznego dla zdrowia, ale często tylko mówi. Rośnie za to gwałtownie spożycie leków przeciwotyłościowych i suplementów diety.

Cukrzyca to nie tylko leczenie hiperglikemii (Gaede i wsp.NEJM, 2002) Zapalenie Nadciśnienie Dyslipidemia Dysfunkcja śródbłonka Hipofibrinoliza Mikroalbuminuria Hiperglikemia T2DM Insulino- oporność Dysfunkcja komórek 

Doustne leki hipoglikemizujące –mechanizm działania Flozyny – zwiększenie wydalania glukozy z moczem PSU, Glinidy, GLP-RA, DPP-4 inh Stymulacja trzustki Metformina Zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy Glukoza węglowodany Alfa-glukozydaza Insulina I G Akarboza Zmniejszenie wchłaniania - Tiazolidynediony Zmniejszenie insulinooporności This slide depicts the actions of current pharmacological therapies for Type 2 diabetes. Arcobose - reduces absorption of glucose from the stomach and upper GI tract. These drugs commonly cause gastrointestinal disturbances. Insulin secretagogues e.g. sulphonylureas (chlorpropromide, glicazide, glibenclamide), repaglinide - these drugs stimulate insulin secretion from the pancreas. They have the potential to accelerate beta cell failure. These drugs may cause hypoglycaemic attacks. Metformin - Reduces hepatic glucose output. May also have benefits in muscle and fat, though this has not been convincingly demonstrated. Metformin has gastrointestinal side effects. Thiazolidinediones - These drugs act by reducing insulin resistance in adipose tissue, muscle and liver. Tolerability is similar to placebo. 1

Działanie hipoglikemizujące: zmniejszanie insulinooporności zwiększenie sekrecji insuliny Zmniejszenie stężenia cytokin prozapalnych Działanie plejotropowe doustnych niektórych leków p/cukrzycowych Zmniejszenie aktywności płytek Działanie antyoksydacyjne Ochrona śródbłonka Zwiększenie stężenia adiponektyny

Georg Orwell: Animal Farm, rozdział 10 ˝All animals are equal. But some animals are more equal than others˝ ˝Wszystkie zwierzęta są sobie równe, ale niektóre są równiejsze od innych˝

rozszerzenie naczyń preconditioning arytmie Narządowe skutki działania selektywnych (gliklazyd, glimepiryd) i nieselektywnych (glikbenklamid) PSU Gliklazyd, glimepiryd rozszerzenie naczyń preconditioning arytmie naczynia trzustka serce GLIBENKLAMID

Steno-2: effect of intensive vs conventional therapy on proportion of patients meeting goals Intensive Therapy n = 67 Conventional Therapy n = 63 P < 0.001 P = 0.21 P = 0.19 P = 0.001 Patients reaching intensive-treatment goals at mean 7.8 y (%) P = 0.06 Efficacy of multiple risk factor intervention in high-risk subjects (type 2 diabetes with microalbuminuria): Steno-2 The Steno-2 study showed the effect of a multiple risk factor intervention strategy in 160 subjects with type 2 diabetes with microalbuminuria. Although all these subjects had type 2 diabetes, the results suggest that multiple risk factor intervention may also be highly beneficial in subjects with the metabolic syndrome. Subjects in the intensive therapy group were to follow a reduced-fat diet and exercise regularly, offered smoking cessation counseling, prescribed an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor or angiotensin II–receptor blockers (ARB) regardless of blood pressure, and received vitamin supplementation and aspirin; stepwise antiglycemic and antihypertension medications were also prescribed as well as lipid-modifying therapy with a statin and/or fibrate. Subjects receiving intensive therapy were much more likely to reach their total cholesterol goal (<175 mg/dl) and systolic blood pressure goal (<130 mm Hg) and to routinely use angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin II–receptor blockers (ARBs) (data not shown). Note that it was much more difficult to achieve systolic blood pressure goal than diastolic blood pressure goal. The difference between intensive and conventional therapy for hemoglobin A1c (glycosylated hemoglobin) was only 0.6%. Gæde P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393. Glycosylated hemoglobin <6.5% Cholesterol <175 mg/dl Triglycerides <150 mg/dl Systolic BP <130 mm Hg Diastolic BP <80 mm Hg Adapted from Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.

Cukrzyca w praktyce stomatologicznej

Ważna rola lekarza dentysty w wykrywaniu cukrzycy, ponieważ 1. 58% wizyt pacjentów ≥ 65 r.ż. u lekarza praktyki ogólnej w vs 32% u lekarza dentysty – dane z USA w roku 2011 2. Dysglikemia różnego stopnia przebiega często bezobjawowo Elangovan S et al.: A Framework for Physician-Dentist Collaboration in Diabetes and Periodontitis. Clinical Diabetes 2014 ;32 : 188-192

Bardzo wysoka rozpoznawalność cukrzycy przez lekarzy dentystów W badaniu obejmującym 506 pacjentów stomatologicznych poprawność diagnozy cukrzycy na podstawie zdiagnozowanego peridontitu i odsetka HbA1c >5.7% wynosiło 92% Dye BA, Genco RJ: Tooth loss, pocket depth, and HbA1c information collected in a dental care setting may improve the identification of undiagnosed diabetes. J Evid Based Dent Pract 2012;12 :12–14,

Powikłania stomatologiczne w cukrzycy Próchnica Powiększenie ślinianek Liszaj płaski, Rak CUKRZYCA Kserostomia Zaburzenia smaku Pieczenie ust Utrata zębów Zapalenie dziąseł i przyzębia Grzybice

Cukrzyca a choroby przyzębia – błędne koło! Powikłania ogólnoustrojowe CUKRZYCA CHOROBY PRZYZĘBIA (cytokiny prozapalne) INSULINOOPORNOŚĆ

Patogeneza zapaleń przyzębia w cukrzycy Wzajemne powiązanie Odpowiedź organizmu Produkcja cytokin prozapalnych CUKRZYCA Destrukcja tkanek przyzębia Drobnoustroje Pogłębienie kieszonek zębowych, utrata przyczepu i kości

Patogeneza zapaleń przyzębia w cukrzycy – 2 drogi Opóźnione gojenie Degradacja kolagenu (naczynia!) 2. Końcowe produkty zaawansowanej glikacji CUKRZYCA Zapalenie przyzębia i jego następstwa 1. Namnażanie drobnoustrojów

Postępowanie w przypadku cukrzycy i stanów zapalnych jamy ustnej 1. Intensyfikacja leczenia cukrzycy 2. Zapobieganie zapaleniom dziąseł – redukcja drobnoustrojów poprzez higienę jamy ustnej 3. Leczenie periodontitis – dwuetapowe: a) – redukcja bakterii – skaling i wygładzanie powierzchni korzenia – zapobiega kumulacji bakterii b) - inhibicja enzymów niszczących tkanki przyzębia (tetracykliny)

Objawy hipoglikemii* Niepokój Obfite poty Uczucie głodu Poszerzenie źrenic Zaburzenia akcji serca Drżenie rąk Śpiączka * Zależą od ciężkości hipoglikemii. Mogą być bezobjawowe do momentu śpiączki. Hipoglikemia wg PTD <55 mg/dl tj <3.0 mmol/

Postępowanie w przypadku ostrych powikłań cukrzycy 1. Hipoglikemia* – sposób postępowania zależy od ciężkości niedocukrzenia: Łagodna/ umiarkowana– 10 -20 g/doustnie węglowodanów (pomiar glikemii powtórzyć po 60 min) ciężka- 0,2 g glukozy/kg mc 20% glukozy i.v. a następnie wlew 10% roztworu, rozważyć podanie glukagonu i wezwać pomoc lekarską 2. Hiperglikemia – jeżeli > 260 mg/dl odstąpić od interwencji stomatologicznej * U dzieci każda hipoglikemia wymaga pomocy osób drugich. Osoby dorosłe, znając swoje reakcje, często interweniują sami

Bob Krause l.90 z żoną Kathleen jest najdłużej żyjącym chorym na cukrzycę w USA i prawdopodobnie na Świecie. Urodził się „wraz” z insuliną w 1921 r a chorobę rozpoznano w 1926 roku, kiedy miał lat 5. ADA Scientific Session, San Diego, USA, czerwiec 2011 Jedną z prawdopodobnych przyczyn długowieczności Boba Krause jest to, że spotkał na swojej drodze lekarzy, którzy rozumieli „ siłę” holistycznego podejścia do chorego!!!