Intensywna terapia DEMO

Ostra niewydol. lewokomorowa wstrząs septyczny Ostra niewydol. lewokomorowa norma wstrząs hipowol. wstrząs kardiogenny

(Marshalla)

(Skala Marshalla)

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego Ventilation – drożność dróg oddechowych: ocena, ułożenie, rurka ustno-gardłowa, maska krtaniowa, intubacja, konikotomia – zawsze tlenoterapia 100% tlenem 15l/min. przez maskę twarzową. Infusion – agresywna terapia płynowa 1-2 litry w krótkim czasie: krystaloidy Pressure – aminy presyjne: adrenalina 0,01mg/kg, nebulizacja, i.m., i.v. (zwężenie i szczelność naczyń, rozszerzenie oskrzeli, zmniejszenie wydzielania i zahamowanie degranulacji mastocytów) , wlew: dopamina 5-20mcg/kg/min., noradrenalina 2-10mcg/kg/min., przy bradykardii - atropina 0,01-0,03mg/kg i.v.

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego Blokery receptora histaminowego H1 : clemastin 0,2-2mg, antazolinum 25-100mg, difenhydramina 1mg/kg Blokery receptora histaminowego H2 : ranitydyna 50-100mg, cymetydyna 150-300mg, famotydyna 100-300mg. Teofilina 5 mg/kg/20-30min. i.v., wziewnie - salbutamol 5mg, bromek ipratriopium 0,5mg – utrzymywanie się kurczu oskrzeli Sterydy i.v.: hydrokortyzon 100-1000-2000mg, metylprednizolon 1-2mg/kg., prednizolon 0,5-1mg/kg, dexamethason 4-32mg Berodual (fenoterol + ipratropium (bromek ipratropium))

OBRAZ KLINICZNY W OPARCIU O WIELKOŚĆ UTRATY PŁYNÓW UTRATA OK OBRAZ KLINICZNY W OPARCIU O WIELKOŚĆ UTRATY PŁYNÓW UTRATA OK. 30% - BRAK SPECYFICZNYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH ! Objawy % utraty płynu tętno/min. RR Diureza ml/h Stan psychiczny klasa I <15 <100 norma >30 spokojny klasa II 15 - 30 >100 20 pobudzony klasa III 40 >120 obniżone 5 splątany klasa IV >40 >140 <5 śpiączka

PBV-pulmonary blood volume Termodylucja przezpłucna PiCCO Na podstawie termodylucji przezpłucnej wyliczane są: - CO, oraz parametry objętościowe: - całkowita objętość wewnątrz klatki piersiowej (ITTV) - objętość krwi wewnątrz klatki piersiowej (ITBV) - pozanaczyniowa woda wewnątrzpłucna (EVLW) - całkowita objętość końcoworozkurczowa jam serca (GEDV) ITTV = ITBV + EVLW ITBV= GEDV + PBV PBV-pulmonary blood volume 16

PiCCO CCO (continuous cardiac output) Komputerowa analiza krzywej ciśnienia tętniczego umożliwia ciągłą („beat-to-beat) ocenę: - CO - SV - SVR - dt/dp max na ramieniu wstępującym krzywej→ wskaźnik kurczliwości lewej komory 17

Monitorowanie terapii płynowej PiCCO Tradycyjny sposób oceny leczenia płynami oparty na schematach challenge fluid (OCŻ, PCWP) może być szkodliwy w skutkach w przypadku zaburzeń funkcji lewej/prawej komory i wzrostu przepuszczalności naczyń płucnych Krzywa Franka-Starlinga, która określa nie - liniową zależność preload komór / SV, nie jest statyczna, lecz indywidualna dla każdego pacjenta zależnie od aktualnej funkcji lewej komory (przesunięcie lewo/prawo) OCŻ, PCWP – parametry statyczne, ciśnienia wypełnienia Renner J i wsp., Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009

RESUSCYTACJA PŁYNOWA Wstępna terapia przeciwwstrząsowa (wszystkie wstrząsy !) Rozpoczęta najwcześniej jak to możliwe (nie odwlekanie jej do przyjęcia do OIT) Wskaźnikiem postępowania jest perfuzja tkanek Szybka reakcja (6 godz.) ukierunkowana na: OCŻ 8-12 mmHg (12-15mmHg – chorzy wentylowani, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej) MAP  65mmHg Diureza  0,5ml/kg mc/godz. ScvO2 (SvO2)  70% Optymalizacja preload – uwaga na przeciążenie krążenia! (wstrząs kardiogenny) Poziom mleczanów (przydatny, wskaźnik metabolizmu tlenowego – nie pojedyncze lecz wielokrotne pomiary) Zmniejszenie tachykardii – przydatny wskaźnik wypełnienia

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY wg. E.Riversa (NEJM,2001,345,1368-71)

WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA 500-1000ml krystaloidów/300-500ml koloidów/ 30 min - uzyskanie OCŻ 8-12 mmHg MAP<65mmHg (Dopamina, Noradrenalina) ScvO2 (SvO2)  70%, Ht  30%; podaż ME  wzrost DO2 ScvO2 (SvO2)  70%; - Dobutamina (2,5g/kg/min., max.20g/kg/min.) MAP < 65mmHg, HR > 120/min. - redukcja dawki dobutaminy

FLUID CHALLANGE (reguła 5-2) Postępowanie OCŻ w mmHg Podaż płynu Obserwacja OCŻ do 8 mmHg do 14 mmHg > 14 mmHg 200ml/10 min. 100ml/10 min 50ml/10 min p rzez 10 min Wartość OCŻ podczas rośnie > 5 mmHg mniej niż 2 mmHg między 5 – 2 mmHg zatrzymać wlew podaj dalszą porcję poczekaj 10 min. i bez pośrednio po infuzji Po 10 min. obserwacji rośnie > 2 mmHg mniej niż 2 mmHg zatrzymaj wlew podaj dalszą porcję

Pamiętaj ! Po rozpoznaniu wstrząsu natychmiast:  Załóż choremu maskę z tlenem do oddychania Ułóż chorego w pozycji Trendelenburga Załóż gruby wenflon do żyły obwodowej Rozpocznij przetaczanie płynów (krystaloidy, koloidy) Załóż cewnik do pęcherza moczowego Załóż cewnik do żyły głównej górnej celem pomiaru OCŻ (cewnik z obwodu, v. jugularis externa) Pobierz badania (gazometria tętnicza i żylna !) Wyrównuj kwasicę metaboliczną, przy braku ciśnienia tętniczego pomimo uzupełniania płynów (fluide challenge) - włącz wlew katecholamin, Jeżeli masz problem z założeniem pomiaru OCŻ i/lub istnieją Twoim zdaniem wskazania do intubacji i rozpoczęcia sztucznej wentylacji-wezwij anestezjologa lub R-kę Sprawdzaj skuteczność swojego postępowania !

Ciśnienie śródbrzuszne (IAP) resuscytacja płynowa u chorego krytycznie gromadzenie płynów w trzeciej przestrzeni/obrzęk wzrost ciśnienia śródbrzusznego zależny od obrzęku jelit ucisk na vena cava zmniejszenie napływu krwi do serca (preload) zmniejszony rzut serca zmniejszony przepływ krwi w tkankach dysfunkcja/niewydolność wielonarządowa ↑ ICP Ciśnienie śródbrzuszne (IAP) płuca: uniesienie przepony, ↑ ciśnienia wewnątrz klp., ↑ ryzyka barotraumy, hipoksji, hiperkapni, ↑ czas sztucznej wentylacji (VAP) jelita: zaburzenia przepływu krwi → niedokrwienie, martwica i niewydolność ucisk na v. cava: IAP > 8-12 mmHg powoduje zmniejszenie napływu krwi do serca (preload) nerki: zmniejszenie perfuzji i produkcji moczu→brak zdolności do wydalania płynów i ↑ ryzyka ONN serce: IAP może spowodować „fałszywy” wzrost OCŻ i PCWP, co utrudnia interpretację tych pomiarów

OCENA STANU ODŻYWIENIA

Przeciwwskazania do leczenia żywieniowego Ostra faza Wstrząs Poziom mleczanów > 3-4mmol/l Ciężka kwasica: pH < 7,2 , pCO2 >80mmHg Nie Tak

Przeciwwskazania do leczenia żywieniowego c.d. Nie | p.wskazania do EN? Tak | żadne żywienie ostry brzuch, ostre krwawienie z p.p., mechaniczny ileus, ischemia jelit, perforacja jelit, zespół krótkiego jelita w fazie hipersekrecji, długotrwała biegunka, niepohamowane wymioty Nie | EN możliwe w krótkim czasie ? Tak | wyłącznie PN Nie | Kombinowane EN/PN Tak | wyłącznie EN EN – żywienie enteralne PN – żywienie parenteralne

ZASADY OGÓLNE LECZENIA ŻYWIENIOWEGO Całkowita ilość kalorii (zmierzona lub oszacowana), szacunkowo 25 kcal/kg/dobę 20 – 25 kcal/kg/dobę kobiety 25 – 30 kcal/kg/dobę mężczyźni Całkowita ilość płynu (z uwzględnieniem bilansu płynowego) 30- 40ml/kg/dobę

ZASADA OGÓLNA ŻYWIENIA Niezbędne 1ml = 1kcal Węglowodany – 2- 5g/kg/dobę ok. 60-70% nieproteinowych kalorii regulacja podaży – poziom glukozy < 220mg% w razie konieczności – insulina Tłuszcze – 0,5 – 1,2g/kg/dobę ok. 30-40% nieproteinowych kalorii regulacja podaży – TG < 500mg% Białko – 1,2 – 1,5g/kg/dobę zmniejszenie dawki gdy mocznik > 200mg% modyfikacja zależna od bilansu azotowego Elektrolity – utrzymanie prawidłowych stężeń w surowicy Mikroelementy i witaminy – wg szacunkowego dziennego zapotrzebowania

Pokrycie zapotrzebowania kalorycznego: Przeciętne zapotrzebowanie dobowe dorosłego człowieka na podstawowe elektrolity i witaminy: sód 1,0 - 2,5 mEq/kg c.c. potas 1,0 - 2,0 mEq/kg c.c. witaminy A, B, C, D, E fosforany wapń Pokrycie zapotrzebowania kalorycznego: 20%białko / 50% węglowodany / 30% tłuszcze Kalorie / azot = 150-200kcal/g N

Parametry ogólne: Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: Parametry ogólne: 1. Temperatura > 38,3oC lub < 36oC 2. Częstości tętna > 90 uderzeń /min. lub > 2SD wartości prawidłowej dla wieku 3. Częstości oddechów > 20/min. 4. Zmiany stanu psychicznego 5. Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (>20ml/kg przez ponad 24 godziny) 6. Hiperglikemia >110mg/dl lub 7,7 mmol/l przy braku cukrzycy 32

(na różowo zaznaczone są elementy „klasycznej” definicji SIRS) Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: Parametry zapalne: 1. leukocytoza > 12000 lub leukopenia < 4000 lub prawidłowa liczba leukocytów z > 10% młodych form leukocytów w rozmazie 2. Białko C reaktywne w surowicy > 2 SD wartości prawidłowej 3. Prokalcytonina w surowicy > 2 SD wartości prawidłowej (na różowo zaznaczone są elementy „klasycznej” definicji SIRS)

Parametry hemodynamiczne: Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: Parametry hemodynamiczne: Hipotensja tętnicza indukowana sepsą - ciśnienie skurczowe (SAP) < 90mmHg lub ciśnienie średnie (MAP) < 70mmHg lub obniżenie SAP o > 40mmHg u dorosłych lub SAP< 2xSD poniżej normy dla wieku). Parametry perfuzji tkankowej: Mleczany > 1,0 mmol/l Opóźnione wypełnianie kapilar lub wybroczyny

Parametry dysfunkcji narządowej: Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: Parametry dysfunkcji narządowej: Tętnicza hipoksemia PaO2/FiO2< 300 Ostra oliguria – diureza < 0,5 ml/kg/godz. przez co najmniej 2 godziny Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥ 0,5 mg/dl lub 44,2 μmol/l Zaburzenia krzepnięcia INR>1,5 lub aPTT> 60sek. Niedrożność jelit – brak perystaltyki Małopłytkowość < 100 000/μl Bilirubina surowicy > 4mg/gl lub > 70 μmol/l

Ciężka sepsa - to indukowana sepsą hypoperfuzja tkanek lub wystąpienie niewydolności narządowej spowodowanej infekcją.

KRYTERIA ROZPOZNANIA CIĘŻKIEJ SEPSY Ciężka sepsa – indukowana sepsą hypoperfuzja tkanek lub wystąpienie niewydolności narządowej spowodowanej sepsą Do rozpoznania wystarcza wystąpienie co najmniej jednego z poniższych kryteriów Hipotensja tętnicza indukowana sepsą Podwyższone stężenie mleczanów w surowicy (powyżej górnej granicy normy wg danego laboratorium) Diureza < 0,5 ml/kg/godz. przez > 2 godziny pomimo odpowiedniego nawodnienia

KRYTERIA ROZPOZNANIA CIĘŻKIEJ SEPSY Ostra niewydolność oddechowa - stosunek prężności tlenu we krwi tętniczej do odsetka tlenu we wdychanej mieszaninie gazów PaO2/FiO2 < 250 jeżeli źródłem zakażenia nie jest zapalenie płuc 5. Ostra niewydolność oddechowa z PaO2/FiO2 < 200 jeżeli źródłem zakażenia jest zapalenie płuc Stężenie kreatyniny w surowicy >2mg/dl Bilirubina > 2mg/dl Liczba płytek krwi < 100 000/μl Koagulopatia (INR > 1,5) Uwaga: niewydolność narządowa musi być wywołana przez samą sepsę, a nie przez chorobę podstawową czy działanie innych czynników

Wstrząs septyczny - to indukowana sepsą niewydolność krążenia z uporczywym spadkiem ciśnienia tętniczego lub zaburzeniem perfuzji tkanek (podwyższone stężenie mleczanów w surowicy ≥ 4,0 mmol/l, oligura) mimo właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego, co wymaga podawania leków o działaniu wazopresyjnym i/lub inotropowym.

LECZENIE CIĘŻKIEJ SEPSY W 2003 roku eksperci z dziedziny intensywnej terapii i chorób zakaźnych opracowali wytyczne dotyczące leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, pod auspicjami Surviving Sepsis Campaign – międzynarodowej inicjatywy mającej na celu zwiększenie świadomości na temat tych zespołów i poprawę wyników ich leczenia. Critical Care Medicine 2013; 41: 580-636 Critical Care Medicine 2004; 32: 858-873 Critical Care Medicine 2008; 36: 296-327 Critical Care Medicine 2013; 41: 580-636

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627 a) Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) Antybiotykoterapia Kontrola ogniska zakażenia Płynoterapia Leki obkurczające naczynia Leczenie zwieszające kurczliwość mięśnia sercowego (dobutamina) Kortykosteroidy (wstrząs septyczny)

Wytyczne 2012 WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA PŁYNOTERAPIA (ciężka sepsa, wstrząs septyczny) Krystaloidy są płynami pierwszego rzutu w resuscytacji płynowej Obecnie nie ma przesłanek do stosowania hydroksyetylowanej skrobi (HES) w resuscytacji płynowej Albuminy stosowane w resuscytacji płynowej wówczas, gdy chory wymaga dużych ilości krystaloidów Wstępna terapia płynowa u chorego z objawami hipoperfuzji tkankowej z podejrzeniem hipowolemii – 30 ml/kg krystaloidów (niektórzy chorzy mogą wymagać większych ilości)

WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA 1000ml krystaloidów przez 30’ (gdy konieczne-powtarzamy) CEL: uzyskanie OCŻ 8-12 mmHg (≥12mmHg sztuczna wentylacja) JEŻELI NADAL: MAP<65mmHg, to aminy katecholowe (noradrenalina) JEŻELI POMIMO TEGO LECZENIA: ScvO2 (SvO2)  70% (65%), a Ht  30%, to podaż ME  wzrost DO2 JEŻELI NADAL: ScvO2- centralna krew żylna; SvO2-krew żylna mieszana

WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA JEŻELI NADAL: ScvO2 (SvO2)  70% (65%), to dobutamina (2,5g/kg/min., max.20 g/kg/min.) JEŻELI PO WŁĄCZENIU DOBUTAMINY: MAP < 65mmHg, a HR > 120/min., to redukcja dawki dobutaminy (może wywołać tachykardię)

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013 41:580-627 Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) Antybiotykoterapia Kontrola ogniska zakażenia Płynoterapia Leki obkurczające naczynia Leczenie zwieszające kurczliwość mięśnia sercowego (dobutamina) Kortykosteroidy (wstrząs septyczny)

Rozpoznanie ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego Wytyczne 2012 ANTYBIOTYKOTERAPIA Próbki na badanie mikrobiologiczne Rozpoznanie ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego ≤ 45 minut (maks. 60 min.) ANTYBIOTYK (-KI) i.v.

ROZPOZNANIE MIKROBIOLOGICZNE Wytyczne 2012 ROZPOZNANIE MIKROBIOLOGICZNE Co najmniej 2 próbki krwi na posiew (każda na tlenowce i beztlenowce) - jedna próbka krwi przezskórnie, - druga próbka pobrana przez każde z założonych wkłuć, o ile wkłucia te mają < 48 godzin Jeżeli dostępne – pobranie krwi (sterylnie) na oznaczenie 1,3 beta D- glukanu, mannanu i anty-mannanu celem wykluczenia/potwierdzenia inwazyjnej kandydiazy (jeżeli jest podejrzenie) Szybkie wdrożenie badań obrazowych celem potwierdzenia potencjalnego źródła zakażenia

WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów) Wytyczne 2012 WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów) Włączenie skutecznej antybiotykoterapii dożylnie w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego. Wstępne leczenie empiryczne z zastosowaniem jednego- lub więcej antybiotyków wykazujących aktywność wobec prawdopodobnych czynników etiologicznych (bakteryjnych i/lub grzybiczych lub wirusowych), które osiągną odpowiednie stężenie w tkankach z potencjalnym źródłem zakażenia. Stosowana antybiotykoterapia powinna być oceniana codziennie pod kątem ewentualnej deeskalacji.

WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów) Wytyczne 2012 WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów) Skojarzona antybiotykoterapia empiryczna u chorych z towarzyszącą neutropenią oraz u chorych z podejrzewanym zakażeniem szczepami bakterii wieloopornych (Acinetobacter, Pseudomonas spp.). U chorych we wstrząsie septycznym obciążonych niewydolnością oddechową zalecane jest leczenie skojarzone z zastosowaniem antybiotyków beta - laktamowych o szerokim spektrum i aminoglikozydu lub fluorochinolonu (bakteriemia Pseudomonas aeruginosa).

WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów) Wytyczne 2012 WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów) Zaleca się stosowanie niskiego stężenia prokalcytoniny lub podobnych biomarkerów do wspierania parametrów klinicznych przy zaprzestaniu antybiotykoterapii empirycznej u chorych, którzy wstępnie ocenieni zostali jako septyczni, ale u których zakażenie nie zostało potwierdzone.

WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów) Wytyczne 2012 WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów) Przy podejrzeniu wstrząsu septycznego wywołanego przez Streptococcus pneumoniae zaleca się stosowanie skojarzonej antybiotykoterapii składającej się z antybiotyku beta-laktamowego i makrolidu. U chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym pochodzenia wirusowego leczenie przeciwwirusowe należy wdrożyć jak najwcześniej.

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013 41:580-627 Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) Antybiotykoterapia Kontrola ogniska zakażenia Płynoterapia Leki obkurczające naczynia Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (dobutamina) Kortykosteroidy (wstrząs septyczny)

KONTROLA OGNISKA ZAKAŻENIA – - PIERWSZE 12 GODZIN ! (jak najwcześniej) Wytyczne 2012 KONTROLA OGNISKA ZAKAŻENIA – - PIERWSZE 12 GODZIN ! (jak najwcześniej) chirurgiczna eliminacja: nacięcie, drenaż, wczesna laparotomia, relaparotomia leczenie otwarte jamy brzusznej celowana bronchofiberoskopia (zapalenie płuc) usunięcie zakażonego cewnika, np. naczyniowego (natychmiast po założeniu nowego cewnika) zabiegi chirurgiczne: osteosynteza, usunięcie martwicy eliminacja substancji toksycznych: hemofiltracja, plazmafereza, hemoperfuzja

KONTROLA OGNISKA ZAKAŻENIA – - PIERWSZE 12 GODZIN ! (jak najwcześniej) Wytyczne 2012 KONTROLA OGNISKA ZAKAŻENIA – - PIERWSZE 12 GODZIN ! (jak najwcześniej) Przy zainfekowanej martwicy trzustki jako przyczynie zakażenia, zaleca się odsunięcie ostatecznej interwencji do czasu wystąpienia demarkacji tkanek. Jeżeli konieczna jest kontrola ogniska zakażenia u chorego z ciężką sepsą, należy rozważyć postępowanie oszczędzające (np. przezskórny, a nie operacyjny drenaż ropnia).

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627 Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) Antybiotykoterapia Kontrola ogniska zakażenia Płynoterapia Leki obkurczające naczynia

FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA Wytyczne 2012 FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA Celem ich stosowania jest uzyskanie MAP 65 mmHg Noradrenalina jest wazopresorem pierwszego rzutu Adrenalina, jeżeli konieczne, stosowana jest celem wzmocnienia działania noradrenaliny (utrzymania odpowiedniego RR)

FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA Wytyczne 2012 FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA Wazopresyna 0,03 j/min. może być stosowana łącznie z noradrenaliną celem podniesienia RR lub obniżenia dawki noradrenaliny Niskie dawki wazopresyny nie są zalecane jako postępowanie pierwszego rzutu, a dawki wyższe niż 0,03-0,04j/min. należy zarezerwować dla terapii ratunkowej (niemożność utrzymania odpowiedniego RR stosowaniem innych wazopresorów)

FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA Wytyczne 2012 FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA Fenylefryna nie jest rekomendowana w leczeniu wstrząsu septycznego z wyjątkiem sytuacji, gdy: - noradrenalina wywołuje groźne zaburzenia rytmu - rzut serca jest wysoki a RR uporczywie niskie - w terapii ratunkowej, kiedy kombinacja: lek inotropowy/wazopresor/wazopresyna jest nieskuteczna w uzyskaniu odpowiedniego RR

FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA Wytyczne 2012 FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA Dopamina, jako alternatywny wazopresor do noradrenaliny powinna być stosowana tylko u wybranych chorych (np. chorzy z niskim ryzykiem tachyarytmii, chorzy z bradykardią) Dopamina w niskich dawkach nie powinna być stosowana celem protekcji nerek Wszyscy chorzy wymagający stosowania wazopresorów powinni mieć w rozsądnie krótkim czasie założony cewnik tętniczy

POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627 Leczenie inotropowe zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (niska wartość ScvO2, SvO2) → dobutamina w dawce do 20 ug/kg/min (przeciążenie objętościowe i niski rzut serca, hipoperfuzja tkanek) Kortykosteroidy – tylko we wstrząsie septycznym (hipotonia nie ustępująca pomimo prawidłowego nawodnienia i stosowania leków wazopresyjnych) → hydrokortyzon 200mg/d i.v. we wlewie ciągłym)

POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627 Leczenie preparatami krwiopochodnymi Mechaniczna wentylacja płuc Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni Kontrola glikemii (glukoza 80 -110mg%) Leczenie nerkozastępcze

LECZENIE PREPARATAMI KRWIOPOCHODNYMI Wytyczne 2012 LECZENIE PREPARATAMI KRWIOPOCHODNYMI Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez stanów uzasadniających inne postępowanie, takich jak niedokrwienie mięśnia sercowego, ciężka hipoksemia, ostry krwotok, kwasica mleczanowa krwinki czerwone należy przetaczać wyłącznie wtedy, kiedy stężenie Hb wynosi < 7,0 g% i dążyć do osiągnięcia stężenia 7,0-9,0 g%.

POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627 Mechaniczna wentylacja płuc Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni Kontrola glikemii (glukoza 80 -110mg%) Leczenie nerkozastępcze

MECHANICZNA WENTYLACJA PŁUC W WYWOŁANYM PRZEZ SEPSĘ ARDS Wytyczne 2012 MECHANICZNA WENTYLACJA PŁUC W WYWOŁANYM PRZEZ SEPSĘ ARDS Unikanie dużych objętości oddechowych z wysokimi ciśnieniami szczytowymi w drogach oddechowych TV 6ml/kg należnej masy ciała Ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych ≤ 30 cm H2O Stosowanie PEEP celem uniknięcia zapadania się pęcherzyków płucnych pod koniec wydechu (raczej wyższe wartości)

POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627 Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni (skala sedacji) Kontrola glikemii (gdy stężenie glukozy > 180 mg%)→ insulina we wlewie ciągłym i.v. z zapewnieniem źródła kalorii (wlew glukozy), kontrola glikemii co 1-2 godz., a po stabilizacji - co 4 godz. (kontrola glikemii nie z krwi kapilarnej) Leczenie nerkozastępcze

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Wytyczne 2012 LECZENIE NERKOZASTĘPCZE W ostrej niewydolności nerek hemofiltracje żylno-żylną i przerywaną hemodializę uważa się za metody równorzędne. Ciągła hemofiltracja umożliwia łatwiejszą kontrolę równowagi płynowej u chorych z sepsą niestabilnych hemodynamicznie.

POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627 Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich- heparyna drobnocząsteczkowa; przy klirensie kreatyniny < 30 ml/min. stosowanie dalteparyny lub innych heparyn drobnocząsteczkowych, które wykazują niski stopień metabolizmu nerkowego - wskazana jest kombinacja heparyn drobnocząsteczkowych i profilaktyki mechanicznej - przy przeciwwskazaniu do heparyn (małopłytkowość, aktywne krwawienie, niedawny udar krwotoczny) – profilaktyka mechaniczna Profilaktyka owrzodzeń stresowych (inhibitory receptora H2 lub inhibitory pompy protonowej)