ZAKAŻENIE HIV/AIDS Ewa Koślińska-Berkan Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM

NAZEWNICTWO HIV Human Ludzki wirus Immunodeficiency upośledzenia Virus odporności AIDS Acquired Zespół Immune nabytego Deficiency upośledzenia Syndrom odporności

Dane epidemiologiczne-świat 2011 (UNAIDS) od początku epidemii ok Dane epidemiologiczne-świat 2011 (UNAIDS) od początku epidemii ok. 70 mln ludzi zakażonych HIV, około 35 mln umarło z powodu AIDS Liczba osób zakażonych Liczba ogólna 34 mln Nowe zakażenia 2011 2,5 mln Dorośli Dzieci 2,2 mln 0,3 mln Zgony w wyniku AIDS 2011 1,7mln

Dane epidemiologiczne – świat rok 2011 Liczba żyjących z HIV/AIDS 34 000 000 Afryka Podzwrotnikowa 23 500 000 Azja płd i Płd-Wsch. 4 000 000 Ameryka Północna 1 400 000 Ameryka Łacińska 1 400 000 Europa Wsch/Azja Centralna 1 400 000 Europa Zachodnia i Centralna 900 000 Azja Wschodnia 830 000 Bliski Wschód i Afryka Północna 300 000 Karaiby 230 000 Australia/N.Zelandia 53 000

Afryka Podzwrotnikowa (2011 r) Liczba zakażonych 23,5 mln ( z tego 3,1 mln dzieci) Nowe zakażenia 1,8 mln (z tego 0,3mln dzieci Zgony w 2011 1,2 mln Częściej zakażone kobiety (58/42%) Liczba leczonych ARV 8 mln Liczba potrzebujących lecz nieleczonych 7 mln Na świecie

Dane epidemiologiczne - Polska ( od 1985 – 30.06. 2013)   Zakażeni HIV 16 916 osób Chorzy na AIDS 2 937 osób w tym zmarło 1217 osób (41,4%)

Poradnia Nabytych Zaburzeń Odporności od 1993-12.2012 Od początku prowadzenia diagnostyki zakażenia HIV (1993) do grudnia 2010 zakażenie HIV stwierdzono u ponad 900 osób dorosłych Do 2005 narkomanię dożylną stwierdzono w wywiadzie u 71% pacjentów, ryzykowne kontakty heteroseksualne u 13%, kontakty homoseksualne u 9% inne drogi zakażenia lub „nieznane” u 7%. Obecnie przeważa droga kontaktów seksualnych. Średnia wieku poniżej 30 lat

Liczba osób żyjących z HIV, globalnie na świecie, 1990–2007 This bar indicates the range Year 1990 1995 1998 Millions 1993 1996 2004 2000 2002 2006 10 20 30 40 1991 1999 1992 1994 1997 2005 2001 2003 2007 Number of people living with HIV 1

Zgony z powodu AIDS na świecie, 1990–2007 This bar indicates the range Year 1990 1995 1998 Millions 1993 1996 2004 2000 2002 2006 1.0 1.5 2.0 2.5 1991 1999 1992 1994 1997 2005 2001 2003 2007 0.5 3.0 Number of adult and child deaths due to AIDS 3

W roku 2011 w krajach UE/EOG zgłoszono 28 038 przypadków HIV (5,7 na 100 000 osób). Najwyższe wskaźniki: Estonia (27,3), Łotwa (13,4), Belgia (10,7) Wielka Brytania (10,0). Najniższe wskaźniki: Republika Czeska (1,5) Słowacja (0,9).

15 30 45 60 Cztery główne przyczyny rozpoznania AIDS (%) w 2003 roku w poszczególnych regionach Europy EuroHIV Update at 31 December 2003 % Centr Wschodnia % % 15 30 45 60 15 30 45 60 Gruźlica PCP PCP Grzybica przełyku Zespół wyniszczenia Nawracające zapalenia płuc Update at 31 December 2003 Update at 31 December 2003 Zachodnia Centralna Centr EuroHIV EuroHIV

Budowa wirusa

Diagnostyka Wykrycie przeciwciał Antygenów wirusa Wirusowego RNA/DNA Hodowla

Diagnostyka zakażenia HIV Wykrycie anty-HIV1 i anty-HIV2 Testem ELISA ( w przypadku wyniku pozytywnego badanie powtarzamy z kolejnej próbki surowicy ) Wykrycie anty-HIV przeciwko glikoproteinom wirusa testem Western-Blott- (test potwierdzenia wykonywany w przypadku dwukrotnie dodatniego testu ELISA)

Szybkie testy Czas wykonania około 10 minut Dodatnie wynik musi być potwierdzony tradycyjnymi metodami serologicznymi Wskazania -gdy zawodowe narażenie Kobieta w ciąży w trakcie porodu

Wykrywanie materiału genetycznego –PCR, bDNA Nie mogą zastępować badań serologicznych Zastosowanie – gdy rutynowa serologia może zawodzić : u osób z agammaglobulinemią ostrą chorobą retrowirusową u noworodków w okresie okienka serologicznego) do kwalifikacji do leczenia i monitorowania jego wyników

Drogi przenoszenia HIV Droga krwi Droga kontaktów seksualnych Droga wertykalna matka - dziecko

Drogi przenoszenia HIV DROGA KRWI przetoczenie narzędzia naruszające ciągłość skóry kontakt uszkodzonej skóry lub śluzówki z materiałem zakaźnym

Zakażenie HIV drogą krwi Okienko serologiczne HIV 22 dni HBV 59 dni HCV 82 dni (66 dni)

Ryzyko transmisji HIV przy jednorazowej ekspozycji na krew 0,32 % 0,67 % 0,09% Przezskórna Zakłucie igłą -zawodowe Wspólne użycie igły do inj. IV Błony śluzowe Skóra uszkodzona- ryzyko mniejsze niż w przypadku błony śluzowej (opisano kilka przypadków) Ekspozycja na inne płyny zawierające HIV- ryzyko jeszcze niższe

Płyny ustrojowe uważane za materiał zakaźny krew płyny ustrojowe z widoczną domieszką krwi płyn mózgowo- rdzeniowy nasienie, wydzieliny pochwowe, płyn maziówkowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy, tkanki mleko kobiece koncentrat wirusa używany w badaniach laboratoryjnych

Płyny ustrojowe uważane za materiał niezakaźny mocz kał ślina łzy pot plwocina wymiociny

Drogi przenoszenia HIV DROGA KONTAKTÓW SEKSUALNYCH Ryzyko około 0,5 %

Ryzyko transmisji HIV przy jednorazowej ekspozycji Kontakt seksualny bierny analny 0,5 - 3,2 % waginalny 0,05-0,15 % czynny 0,03-0,09 %

Ryzyko przeniesienia infekcji po jednorazowym kontakcie seksualnym z osobą zakażoną HIV 0,5% Rzeżączka 22 – 25%     Ryzyko przeniesienia infekcji na stałego partnera seksualnego (para monogamiczna, jedna osoba zakażona) HIV 15% HBV 20-25% Kiła 30%

Drogi przenoszenia HIV DROGA WERTYKALNA MATKA - DZIECKO Częstość 30% - 1% Afryka 40%

Transmisja wertykalna zakażenia HIV Zależy od etapu zakażenia matki (liczba CD4, wiremia HIV) Ryzyko w naturalnym przebiegu: Ok. 25% w Europie i USA Ok. 40% w Afryce Drogi przenoszenia wirusa HIV: w czasie porodu (70-80%) przez łożysko (zwykle w II połowie ciąży) przez karmienie piersią (do 30%) Nie ma embriopatii, dzieci rodzą się klinicznie zdrowe.

NIE MOŻNA ZAKAZIĆ SIĘ WIRUSEM HIV PRZEZ: Podanie ręki Przyjacielski pocałunek Picie z jednej szklanki Używanie tych samych sztućców i talerzy Założenie ubrania osoby zakażonej Korzystanie ze wspólnej wanny i toalety Kąpiel w basenie Spanie w tym samym łóżku Ukłucia owadów

Zakażenie HIV W warunkach naturalnych przeniesienie jednej jednostki zakaźnej (TCID) wymagałoby wchłonięcia ok. 0,5 l zakażonej śliny

Patogeneza zakażenia HIV Wirus HIV atakuje komórki posiadające receptor CD4 i/lub koreceptory CCR5, CXCR4 i łączy się z nimi za pomocą glikoproteiny gp 120: limfocyty T4 oraz ich prekursory w szpiku i grasicy monocyty / makrofagi komórki Langerhansa w skórze komórki mikrogleju, astrocyty (oun) komórki dendrytyczne (narządy limfatyczne, jelito, układ moczowo-płciowy, tkanka podśluzówkowa)

Mechanizm niedoboru limfocytów T Niszczenie limfocytów, w których namnaża się wirus HIV Tworzenie syncycjów, liza komórek Włączanie programu apoptozy

Następstwa niedoboru limfocytów T4 Uaktywnienie się patogenów powierzchniowych Candida albicans, Cryptococcus neoformans Pneumocystis jiroveci Reaktywacja zakażeń latentnych VZV, toxo, CMV Rozwój nowotworów mięsak Kaposi’ego, chłoniaki nieziarnicze (EBV) rak szyjki macicy Niemiarodajność badań serologicznych Zła odpowiedź na szczepionki

Przebieg zakażenia HIV/AIDS ZAKAŻENIE WIRUSEM HIV NISZCZENIE LIMFOCYTÓW CD4 SPADEK ODPORNOŚCI ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ROZWÓJ NOWOTWORÓW

Klasyfikacja zakażenia HIV wg CDC (1992) Kryteria immunologiczne  Kryteria kliniczne zakażenia bezobjawowe zakażenia objawowe poza A i C AIDS   CD4/ul A B C 1. >500 A1 B1 C1 2. 200-499 A2 B2 C2 3. <200 A3 B3 C3

CEL LECZENIA ANTYRETROWIRUSOWEGO zahamowanie replikacji HIV wzrost liczby limfocytów CD4 odbudowa układu immunologicznego zmniejszenie ryzyka infekcji oportunistycznych i progresji do AIDS przedłużenie życia w dobrym stanie ogólnym

CZEGO NIE MOŻNA OSIĄGNĄĆ LECZENIEM ANTYRETROWIRUSOWYM Wyleczenie Zniesienie zakaźności osoby zakażonej Rezerwuary wirusa: oun węzły chłonne układ moczowo-płciowy

Grupy leków antyretrowirusowych Inhibitory odwrotnej transkryptazy nukleotydowe nukleozydowe nienukleozydowe Inhibitory proteazy Inhibitory fuzji Inhibutory integrazy Inhibitory wejścia (koreceptorów)

Zasady HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) Leczenie skojarzone co najmniej 3 lekami równocześnie Łączenie leków z różnych grup Leczenie do końca życia Przestrzeganie zaleconego dawkowania > 95%

ZAKAŻENIA UKŁADU POKARMOWEGO

Naturalne mechanizmy obronne przewodu pokarmowego sok żołądkowy sole żółci prawidłowa flora jelitowa mechanizmy odpowiedzi immunologicznej motoryka przewodu pokarmowego

Flora bakteryjna przewodu pokarmowego Żołądek połykane z pożywieniem, w większości zabijane przez kwaśne środowisko żołądka Wyjątek – Mycobacterium tuberculosis, Helicobacter pylori – bezkwaśność sprzyja zapaleniom bakteryjnym żołądka Górna część j. cienkiego ruchy perystaltyczne i szybki pasaż są powodem małej liczby bakterii Dolna część j. cienkiego, okrężnica Bacteroidess spp., Bifidobacterium spp., Clostridium perfringens, E. coli, Enterococcus, C.albicans

Biegunka oddawanie co najmniej trzech nieuformowanych stolców w ciągu doby lub jednego z domieszką śluzu, krwi, ropy

Podział biegunek ze względu na czas trwania: ostre – do 7 dni przewlekające się – powyżej 7 dni ze względu na etiologię: bakteryjne (bakterie, toksyny) wirusowe pasożytnicze grzybicze

Epidemiologia zatrucia pokarmowe występują na całym świecie częściej w klimacie ciepłym zachorowania w ciągu całego roku częściej w okresie letnim (wysoka temperatura, owady) rezerwuar zarazków – zwierzęta, nosiciele zachorowania: pojedyncze (do 3 osób), >3 masowe

Epidemiologia zachorowania w każdym wieku (częściej chorują dzieci i osoby starsze) źródło zakażenia produkty spożywcze pochodzenia zwierzęcego epidemie wodne

Obraz chorobowy dawka zakażająca wirulencja drobnoustrojów podatność gospodarza stosowane leki np.: blokery H2 inhibitory pompy protonowej antybiotyki leki immunosupresyjne

Etiologia Salmonella Clostridium difficile Escherichia coli Campylobacter Staphylococcus aureus Yersinia Shigella Vibrio cholerae

Salmonella rezerwuar – zwierzęta np. kury, kaczki, indyki źródło zakażenia – produkty pochodzenia zwierzęcego, chorzy, nosiciele droga zakażenia – pokarmowa, owady np. muchy okres wylęgania – od 12 do 36 godzin

Salmonella postać żołądkowo-jelitowa: biegunka bóle brzucha gorączka, dreszcze nudności, wymioty bóle głowy bóle stawowo-mięśniowe odwodnienie, wstrząs hypowolemiczny przednerkowa niewydolność nerek

Shigella rezerwuar: człowiek źródło zakażenia: chory człowiek lub nosiciel droga zakażenia: pokarmowa, owady np. muchy okres wylęgania: 1- 7 dni (najczęściej 2-3)

Shigella skąpe, papkowate stolce z domieszką krwi, śluzu, ropy kurczowe bóle brzucha bolesne parcie na stolec gorączka nudności, wymioty odwodnienie

Clostridium difficile czynnik etiologiczny rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego laseczki Gram-dodatnie, beztlenowe wytwarzają przetrwalniki produkują toksyny A (enterotoksyna) i B (cytotoksyna)

Clostridium difficile postacie: ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego diagnostyka: wykrycie toksyny A lub B w kale charakterystyczny obraz rektoskopowy

Escherichia coli pałeczka jelitowa, występująca w znacznych ilościach w jelicie grubym człowieka, jako składnik stałej flory zjadliwe szczepy E.coli wywołują zakażenia żołądka i jelit, dróg moczowych oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków droga zakażenia: fekalno-oralna, pokarmowa objawy zakażenia przewodu pokarmowego: wodnista biegunka, kurczowe bóle brzucha,często przebieg bezgorączkowy większość zakażeń E.coli u dorosłych ustępuje samoistnie

Leczenie biegunek objawowe jednakowe we wszystkich przypadkach zakażeń przewodu pokarmowego w większości przypadków wystarcza do wyleczenia chorego przyczynowe w zależności od czynnika etiologicznego

Leczenie objawowe dieta uzupełnienie gospodarki wodno-elektrolitowej: doustne (Gastrolit) dożylne leki zmniejszające motorykę jelit (Loperamid) leki wiążące bakterie i toksyny w przewodzie pokarmowym (Smecta) bioregulatory fizjologicznej flory jelitowej (Lakcid) leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne

Biegunka wirusowa 1. Etiologia 2. Objawy kliniczne 3. Leczenie Wirusy typu Norwalk (wirus epidemicznego zapalenia błony śluzowej żołądka i jelit i jemu pokrewne) Rotawirusy 2. Objawy kliniczne samoistnie ustępują, nie są chorobami ogólnoustrojowymi, znaczenie kliniczne zależne od ciężkości i czasu trwania biegunki i wymiotów, mogą doprowadzić do odwodnienia 3. Leczenie brak swoistego leczenia

Biegunka rotawirusowa zwykle pojedyncze zachorowania chorują niemowlęta i małe dzieci okres wylęgania 1- 3 dni ciężka biegunka trwająca 5 – 8 dni ½ przypadków ciężkiej biegunki niemowląt na świecie rozpoznanie – badanie kału częsta hospitalizacja i dożylne wyrównywanie niedoborów wodno-elektrolitowych dostępna szczepionka przeciw rotawirusom (Rotarix): szczepionka doustna od 6 tyg. życia, II dawki w odstępie 4 tygodni

Wirusy typu Norwalk epidemie w rodzinach lub środowiskach dzieci starsze, dorośli okres wylęgania 1-2 dni gwałtowne wymioty lub biegunka, samoistne ustąpienie w przeciągu zwykle 1-2 dni brak swoistego leczenia

Inwazje pasożytnicze

Owsica (Owsik ludzki Enterobius vermicularis) Jest najczęstszą robaczycą w Polsce Na skutek autoinwazji jest chorobą przewlekłą Objawy kliniczne obecne w inwazjach masywnych Występuje najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym Zarażenie przenosi się drogą pokarmową lub wziewną Owsik ludzki pasożytuje w jelicie ślepym i występuje wyłącznie u człowieka

Samica owsika ma długość ok.1cm , samiec kilka mm Samice żyją ok. 4 tygodni, po tym czasie wychodzą czynnie przez odbyt, głównie wieczorem, po zaśnięciu i składają jaja, z których w ciągu 6 godzin wylęgają się larwy Jaja inwazyjne lub larwy dostają się ponownie do p. pokarmowego droga pokarmową, lub na skutek retroinwazji wracają do j.grubego

Objawy zarażenia owsikiem to: Uporczywy świąd odbytu Wzmożona pobudliwość nerwowa Bezsenność Rozpoznanie ustala się na podstawie stwierdzenia obecności pasożyta w okolicach odbytu, w kale, rzadziej w moczu Metodą diagnostyczną z wyboru są kikakrotnie wykonane wymazy z okolicy odbytu, rano po obudzeniu się ( taśma celofanowa)

Leczenie :Pyrantel, Albendazollub Mebendazol W intensywnej owsicy kurację należy powtarzać kilkakrotnie Leczy się wszystkich domowników

Glistnica (Glista ludzka Ascaris lumbricoides) Jest najczęstszą na świecie robaczycą W Europie występuje sporadycznie Szerzy się poprzez brudne ręce, zanieczyszczone jajami pasożyta wodę lub pożywienie

Samica mierzy 20-35cm długości, samiec 15-30cm Glista ludzka żyje 6-18 miesięcy, w tym czasie płodzi 65mln jaj wydalanych z kałem Zarażenie następuje poprzez inwazyjne jajo glisty, które rozwija się w glebie po upływie kilku tygodni W Polsce w wilgotnej i zacienionej glebie jaj inwazyjne przeżywają do 6 lat Larwa uwalniająca się w jelicie cienkim, drogą naczyń krwionośnych dostaje się do wątroby i płuc, skąd po 10 dniach odkrztuszana wraca do jelita cienkiego po upływie kilku tygodni

Objawy glistnicy: Nieokreślone, nawracające bóle brzucha, nudności, rzadko wymioty, brak łaknienia, apatia lub nadmierne pobudzenie ruchowe, zaburzenia snu Masywna inwazja może doprowadzić do niedożywienia i upośledzenia wzrostu u dzieci Kaszel, stany spastyczne oskrzeli (wędrówka postaci larwalnych) Zapalenie spojówek, zmiany skórne, obrzęk powiek, nieżyt nosa, stany spastyczne oskrzeli (objawy nadwrażliwości)

Powikłania glistnicy Niedrożność górnych dróg oddechowych Niedrożność jelita cienkiego Rozpoznanie stawia się na podstawie badania kału na obecność jaj pasożyta Lekami z wyboru są: Pyrantel, Mebendazol, lub Albendazol w dawce jednorazowej, przy objawach nadwrażliwości i zmianach płucnych stosowane są glikokortykosterydy

Zarażenie włosogłówką (Włosogłówka ludzka Trichuris trichiura) Częsta inwazja j. grubego, zwłaszcza w krajach ciepłych i tropikalnych w przypadku masywnych inwazji objawy podobne do colitis ulcerosa: częste, luźne krwisto-śluzowe stolce, niedokrwistość Zarażenie przewlekłe u dzieci jest powodem utraty łaknienia, niedożywienia, zahamowania wzrostu i niedokrwistości

Włosogłówka ludzka mierzy 3-5cm Składa dziennie ok. 2000jaj, które w glebie rozwijają się do postaci inwazyjnej w ciągu kilku tygodni Jaj pasożyta pojawiają się w kale w 3 miesiącu od zarażenia Obraz kliniczny zależy od intensywności inwazji

Rozpoznanie ustala się łatwo na podstawie badania kału Lekiem z wyboru jest Albendazol lub Mebendazol

Tasiemczyce Tasiemczyca Taenia saginata- najczęstsza w Polsce i Europie Żywicielem tasiemca nieuzbrojonego jest człowiek, postacie larwalne rozwijają się u bydła Tasiemiec pasożytuje w j.cienkim, ma długość ok. 4-10m, końcowe człony maciczne wypełzają czynnie przez odbyt Jaja rozwijają się wyłącznie u bydła

Wciągu 10-12 tygodni powstaje z nich postać pęcherzykowa-cysticercus-wągier, który jest postacią inwazyjną dla człowieka Tasiemiec nieuzbrojony może przebywać w jelicie człowieka do kilkudziesięciu lat, samowyleczenie występuje rzadko Najczęstsze dolegliwości są związane z samoistnym odchodzeniem członów tasiemca, rzadziej to bóle w nadbrzuszu, mdłości, wzrost lub spadek łaknienia, utrata masy ciała, rozpoznanie łatwe na podstawie wydalania członów tasiemca, badania kału, lub wymazów z okolicy odbytu na obecność jaj

Tasiemczyca Taenia solium- występuje sporadycznie, jest niebezpieczna dla człowieka, może prowadzić do wągrzycy mózgu Żywicielem pośrednim jest świnia, jaja tasiemca wydalane z kałem mogą także zarażać człowieka (wągrzyca) Tasiemiec uzbrojony różni się tym od nieuzbrojonego, że główka (skoleks)zaopatrzona jest w wieniec haczyków, strobila jest krótsza (2-4m), człony maciczne odrywają się po kilka i wydalane są biernie z kałem

Zapobieganie tasiemczycy polega na unikaniu spożywania surowego mięsa, zwłaszcza wieprzowego , a także wołowego oraz obowiązkowym badaniu poubojowym Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe leczenie zapobiega szerzeniu się zarażenia wśród ludzi i zwierząt W leczeniu tasiemczycy stosuje się Prazykwantel lub Niklozamid

Zatrucie jadem kiełbasianym Chorobę wywołuje jad wytworzony pozaustrojowo przez laseczkę Clostridium botulinum (Gram+, beztlenowa) Droga zakażenia: spożycie pokarmu zanieczyszczonego C. botulinum z wytworzonym już jadem („bombaż” puszki) Rodzaje zatrucia: typu A, typu B (najczęstsze w Polsce), typu E Typ A, B: produkty konserwowane, szczególnie mięsne (pasztety), czasem jarzynowe; Typ E: konserwy rybne

Zatrucie jadem kiełbasianym Spożyty jad zostaje wchłonięty w żołądku i jelicie cienkim, dostaje się do OUN i uszkadza głównie jego część cholinergiczną (blokuje działanie Ach) Okres wylęgania wynosi od paru do kilku dni (im krótszy, tym cięższy przebieg choroby) Objawy – porażenie wiotkie: Zaburzenia widzenia (widzenie podwójne /„jak przez mgłę”), rozszerzenie źrenic i brak reakcji na światło Uczucie suchości w jamie ustnej, zaburzenia mowy, bezgłos Zaparcie, zatrzymanie moczu Zaburzenia połykania Zachłystowe zapalenie płuc Skrajnie ciężkie przypadki: porażenie mięśni oddechowych nudności, wymioty, luźne stolce (wkrótce po spożyciu konserwy)

Zatrucie jadem kiełbasianym Rozpoznanie: wywiad + obraz kliniczny wykrycie toksyny botulinowej w surowicy, stolcu lub produkcie spożytym przez pacjenta Leczenie: Antytoksyna botulinowa i.m. Przed podanie próba uczuleniowa Eliminacja toksyny z przewodu pokarmowego  płukanie żołądka Rokowania: u większości chorych pełne wyzdrowienie Nieleczony botulizm prowadzi do zgonu Przypadki zatrucia jadem kiełbasianym podlegają obowiązkowi zgłaszania.