Ból u chorych u kresu życia Krystyna de Walden – Gałuszko Wojewódzkie Centrum Onkologii, Gdańsk

Sytuacja distresu chorego u kresu życia Stresory psychospołeczne • DG, wznowy, st. term. • niepełnosprawność • zmiany identyfikacji i funkcjonowania / ról • zmiany wyglądu/ identyfikacji • zmiany trajektorii choroby • niepewność Stresory biologiczne • guz/następstwa • zmiany neurobiol. • dolegliwości • leczenie Czynniki indywidualne i interpersonalne • sociodemograficzne • etap życia • poprzedni wywiad • osobowość • strategia obronna • styl więzi • wsparcie społeczne • duchowośc Continuum distresu łagodny (reakcje normalne) zespoły depresyjne lękowe zaburzenia przystosowania

Epidemiologia bólu Zawansowane stadium choroby 75% w tym stopień średni lub zaawansowany 50%

Ból ≠ percepcja! Co to jest ból? (2) Subiektywne, wieloobszarowe doświadczenie przeżywane indywidualnie. Clark WC, Yang JC, Tsui SL, Ng KF, Bennett Clark S. Unidimensional pain rating scales: a multidimensional affect and pain survey (MAPS) analysis of what they really measure. Pain 2002; 98:241-247. Hadjistavropoulos HD, Craig KD. Acute and chronic low back pain: cognitive, affective, and behavioral dimensions. J Consult Clin Psychol 1994; 62:341-349.

Ból = proces Co to jest ból? (3) osobowość nocycepcja Etap I Zmysłowo – dyskryminacyjny (kora somatosensoryczna, szlak neordzeniowo wzgórzowy) nocycepcja Etap II Emocjonalna prosta reakcja przykrości, efektywna motywacja (przedni odcinek zakrętu obręczy) negatywne przekonanie osobowość Etap III Poznawczo wartościujący – cierpienie (kora czołowa) percepcja negatywne emocje Etap IV Zachowanie bólowe popęd awersyjny (twór siatkowaty, układ limbiczny, udział procesów sensorycznych poznawczych motywacyjnych = cenna filiżanka ekspresja J.B. Wade, D.D. Price, Personality charecteristics of patients with pain. American Psychological Association, Washington 2002, 89-107 R. Melzack, P.D. Well. Tajemnica bólu, Wydawnictwo WAM, Kraków 2006.

Jak chorzy reagują na ból?

Reakcje poznawcze i wartościujące Pamięć bólu Uwaga (ból łatwiejszy: stały, powoli narastający) Oczekiwania Przekonania – interpretacja (znaczenie bólu) Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA, et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001; 17:52-64. Barkwell DP. Ascribed meaning: a critical factor in coping and pain attenuation in patients with cancer related pain. J Palliat Care 1991; 7:5-14. Bushnell MC, Villemure C, Duncan GH. Psychophysical and neuro-physiological studies of pain modulation by attention. w: Price DD, Bushnell MC (Eds). Psychological Methods of Pain Control: Progress in Pain Res. and Managem., Vol. 29, Seattle: IASP Press, 2004, 99-167. Hadjistavropoulos HD, Craig KD. Acute and chronic low back pain: cognitive, affective, and behavioral dimensions. J Consult Clin Psychol 1994; 62:341-349.

Pamięć bólu = wspomnienia wyolbrzymiona wspomnienia zafałszowane pomniejszana element zmysłowy wspomnienia „oddzielne” element psychiczny Uwaga: możliwość modelowania pamięci przez element emocjonalny.

Reakcje emocjonalno-motywacyjne Lęk (ból ostry, nawracający) Przygnębienie (ból przewlekły, postępujący) Gniew Motywacja: popęd awersyjny (ucieczka od bólu), poczucie kontroli Gallagher RM, Verma S. Mood and anxiety disorders in chronic pain. w: Dworkin RH, Breitbart WS (Eds). Psychosocial Aspects of Pain: Progress in Pain Res. and Managem. Seattle: IASP Press, Vol. 27, 2004, pp 139-178. Rainville P., Pain and emotions. Progresss in Pain Res and Manage. JASP Press, Seatle 2004,vol. 29., 117-142. Kerns RD, Rosenberg R, Jacon MC. Anger expression and chronic pain. J Behav Med 1994; 17:57-62. Wade JB, Price DD, Hamer RM, Schwartz SM. An emotional com¬ponent analysis of chronic pain. Pain 1990; 40:303-310.

Psychospołeczne uwarunkowania percepcji/reakcji na ból. Wsparcie Wpływy społeczno kulturowe

Duchowe uwarunkowania percepcji/reakcji na ból = system wartości

Reakcje behawioralne – zachowania bólowe Odpowiedź zewnętrzna na odczuwany ból - Pozycje chroniące / strategia „paliatywna” - Strategie usprawniające Czynniki modyfikujące: - Społeczno-kulturowe - Osobowościowe - Odruchowo-warunkowe (pamięć bólu) Sanders S.H. Psychological Approaches to Pain Managament. Guilford Press, New York 2002, 128-137. Robinson J.P. Evaluation of function and Disability, w:w: Bonica,s Management of pain Loeser J.D., Butler S.H. (red.) Lippinocott, Philadlphia 2001, 342-362. Keefe FJ, Williams DA. Assessment of pain behaviors. w: Melzack R (red.). Handbook of Pain Assessment, New York: Guilford Press, 2001, pp 257-274.

Zachowania bólowe „doraźne” Werbalne: rodzaj, liczba, sposób wypowiadania skarg Niewerbalne: pozycja chroniąca zaciskanie, napieranie pocieranie, wzdychanie mimika

Przystosowanie – radzenie sobie z bólem (1) Skuteczne: Aktywne „zadaniowe” (sprawowanie kontroli) Rozwiązywanie problemów Poszukiwanie informacji Bierne: Łagodzenie emocji Oczekiwanie wsparcia Odwracanie uwagi Medytacja Modlitwa Fernandez E., Turk D.C., The utility of cognitive coping strategies for altering pain percpeption. Pain 1898, 38, 123-135. Skinner E.A. i inni: Searching for the structure of coping. Psychol. Bull. 2003, 129, 216-269. Nielson WR, Jensen MP. Relationship between changes in coping and treatment outcome in patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2004; 109:233-241. Villemure C, Bushnell MC. Cognitive modulation of pain: How do attention and emotion influence pain processing? Pain 2002; 95:195-199.

Przystosowanie – radzenie sobie z bólem (2) Nieskuteczne: Katastrofizacja Unikanie Ucieczka Geisser M.E., The influence of coping styles on personality traits on Pain. W: Progress in Pain Res and Manage, JASP Press, Seatle 2004, vo;. 27, 521-546 Jansen M.P. i inni. Changes in beliefs, catastrophizing and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. J. Consult Clin Psychol 2001, 69,655-662. Jensen MP Turner JA, Romano JM. Changes in beliefs, catastrophizing, and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. J Consult Clin Psychol 2001; 69:655-662. Severeijns R, Vlaeyen JWS, i inni. Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and psychologi¬cal distress independent of the level of physical impairment. Clin J Pain 2001; 17:165-172. Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA, et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001; 17:52-64.

Związek między stanem psychicznym a odczuwaniem bólu A = próg czucia bólu B = próg tolerancji bólu B1 = norma B2 = zaburzenia świadomości, inne psychozy, otępienia B3 = zespoły dezadaptacyjne (depresja, lęk) Horn S., Munafo M. Pain: theory research and intervention. Open University Press, Buckingham 1997, 32-48. Pickering G. i inni. Acute versus chronic pain treatment in Alzheimer’s disease. Europ. J. Pain 2006, 10, 4, 379-384. Benedetti F, Vighetti S, Ricco C, et al. Pain threshold and tolerance in Alzheimer's disease. Pain 1999: 80:377-382.

Osobowość a próg tolerancji bólu(1) introwersja ekstrawersja Typ osobowości dobre układy z ludźmi, ekspresja, aktywność Neurotyzm wysoki niski Lęk cecha wysoki niski pesymizm optymizm Postawa zasięg stałość personalizacja wewn. zewn Poczucie kontroli

Ok. 70% pacjentów onkologicznych u kresu życia - powyżej 65 r.ż.

Percepcja i ekspresja osób starszych zależą od: Stopnia emocjonalności Sprawności umysłowej Stopnia emocjonalności

+ + pamięć, uwaga, oczekiwanie, przekonanie Percepcja bólu i ekspresja u ludzi starszych - Różnice Sprawni umysłowo Z zaburzeniami poznawczymi i emocjonalnymi Etap I. nocycepcja + Etap II. przykrość zmiany Etap III. poznawczo wartościujące + pamięć, uwaga, oczekiwanie, przekonanie Etap IV. zachowania bólowe pozycje chroniące, + strategie usprawniające, czynniki osobowościowe, odruchowo warunkowe, pamięć Benedetti F., Vighetti S. et all. Pain threshold and tolerance in Alzheimer. Disease Pain 1999, 80, 377-382.

Próg czucia bólu u ludzi w sile wieku i u osób starszych osoby starsze Benedetti F., Vighetti S. et all. Pain threshold and tolerance in Alzheimer. Disease Pain 1999, 80, 377-382.

Próg tolerancji bólu u osób sprawnych umysłowo, z zaburzeniami poznawczymi i z zaburzeniami emocjonalnymi osoby sprawne umysłowo osoby z zaburzeniami poznawczymi osoby z zaburzeniami emocjona-lnymi Benedetti F., Vighetti S. et all. Pain threshold and tolerance in Alzheimer. Disease Pain 1999, 80, 377-382.

Farmakoterapia bólu a uzależnienie? Uzależnienie to: Utrata kontroli nad używaniem środków (głód) Przymus używania mimo niekorzystnych następstw

zaspokajanie popędu/potrzeby Mechanizm kontrolowanego używania (1) Potrzeba nagrody popęd czynności przygotowawcze konsumpcja odhamowanie inne potrzeby popędy zaspokajanie popędu/potrzeby Antynapęd Świadome „lubienie” nagrody Podświadome chcenie (W. Kostowski) potrzeba

zaspokajanie popędu/potrzeby Mechanizm powstawania uzależnienia (2) Potrzeba nagrody czynności przygotowawcze popęd konsumpcja Silne zahamowanie Silne zahamowanie zaspokajanie popędu/potrzeby inne potrzeby inne popędy Zahamowanie antynapędu Antynapęd Świadome „lubienie” nagrody Potrzeba nagrody popęd Podświadome chcenie (W. Kostowski)

Stosowanie opioidów u chorych z bólem nie prowadzi do uzależnienia! Potrzeba nagrody (brak bólu) czynności przygotowawcze potrzeba konsumpcja odhamowanie odhamowanie Zaspokajanie popędu/potrzeby inne potrzeby inne popędy Antynapęd (W. Kostowski)

Uzależnienie od narkotyków a lecznicze stosowanie opioidów Objawy Narkotyki „Opioidy” Uzależnienie psychiczne + - Uzależnienie fizyczne +/- Objawy abstynencji Tolerancja Uzależnienie rzekome (pseudo uzależnienie) Uzależnienie terapeutyczne Fishbain D.A. i inni. Drug abuse, dependenceand addition in chronic pain patients. Clin J. Pain 1992, 8, 77-85. Sees KL, Clark HW. Opioid use in the treatment of dhronic pain: assessment of addiction. J Pain Symptom Manage 1992; 8:257-264

Nie potrzeba nam mniejszych problemów! Potrzeba lepszych rozwiązań! Dziękuję za uwagę