Leczenie bólu ostrego w oparciu o rekomendacje 2014 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa ŁÓDŹ 17.02.2015 Leczenie bólu ostrego w oparciu o rekomendacje 2014 Małgorzata Malec-Milewska

International Association for the Study of Pain, 1979 Jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, Ból albo też odczuciem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

Ból ostry Ból przewlekły rola terapia najczęściej receptorowy ostrzegawczo- obronna terapia uśmierzenie bólu Ból przewlekły złożony mechanizm powstawania nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie wielokierunkowe postępowanie terapeutyczne leczenie bólu J. Wordliczek

Ból KLINICZNY RECEPTOROWY „normalny" (somatyczny, trzewny ) FIZJOLOGICZNY KLINICZNY NIE-RECEPTOROWY NEUROPATYCZNY PSYCHOGENNY wg. J. Wordliczek

Przetrwały ból pooperacyjny Simon Haroutiunian. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review . PAIN 2013, 154, 95–102. Przetrwały ból pooperacyjny 5

Baron R, Lancet Neuroch,2010 (9);807-819 Czynniki psychiczne, stres/depresja Silny ból -przed operacja po operacji radio i chemioterapia Predyspozycja genetyczna PBP - czynniki ryzyka Rodzaj zabiegu typ cięcia czas trwania>3h Wiek - młody Płeć - kobiety Baron R, Lancet Neuroch,2010 (9);807-819

Rekomendacje PBP W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie technik AR: infiltracja rany LZM; blokada przykręgowa do zabiegów gruczołu piersiowego; ciągłego ZO do zabiegów w zakresie klatki piersiowej oraz jamy brzusznej. W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny w okresie okołooperacyjnym. Pomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się stosowanie dożylnych wlewów z lidokainą u pacjentów z grup ryzyka. . Szczudlik A. i wsp. Rekomendacje i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego. Neurologia i Neurochirurgia Polska, sierpień 2014; 48: 262-271

Rekomendacje PBP c.d. Pomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się: Wdrożenie postępowania przyczynowego np. odbarczenie lub zespolenie uszkodzonego nerwu, (jeżeli jest to możliwe). Postępowanie wg zaleceń leczenia BN. W przypadku zlokalizowanego bólu zaleca się zastosowanie 5% lidokainy w postaci plastra w monoterapii lub w połączeniu z l. stosowanymi systemowo. W wybranych, nie-reagujących na farmakoterapię zespołach PBP należy rozważyć zastosowanie interwencyjnych technik leczenia bólu. Szczudlik A. i wsp. Rekomendacje i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego. Neurologia i Neurochirurgia Polska, sierpień 2014; 48: 262-271

BÓL jako „PIĄTY PARAMETR ŻYCIOWY” W 1995 roku, Amerykańskie Towarzystwo Bólu uznało ból za piąty parametr życiowo-ważny 1: „Gdyby bowiem ból oceniać z takim samym zapałem jak w przypadku innych parametrów życiowych, byłoby o wiele większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki, by traktowali ból jako parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć.” 1. Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Bólu 11 listopada 1995 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 brak bólu ból nie „do zniesienia” NRS < 3 pkt. !!! śpi 1 2 III II 4/2 3 I 5/2 8/2 Doba 400 ....... 2400 2000 1600 1200 800 Godz. Natężenie bólu (NRS) Natężenie bólu powinno być systematycznie mierzone, co pozwala na optymalizację postępowania przeciwbólowego. (poziom I, wg. EBM)

a 29% z bólem o nasileniu wg NRS > 7 Sedacja 0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz Analgezja Ból (u 52 – 70% chorych ) 82% pacjentów leczonych chirurgicznie w trybie tzw. chirurgii – jednego dnia, opuszcza oddział zabiegowy z bólem o nasileniu wg. NRS > 5 a 29% z bólem o nasileniu wg NRS > 7 Best Practice& Research Clin. Anaesth., 2010. Clin.J.Pain., 2012 11

Czy ból pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich szpitalach? Ból pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany u ponad połowy pacjentów Główne kryterium wyboru leku przeciwbólowego Cena Przyzwyczajenie Dostępność leków przeciwbólowych wg. Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, 2008

LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym? Rynek szpitalny: XI 2011 i VIII 2013 LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ XI 2011 VIII 2013 HOSP 274 416 3 963 624 N02B0: PARACETAMOL, METAMIZOL, SŁABE OPIOIDY, DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932 METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125 TRAMADOL 64 410 62 321 DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136 M01A1: NLPZ (KETOPROFEN, DICLOFENAK, MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001 DICLOFENAC 10 514 8061 MELOXICAM 167 214 N02A0 : SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760 PETHIDINE 7 602 5 947 PENTAZOCINE 540 404 BUPRENORPHINE 317 406 OXYCODONE 29 539

Standardy optymalnego, pooperacyjnego postępowania przeciwbólowego Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentów Stosowanie analgezji zbilansowanej, PCA, znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia bólu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołów postępowania Stosować się do zaleceń z 2014 W latach dziewięćdziesiątych (od 1990), w Europie i północnej Ameryce, zostało opublikowanych wiele krajowych i międzynarodowych zaleceń i wskazówek, celem udoskonalenia prowadzenia pooperacyjnego bólu.(1,2,3,4,5,6) Główne kierunki to: uzyskanie adekwatnej i prawdziwej informacji od pacjenta (2,3,4,5,6) stosowanie wyważonej analgezji, PCA i podawania zewnatrzoponowego leków (2,3,4,5,6) rutynowe stosowanie szacowania intensywności bólu (2,3,4,5,6) właściwe szkolenia służb medycznych i średniego personelu (3,4,5,6) używanie pisemnych protokołów (2,3,4,5,6) 1. The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists. Commission on the provision of surgical services, report of the working party on pain after surgery. London, UK, HMSO.1990 2. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services. Acute Pain Management in Adults: Operative Procedures. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Pub. No. 92-0019. Rockville, MD.1992 3. International Association for the Study of Pain, Management of acute pain: a practical guide. In: Ready LB, Edwards WT, eds. Seattle, 1992 4. H. Misiołek, E. Mayzner-Zawadzka, J. Dobrogowski, J. Wordliczek. Zalecenia 2014 . Anestezjologia Intensywna terapia, 2014;4: 235-259 14

Przed zabiegiem operacyjnym W celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” (analgezji ochronnej – protective analgesia) zastosowanie alternatywne metamizol 1-2,5 g i.v. lub p.o paracetamol 1-2 g i.v. lub p.o ketoprofen 50-100 mg i.v. lub p.o. (deksketoprofen 25-50 mg) ibuprofen 200-400 mg p.o. diklofenak 50-100 mg p.o. inny NLPZ (naproksen, nimesulid meloksikam) - p.o. Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014;4:2 35-259

Nowe NLPZ - deksketoprofen Izomer prawoskrętny ketoprofenu 2 krotnie silniejsze działanie przeciwbólowe w porównaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki Mniejsze ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek Mniejszy efekt antyagregacyjny Światłoczuły, podobnie jak ketoprofen Woroń J. Anestezjologia i ratownictwo. 4, 2011:468-472

Farmakokinetyka dożylnego podania KETOPROFENU C (g/ml) Cmax Dawka maksymalna 200 mg/dobę 26,4 5 30 34 Ketoprofen 100 mg t (min) 30 minutowy wlew dożylny ChPL Ketonal

Farmakokinetyka dożylnego podania KETOPROFENU C (g/ml) Dawka maksymalna 200 mg/dobę 8 Ketoprofen 100 mg t (h) 8 godzinny wlew dożylny ChPL Ketonal

Niewielki uraz tkanek (NRS<4) „Małe” zabiegi chirurgiczne na powłokach, ograniczone zabiegi ortopedyczne, niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw. „chirurgii jednego dnia”) „Analgezja z wyprzedzeniem-ochronna” (NLPB) metamizol 1-2,5 g (max. 5 g/d) co 6 - 12 godzin i.v. lub p.o. i/lub paracetamol 1 g co 6 godzin (max.4g/d) i.v. lub p.o. + nieselektywny NLPZ i.v. we wlewie ciągłym, co 8-12h lub p.o. lub selektywny COX-2 p.o. Analgezja miejscowa; ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM; ponowne ostrzykiwanie brzegów rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna, pompa elastomerowa. Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014; 4:235-259

E. Ozturk i wsp: The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Tech. Coloproctol, 2011.

Niewielki uraz tkanek W kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie: metamizol 500 mg i/lub paracetamol 0,5-1 g (maks. 4 g/d) +/- NLPZ ketoprofen 50 mg co 6-8h deksketoprofen 25 mg co 6-8h diklofenak 50 mg co 8h ibuprofen 400 mg co 8h naproksen 250-500 mg co 8h nimesulid 100 mg co 12-24h meloksykam 7,5-15 mg co 24h Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014; 4: 235-259

Paracetamol - mechanizm działania Zahamowanie ośrodkowej COX –3 ? Zahamowanie ośrodkowej COX –2 ? Hamowanie syntazy tlenku azotu Aktywuje układ opioidowy Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3) W 2006r odkryto, że paracetamol ulega przekształceniu do N-arachidonofenolaminy, inaczej AM404, która jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem Ottani A i wsp.: The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade of cannabinoid CB1 receptors. Eur J Pharmacol. 2006.

Niezmieniony paracetamol Paracetamol – metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby paracetamol Metabolizm wątrobowy Wiązanie z kwasem glukuronowym 60 - 80% Wiązanie z kwasem siarkowym 20 - 30% Niezmieniony paracetamol < 4% W dawkach terapeutycznych, tylko niewielka część (<4%) jest metabolizowana przez cytochrom P450 do produktów pośrednich (N-acetyl benzoquinone imine), które są odpowiedzialne za działanie cytotoksyczne na wiele narządów, w tym na wątrobę. W warunkach fizjologicznych, NAPQI jest szybko neutralizowany przez redukcję do glutationu i eliminację z moczem. U dorosłych działanie hepatotoksyczne może ujawnić się po pojedynczej dawce od 10-15g (150-250mg/kg) paracetamolu, ponieważ zapasy glutationu są wyczerpywane przez ogromne stężenia NAPQI. Praca Whitcomba - opis Retrospektywny opis serii przypadków. W analizie retrospektywnej 126 779-ciu pacjentów przyjmujących paracetamol hepatotoksyczność stwierdzano bardzo rzadko (49 udokumentowanych przypadków) We wszystkich przypadkach hepatotoksyczność była związana z niewłaściwą dawką (>4g / dzień). Większość przypadków przedawkowania była zamierzona (28/49). Co więcej, dożylne przedawkowanie dość nieprawdopodobnie zmniejszało ryzyko działania hepatotoksycznego. Cytochrom P 450 N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) Wydalanie z moczem Wiązanie z glutationem Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):1845-50 23

NOWE, BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU amidy kwasów tłuszczowych 1 - Hamowanie COX-1, COX-2 i COX-3 1 - Powinowactwo do receptorów kannabinoidowych CB1 i CB2 1 - Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i mózgu 2 - Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid. i serot. 2 - Działanie spazmolityczne 1 2 1/ Rogosch T et al. Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol). Bioorg Med Chem 2012; 20(1):101-7. 2/ Pietrzak B et al. The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence]. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011; 65:606-15. 24

Metamizol Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem, skutecznym w uśmierzaniu bólu ostrego oraz w leczeniu gorączki Metamizol, w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu bólu kolkowego. Metamizol dostępny jest w postaci preparatów doustnych, jak również preparatów do podania dożylnego/domięśniowego. Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami J.Dobrogowski, E.Mayzner-Zawadzka, L.Drobnik, K.Kusza, J.Woroń, J.Wordliczek. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego zalecenia 2008, Ból 2008, Tom 9, Nr 2.

Lek p-bólowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy) Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni Lek p-bólowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy) paracetamol (40 tabl. a 0,5g); dawkowanie: 1 tabl. co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ np. ketoprofen (20 tabl. a 50 mg); dawkowanie: 1 tabl. co 6h przez 4-5 dni deksketoprofen (15 tabl. a 25 mg); dawkowanie: 1 tabl. co 8-12h przez 4-5 dni diklofenak (15 tabl a 50 mg): dawkowanie: 1 tabl. co 8h przez 4-5 dni ibuprofen (15 tabl a 400 mg); 1 tabl. co 8h przez 4-5 dni naproksen (15 tabl. a 500 mg); 1 tabl. co 8h przez 4-5 dni nimesulid (granulat / 10 saszetek a 100 mg); 1 saszetka co 12h przez 4-5 dni meloksykam (5 tabl. a 15 mg; 1 tabl co 24h, przez 4-5dni Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014,; 4: 235-259

Mierny uraz tkanek NRS>4 utrzymujący się do 3 dni Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości p.p. i otwierania j. otrzewnej (cholecystektomia, nefrektomia, adrenalektomia), zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegów na miednicy i klatce piersiowej, zabiegi ginekologiczne, zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014, 4: 235-259

Mierny uraz tkanek „Analgezja z wyprzedzeniem” = „analgezja ochronna - protective analgesia”: jak w grupie z małym urazem, dodatkowo - wybiórczo lub łącznie koanalgetyki – „analgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)”: Klonidyna tabl. 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia Deksmedetomidyna 200 μg: powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia Gabapentyna doustnie 600 mg/ 4h przed zabiegiem Pregabalina doustnie 50-75 mg/1h przed zabiegiem Lidokaina 1,5 mg/kg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczulenia Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia Śródoperacyjnie: lidokaina 1,5-3 mg/kg/h Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014; 4: 235-259

Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia) Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym (przed-, śród- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-bólowego oraz leków hamujących rozwój hiperalgezji (np. klonidyna, lidokaina, dekmedetomidyna, ketamina, GBP ) a celem tego postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN.

Mierny uraz tkanek cd metamizol 1-2,5 g (max. 5 g/d) co 6 - 12 godzin i.v. i/lub paracetamol 0,5-1 g co 6 godzin i.v. (max. 4g/d) +/- ketoprofen 50-100 mg deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym, co 8 -12h Lidokaina 0,5-1 mg/kg/h   Dodatkowo w razie bólu, na żądanie chorego - małe dawki opioidów i.v. metodą NCA* (okres refrakcji 10 min.) zamiennie: Tramadol 10-20 mg Morfina 1-2 mg Oksykodon 1-2 mg Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014;4: 235-259

Mierny uraz tkanek cd Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidów oksykodon: bolus 0,03 mg/kg; czas refrakcji 5-10 minut morfina: bolus 0,5-2,5 mg; czas refrakcji 5-15 minut fentanyl: bolus 20-50 μg; czas refrakcji 5-10 minut sulfentanyl: bolus 4 μg; czas refrakcji 10 minut nalbufina: bolus 1-3 mg; czas refrakcji 6-10 mimut tramadol: bolus 10-25 mg; czas refrakcji 5-10 minut MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM !!! Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014;4: 235-259s

Mierny uraz tkanek Od II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych): Metamizol 500 mg (max 5g/dobę) i/lub Paracetamol 500 mg (max 4g/dobe) +/- NLPZ (n.p.) zamiennie: ketoprofen 50 mg (max 200mg/dobę) deksketoprofen 25 mg (max 75 mg/dobę) naproksen 250-500 mg (max 1250mg/dobę) dklofenak 50 mg (max. 200 mg/dobę) nimesulid 100 mg (max. 200 mg/dobę) meloksykam 15mg (max. 15 mg/dobę) Opioidy: zamiennie w osłonie leków p- wymiotnych metoclopramid/ondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mg/d) (lewomepromazyna 12,5-50 mg) - oksykodon 10-20 mg tabl o kontr. uwal. (max 10-20mg co 12h) - buprenorfina 0,2-0,4 mg co 6-8h (max. 2,4mg/dobę) Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014,;4: 235-259

NRS>6; czas trwania bólu>5 dni Znaczny lub rozległy uraz tkanek NRS>6; czas trwania bólu>5 dni Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej, zabiegi ortopedyczne na miednicy, zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014,;4: 235-259

Znaczny lub rozległy uraz tkanek Analgezja z zapobiegawcza – „ preventive analgesia’ j/p Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej „metodą miareczkowania” lub PCA* i.v. w skojarzeniu z: Metamizolem 1-2,5 g (max. 5 g/d) co 6 - 12 godzin i.v. i/lub Paracetamolem 0,5-1 g co 6 godz. i.v. (max. 4g/d) +/- ketoprofen 50 -100 mg (lub) deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym, co 8-12h Analgezja miejscowa – zo ciągłe, pp ciągłe, blokada przykręgowa, znieczulenie doopłucnowe, blokada ciągła splotów, TAP- block Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014;4: 235-259

Znaczny lub rozległy uraz tkanek Uśmierzać tzw. bóle przebijające, poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidów: Morfina 1-2 mg i.v. (można powtórzyć po 10 - 15 minutach) Oksykodon 1-2 mg i.v. (można powtórzyć po 15 minutach) W kolejnych dobach po zabiegu: Modyfikować postępowanie przeciwbólowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia bólu z użyciem skali NRS Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014,;4: 235-259

Lokalizacja receptorów opioidowych zakręt kory obręczy jądra migdałowate róg tylny R.K. m,d,k obwodowe receptory opioidowe Opioidy podawane systemowo podawane do znieczulenia regionalnego wg. J. Wordliczek

P. R. N. chory zaczyna odczuwać ból podanie leku choremu sedacja absorpcja leku uśmierzenie ból sedacja wzywa pielęgniarkę pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwbólowego przygotowanie iniekcji ( dawka często zmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 % ) podanie leku choremu wg. J. Wordliczek

Ból P.R.N. & MSSA Sedacja Analgezja stężenie analgetyku MSSA 0 godz J. Wordliczek

Strategia stosowania opioidów Ustalenie dawki wysycającej “drogą miareczkowania poziomu bólu”- i.v. Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia bólu 1. CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDÓW 2. PCA, NCA wg. J. Wordliczek

Ustalenie dawki wysycającej Ciągły dożylny wlew opioidów Ustalenie dawki wysycającej Podawać i.v. 2 mg MF, oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu bólu „Dawka wysycająca” - np. 12 mg MF, oksykodonu i.v. w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg/2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA 2 mg/h i.v. (6 mg/3h) wg. J. Wordliczek

MSSA wlew i.v. Ból analgetyk Sedacja 0 godz 2 godz 4 godz 6 godz Analgezja Ból analgetyk wlew i.v. J. Wordliczek

P. C. A. chory zaczyna odczuwać ból uśmierzenie bólu uruchamia system PCA infuzja leku wiązanie leku z receptorami J. Wordliczek

Ból Sedacja Analgezja 0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz MSSA analgetyk MSSA wg. J. Wordliczek

Nieinwazyjna analgezja ( PCTS ) anoda żel katoda Bateria / Elektronika S k ó r a naczynia krwionośne Analgetyk: fentanyl Miejsce aplikacji: ramię lub klatka piersiowa Dawka „żądana”: 40 μg fentanylu Okres refrakcji: 10 min (do 6 dawek na 1h) System działa do 24h lub do 80 dawek włącznik systemu LEDA IONSYS™

Woroń J. Materiały z konferencji Jachranka, 2011 Nowe opioidy? OxyNorm - amp. oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskórnego Targin - tabl. oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5, 10, 20, 40 mg Nalbufina - amp. po 2 ml; 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny Ostatnie doniesienia są wystarczające dla stwierdzenia, że stosowanie paracetamolu w normalnych dawkach wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem chorób nerek. Dane wykazują, że do dawki 4g/dobę, paracetamol wykazuje doskonały profil bezpieczeństwa dla nerek i jest preferowany jako przeciwbólowy lek pierwszego rzutu u pacjentów z chorobami nerek. (1,2,3) Woroń J. Materiały z konferencji Jachranka, 2011

Nalbufina Mech działania: agonista rec. ҝ, antagonista rec. μ Bez wpływu na mięśnie gładkie p. pokarmowego i układu moczowego - w minimalnym stopniu opóźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu Pułap dla depresji oddechowej (30mg) Metabolizm: wątrobowy Wydalanie: przez nerki Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek i łącznie z agonistami receptora μ Dostępność: amp. po 2ml; 1ml=10 mg chlorowodorku nalbufiny Dawkowanie: (dożylnie: 0,1-0,3mg/kg/dobę cc; dorośli 10-20mg/dobę) William R. Kennedy.: The Journal of Pain, 2010

Oksykodon Oksykodon jest półsyntetyczną pochodną tebainy. Został zsyntetyzowany w roku 1916. Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny, podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (współczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 1:0,7) A. Modlińska i wsp Oksykodon – słaby czy silny opioid? Onkologia w Praktyce Klinicznej 2011;7: 31-33

Farmakokinetyka oksykodonu w bólu ostrym Po podaniu dożylnym Tmax. = 20 minut Vd = 3L/kg Stopień wiązania z białkami 45% T½ = 4 godziny, niezależnie od drogi podania !!! Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny) Woroń J. Anestezjologia i ratownictwo. 4, 2011:468-472

Szybkość przechodzenia przez barierę krew – mózg (T1/2) Opioidy Okres półtrwania Morfina 1,6 – 4,8 h M-6-G 6,2 – 8,2 h Hydromorphon 18 – 38 min Oxycodon 11 min (L)-methadon 7,7 min Fentanyl 4,7 – 6,6 min Alfentanyl 0,6 – 1,3 min Remifentanyl 0,8 – 1,6 min Lötsh J et al. Clin Pharmacokinet 2006;45:1051-60

Oksykodon – metabolizm wątrobowy CYP 2D6 CYP 3A4 noroksykodon oksymorfon noroksymorfon Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitów NISKIE RYZYKO INTERACJI Woroń J. Anestezjologia i ratownictwo. 4, 2011:468-472

Woroń J. Anestezjologia i ratownictwo. 4, 2011:468-472 Wydalanie oksykodony Nerki 19% oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej niewydolności nerek i wątroby Woroń J. Anestezjologia i ratownictwo. 4, 2011:468-472

Patogeneza bólu trzewnego Szereg badań wskazuje, że decydującą rolę w patogenezie bólu trzewnego odgrywają receptory ҝ Receptory ҝ zlokalizowane są w: zakończenia obwodowych nerwów czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego Leki które działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu bólu trzewnego od czystych agonistów meceptora mi Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptorów mi oraz kappa T. Dzierżanowski, A. Ciałkowska-Rysz Oksykodon – lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego bólu nowotworowego. Medycyna Paliatywna 2010; 3: 12 J. Woroń Nowe leki w farmakologii bólu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 2011;52-53

Ból trzewny a oksykodon BÓL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka) BÓL POOPERACYJNY Ból po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Ból po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie) Woroń J. Anestezjologia i ratownictwo. 4, 2011:468-472

Materiał i metody W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych leczonych w OIT zastosowano w leczeniu bólu oksykodon Oksykodon podawany był parenteralnie (i.v. lub s.c.) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę) Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwóch grup: chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwbólowego (8 chorych) Zielińska-Borkowska U, Malec-Milewska M.: Zastosowanie oksykodonu u chorych w OIT Anestezjologia i Ratownictwo 2013;3: 278-284

Zabieg operacyjny/rozpoznanie Przeciwwskazania do innej metody/inne Lp. Zabieg operacyjny/rozpoznanie Przeciwwskazania do innej metody/inne Dawka iv / SC [mg] Liczba pacjentów 1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia, małopłytkowość 10 7 2 PZT, stan po splanchnicectomii Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 5 4 Stan po rękawowej resekcji żołądka Otyłość olbrzymia, BMI > 50, obturacyjny bezdech senny 15 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 6 Operacja plastyczna w jamie ustnej Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych Chory z POCHP, wentylowany mechanicznie, rehabilitowany 8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 2,5

WYNIKI U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy zadawalającą kontrolę bólu (NRS<3 punktów) U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji Nie obserwowano innych objawów niepożądanych

Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mg/ml Oksykodon Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia Jest bezpiecznym lekiem przeciwbólowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki) Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo) Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mg/ml

Synergizm efektu przeciwbólowego oksykodonu NLPZ Nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, metamizol) Morfina Woroń J. Anestezjologia i ratownictwo. 4, 2011:468-472

oksykodon + NLPZ Skala „ulgi” w bólu: 0 – brak 1 – niewystarczająca Litkowski L.J.: Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mg/ibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone 5 mg/acetaminophen 325 mg and hydrocodone 7.5 mg/acetaminophen 500 mg in patients with moderate to severe postoperative pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled, single-dose, parallel-group study. Clin Ther. 2005, 27, 418-429. oksykodon + NLPZ Skala „ulgi” w bólu: 0 – brak 1 – niewystarczająca 2 – niewielka 3 – wystarczająca 4 – całkowita 59

Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem Autorzy dokonali przeglądu badań epidemiologicznych z lat 1970-1995, które określały istnienie związku przyczynowo-skutkowego między występowaniem poważnych działań niepożądanych a krótkotrwałym (1- tygodniowym) stosowaniem ww. leków. Główny wpływ na zwiększenie ryzyka zgonu miało krwawienie z przewodu pokarmowego, występujące głównie po diklofenaku i kwasie acetylosalicylowym. Wniosek z badania wyciągnięty przez autorów - dodatkowe ryzyko zgonu, będące skutkiem poważnych działań niepożądanych, związane z krótkotrwałym stosowaniem metamizolu, jest porównywalne z ryzykiem związanym ze stosowaniem paracetamolu. W schemacie leczenia bólu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę bólu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon i.v. +metamizol i.v. Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych Rupniewska-Ładyko A, Napiórkowska M., Borelowska K., Malec-Milewska M., Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osób otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne. POstepy Nauk Medycznych 2014 60 60

Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje: Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne Woroń J. Anestezjologia i ratownictwo. 4, 2011:468-472

Właściwości oksykodonu w porównaniu do morfiny Ośrodkowe działanie przeciwbólowe powoduje aktywny lek, w mniejszym stopniu jego główne metabolity -noroksykodon i oksymorfon. W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna, aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian Lepsza biodostępność po podaniu doustnym: 42-87% (MF: 22-48%) Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny, ale silniejszy efekt przeciwbólowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-mózg Brak działania immunosupresyjnego !!! J. Woroń, I. Filipczak-Bryniarska, J. Dobrogowski, J. Wordliczek Oksykodon - trafny wybór w farmakoterapii bólu. Anestezjologia i Ratownictwo 2011; 5: 468-472

Oksykodon w bólu pooperacyjnym Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola bólu (Blumenthal, Anesth Analg 2007, 105, 233

(Dekel, Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010, 1, 5 Oksykodon wykazuje skuteczność w bólu naczyniowym porównywalną do bupiwakainy podanej zewnątrzoponowo (Dekel, Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010, 1, 5

Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje hiperalgezję Olsen, BJQ 2010, 70, 189

(Clemens, Int J Clin Practice, 2011, 65, 472 Oksykodon w mniejszym stopniu niż morfina powoduje zaburzenia perystaltyki jelit (Clemens, Int J Clin Practice, 2011, 65, 472

Dawkowanie oksykodonu Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest miareczkowanie Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA: zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu, co 2-3 minuty, aż do uzyskania MSSA (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej: wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mg/h) Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg/24h) Jeżeli wybieramy drogę podskórną lub dożylną podawania oksykodonu: zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg J. Woroń, I. Filipczak-Bryniarska, J. Dobrogowski, J. Wordliczek Oksykodon - trafny wybór w farmakoterapii bólu. Anestezjologia i Ratownictwo 2011; 5: 468-472

Targin Lek dostępny jest w dawkach 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna) Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek, należy przyjmować je w całości, nie wolno ich łamać, żuć ani kruszyć Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+2,5, tabletki o przedłużonym działaniu

Targin Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego przejścia w ponad 97%, stąd nie antagonizuje ogólnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu. Natomiast w sposób konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach, przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+2,5, tabletki o przedłużonym działaniu

Farmakoterapia bólu pooperacyjnego u dzieci Analgetyki nieopioidowe Paracetamol i.v./p.o/p.r. Ibuprofen p.o. > 3 m.ż Naproksen p.o./p.r. >5 r.ż Diklofenak p.o./p.r > 14 r.ż Ketoprofen i.v. >15r.ż Metamizol i.v./p,o > 15 r.ż Analgetyki opioidowe Morfina i.v./s.c. Fentanyl i.v. Sulfentanyl i.v. Nalbufina i.v > 18 m.ż Tramadol i.v. > 1 r.ż Oksykodon i.v./p.o. > 12 r.ż Misiołek H et al. Zalecenia 2014 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2014; 4:235-259

Znieczulenie w położnictwie (cięcie cesarskie – TAP-block) m. skośny zewnętrzny m. skośny wewnętrzny m. poprzeczny otrzewna LZM Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery. Br J Anaesth. 2009 Nov; 103(5):726-30. Epub 2009 Aug 22.

Rozumieć mechanizmy Edukacja powstawania pacjentów bólu multimodalna Prowadzenie dokumentacji medycznej Monitoring skuteczności stosowanej terapii Rozumieć mechanizmy powstawania bólu multimodalna strategia około-operacyjna Edukacja pacjentów Znajomość metod pooperacyjnej analgezji nasilenia pooperacyjnego 72