Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby Marta Wawrzynowicz-Syczewska Klinika Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Transplantacji Wątroby PUM

Wymagania stawiane biorcy – swoisty „kontrakt na przeszczep”; godzę się na: dyspozycyjność regularne wizyty w Poradni przyjmowanie leków wg zaleceń i zaszczepienie się wg wskazań unikanie infekcji i utrzymywanie prawidłowej wagi wyleczenie zębów abstynencję od alkoholu, nikotyny i leków poza zaleceniami komunikowanie problemów natury medycznej i psychologicznej zespołowi transplantacyjnemu zapewnienie sobie wsparcia rodziny i przyjaciół (dojazd do szpitala, opieka nad dziećmi, środki na leki)

Osoba po przeszczepieniu powinna pamiętać, że: dochodzenie do pełnej sprawności fizycznej i intelektualnej trwa zwykle 6 – 12 miesięcy po okresie euforii związanej z udaną operacją przychodzą momenty refleksji – trzeba uczynić wysiłek, aby się temu nie poddać być może będą konieczne powroty do szpitala z powodu odrzucania, infekcji, rozejścia się szwów, itp., trzeba podchodzić do tego ze spokojem życie po OLTx może być trochę inne niż sobie wyobrażaliśmy; nie należy mieć wygórowanych oczekiwań do końca życia skazana jest na przyjmowanie leków immunosupresyjnych, które niejednym zaskoczą i będą przyczyną wielu dolegliwości i powikłań

Leki immunosupresyjne Nie wolno samowolnie odstawiać leków immunosupresyjnych ani zmieniać dawkowania (tym zajmuje się ośrodek transplantacyjny) Należy zawsze poinformować lekarza innej specjalności o przyjmowanych lekach immunosupresyjnych – możliwe liczne interakcje Należy pamiętać o zamiennikach i upewnić się, czy pod różnymi nazwami nie kryje się przypadkiem ten sam lek i nie przyjmować obu preparatów jednocześnie

Podstawowy schemat immunosupresyjny Inhibitor kalcyneuryny (CNI) – tacrolimus lub cyklosporyna – nigdy nie przyjmuj tych leków jednocześnie!!! Antymetabolit – mykofenolan mofetylu lub azatiopryna – nigdy jednocześnie!!! Sterydy (encortolon) – czasowo lub na stałe w małej dawce (choroba autoimmunologiczna lub wzw C) Czasami czwartym lekiem jest inhibitor m-TOR (sirolimus lub everolimus) albo zastępuje jeden z powyższych

Wieloletnia immunosupresja - zagrożenia Skłonność do infekcji Choroby sercowo-naczyniowe z powodu zaburzeń lipidowych i cukrzycy Nowotwory Uszkodzenie i niewydolność nerek – najpoważniejsze zagrożenie i najczęstsze powikłanie po supresji!!

Toksyczność CNI Wspólne objawy uboczne Nadmiar potasu, nadciśnienie tętnicze, bóle głowy, drżenie, neuropatia, napady padaczkowe, uszkodzenie nerek Powikłania typowe dla tacrolimusa Cukrzyca Powikłania typowe dla cyklosporyny Zaburzenia lipidowe, przerost dziąseł

Toksyczność antymetabolitów (Azatiopryna/Imuran, Cell-Cept/Myfenax/Apotex) bóle brzucha biegunka nudności gastritis (zapalenie błony śluzowej żołądka) supresja szpiku – najczęściej spadek liczby krwinek białych i płytek

Toksyczność sirolimusa/everolimusa Ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej – nie stosować w pierwszym miesiącu po transplantacji Wysypka Zaburzenia lipidowe Supresja szpiku – leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość Złe gojenie ran (odstawiać do jakiejkolwiek operacji!) Owrzodzenia jamy ustnej Śródmiąższowe zapalenie płuc (bardzo rzadkie, potencjalnie śmiertelne powikłanie)

Leki obniżające poziom CNI – ryzyko odrzucania Leki przeciwdrgawkowe Antybiotyki Inne leki i substancje lecznicze Karbamazepina (Amizepin, Tegretol, Neurotop, Finlepsin) Fenobarbital (luminal) Fenytoina Rifampicyna Dziurawiec! Orlistat (Xenical)

Leki podwyższające stężenie CNI – ryzyko toksyczności Leki przeciwgrzybicze Antybiotyki Blokery kanału wapniowego Inne leki i substancje Kaspofungina Flukonazol Intrakonazol Ketokonazol Worikonazol Azytromycyna (Sumamed) Klarytromycyna (Klacid) Erytromycyna Diltiazem Werapamil Inhibitory proteazy HBV Inhibitory proteazy HIV Sok grejpfrutowy Danazol Carvedilol

Zapamiętaj! Z uwagi na ryzyko interakcji unikaj leków wymienionych w poprzednich dwóch tabelach oraz innych, które mają taki sam szlak metaboliczny jak CNI (cytochrom P450 3A4 lub P-glikoproteina) Nie stosuj niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza diklofenaku i ketoprofenu – nasilają uszkodzenie nerek po CNI W przypadku przyjmowania Imuranu (azatiopryna) nie stosuj jednocześnie allopurinolu (Milurit), bo poziom AZA staje się toksyczny Jeżeli musisz stosować statynę, upewnij się, że otrzymujesz najniższą możliwą dawkę i że jest to statyna hydrofilna (prawastatyna, fluwastatyna). Nie łącz statyny z fibratami.

Strony www, na których można sprawdzić interakcje lekowe www.epocrates.com www.pdr.net

Co powoduje dysfunkcję przeszczepu? Odrzucanie Cytomegalowirus Nawrót choroby podstawowej Powikłania naczyniowe Powikłania żółciowe

Odrzucanie Zwykle trzy pierwsze miesiące po OLTx, ale może zdarzyć się w każdym czasie Wzrost aktywności enzymów wątrobowych – najpierw ALT i AST, w dalszej kolejności ALP i GGTP Objawowe odrzucanie – ból brzucha, żółtaczka, gorączka – świadczy o dużym nasileniu procesu Późne odrzucanie najczęściej spowodowane jest samowolnym obniżaniem dawek leków immunosupresyjnych lub nieregularnym przyjmowaniem

Choroba cytomegalowirusowa Najczęściej ma miejsce po 1 – 4 miesiącach od OLTx, może to być reaktywacja zakażenia własnego Czasami obserwuje się tylko wzrost aktywności ALT i AST (zapalenie wątroby bez innych objawów) oraz obniżenie krwinek białych przy względnym wzroście limfocytów Objawy choroby cytomegalowirusowej: gorączka, ból głowy, bóle mięśni, nudności, zapalenie śródmiąższowe płuc, biegunka, zapalenie wątroby, zapalenie siatkówki oka, leukopenia, małopłytkowość

Wznowa choroby podstawowej Zakażenie HCV powraca prawie zawsze! Przebieg wznowy bardzo indywidualny, większość pacjentów będzie wymagała leczenia Zakażenie HBV przy dobrej profilaktyce jest do okiełznania i nie ma nawrotów Choroby autoimmunologiczne, PSC i PBC nawracają po OLTx w 11 – 22% przypadków pomimo leczenia immunosupresyjnego Choroba alkoholowa – wznowa z powodu powrotu do picia dotyczy co piątego pacjenta; wątroba przeszczepiona jest bardzo wrażliwa na alkohol i bardzo szybko pojawiają się nieprawidłowości laboratoryjne Wznowa raka pierwotnego dotyczy ogółem 10% pacjentów – głównie tam, gdzie przekroczono kryteria bądź była mikroinwazja naczyniowa

Zapamiętaj! Po przeszczepieniu wątroby picie alkoholu jest szczególnie szkodliwe Każdy wzrost aktywności ALT/AST oraz ALP > 2x GZN wymaga kontaktu z ośrodkiem transplantacyjnym Niepokojącymi objawami są zawsze gorączka i żółtaczka; w takim przypadku i przy wzroście aktywności enzymów wątrobowych należy pomyśleć o odrzucaniu i zakrzepicy tętnicy wątrobowej; koniecznie zgłoś się do ośrodka transplantacyjnego! Przeszczepiona wątroba jest odnerwiona – nie zawsze musisz mieć ból w prawym podżebrzu Zwężenia i inne zmiany w drogach żółciowych zawsze wymagają oceny pod kątem zakrzepicy tętnicy wątrobowej

Niedomoga nerek Najczęstsze powikłanie po lekach immunosupresyjnych i przyczyna zwiększonej śmiertelności biorców wątroby Często wskazanie do przeszczepienia nerki wtórnie do OLTx Zwykle złożona przyczyna, ale głównie spowodowana nefrotoksycznym działaniem CNI, zwłaszcza cyklosporyny Ostra niedomoga nerek jest odwracalna poprzez redukcję dawek leków, lepszą kontrolę cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a przewlekłe uszkodzenie nerek jest nieodwracalne Niepokój rozpoczyna się od poziomu kreatyniny > 1.5mg% i EGFR < 50 ml/min

Zapamiętaj! Nawadniaj się, pij regularnie ok. 1.5 – 2 litrów płynów/dobę Kontroluj od czasu do czasu badanie ogólne moczu W razie białkomoczu i krwinkomoczu poproś o skierowanie do nefrologa Dobrze kontroluj poziomy cukru i lecz skutecznie nadciśnienie tętnicze Unikaj niesteroidowych leków przeciwzapalnych Unikaj jednoczesnego zażywania leków zwiększających stężenie CNI

Powikłania metaboliczne – nadciśnienie tętnicze Bardzo częste Ważne mierzenie RR w domu, bo w poradni może być reakcja stresogenna Cel – utrzymać RR poniżej 130/80 W leczeniu – leki moczopędne, ale ryzyko dny moczanowej; najlepsze blokery kanału wapniowego (amlodypina). Nie zaleca się stosowania takich leków jak Cardura czy Iporel, bo mogą powodować depresję. Takie leki jak inhibitory ACE (enalapril, ramipril) i blokery receptora II angiotensyny (walsartan, losartan) są niewskazane we wczesnym okresie po OLTx – ryzyko uszkodzenia nerek i wzrostu poziomu potasu

Powikłania metaboliczne – cukrzyca potransplantacyjna Częsta z powodu steroidów i tacrolimusu Zwiększone ryzyko w zakażeniu HCV Może z czasem ustąpić; konieczne regularne monitorowanie glikemii Prawie zawsze stosuje się insulinę z uwagi na ryzyko hepatotoksyczności leków doustnych

Powikłania metaboliczne – nadwaga i dyzlipidemia Wielu pacjentów tyje po OLTx, zwłaszcza na cyklosporynie Przyzwyczajenie do bezruchu i pewnych nawyków żywieniowych Dyzlipidemię nasilają – doustne leki antykoncepcyjne, diuretyki tiazydowe, beta-blokery, CsA, steroidy i sirolimus Pierwsze zalecenie – zmiana stylu życia Statyny lipofilne (lowastatin, atorwastatin, simvastatin) – ryzyko uszkodzenia mięśni, zwłaszcza w połączeniu z fibratami (np. Lipanthyl)

Powikłania metaboliczne – dna moczanowa Wzrost kwasu moczowego częsty po OLTx, zwłaszcza u osób na cyklosporynie Ataki dny moczanowej mogą nasilać: diuretyki tiazydowe, aspiryna i witamina PP Leczenie: allopurinol z wyjątkiem osób przyjmujących AZA Leczenie napadów dny: kolchicyna i steroidy; unikać NLPZ z powodu ryzyka uszkodzenia nerek

Powikłania metaboliczne – choroba metaboliczna kości Zjawisko nasila się po OLTx i osiąga największe natężenie ok. 6 m-cy po operacji Do upośledzenia gęstości kości przyczyniają się CNI (zwłaszcza CsA) i steroidy oraz choroby cholestatyczne z powodu złego wchłaniania witaminy D; inne czynniki ryzyka to alkoholizm w wywiadzie, wiek pomenopauzalny, bezruch, nikotynizm Ryzyko złamań Konieczne robienie densytometrii; w przypadku osteoporozy należy podjąć leczenie Leczenie: abstynencja, aktywność ruchowa, 1500 mg wapnia dziennie i 800 IU witaminy D, testosteron u mężczyzn (?), bifosfoniany

Zapamiętaj! Omów z transplantologiem wszystkie leki, przepisane przez lekarza rodzinnego lub specjalistę; możliwe interakcje! Leczenie cukrzycy i choroby metabolicznej kości powinno być standardowe; nie buntuj się przed insuliną, może to być leczenie czasowe; latem „złap” trochę słońca, aby uzupełnić zapas wit.D W leczeniu nadciśnienia tętniczego unikaj przyjmowania dilzemu, werapamilu i carvedilolu; w pierwszych miesiącach po OLTx stosuj blokery kanału wapniowego (amlodypina) i ewentualnie małe dawki leków moczopędnych; inne leki – po 6 m-cu od OLTx Jeżeli masz nadwagę – zmień dietę, zaktywizuj się, omów z lekarzem redukcję dawek leków immunosupresyjnych, ale nie stosuj Xenicalu i innych środków na odchudzanie Jak statyny – to tylko hydrofilne (prawastatyna, fluwastatyna)

Nowotwory po transplantacji Wzrasta ryzyko chorób nowotworowych z powodu leków immunosupresyjnych Najczęstsze są nowotwory skóry, zwłaszcza części odsłoniętych (100 x częściej w porównaniu z populacją ogólną), pojawiają się zwykle 3 – 5 lat po OLTx Częstsze są też nowotwory o etiologii wirusowej z uwagi na reaktywację tych zakażeń na immunosupresji

Zapamiętaj! Nasłoneczniaj się z umiarem i oglądaj starannie skórę; w przypadku pojawienia się nowych zmian korzystaj z porady dermatologa Poddawaj się sumiennie skriningowi pod kątem zmian nowotworowych – wg rutynowych zaleceń Jeżeli przeszczepienie było z powodu PSC, a zwłaszcza jak towarzyszy zapalenie jelita grubego – raz na rok poddawaj się kolonoskopii W przypadku podejrzenia nowotworu oczekuj redukcji dawek leków immunosupresyjnych, ale w porozumieniu z ośrodkiem transplantacyjnym

Medycyna prewencyjna Wolno (a nawet trzeba!) szczepić się szczepionkami inaktywowanymi, w tym inaktywowaną szczepionką na grypę Należy leczyć zęby – możliwe źródło infekcji, również z powodu przerostu dziąseł. Obecnie nie rekomenduje się profilaktyki antybiotykowej, chyba że pacjent ma wszczepioną zastawkę serca, chorował na bakteryjne zapalenie wsierdzia lub jest po przeszczepieniu serca Nie wolno palić papierosów, bo wzrasta ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej (powikłanie potencjalnie śmiertelne) Palenie marihuany nasila włóknienie i stłuszczenie w wątrobie, dlatego jest szczególnie przeciwwskazane w reaktywacji zakażenia HCV

Szczepionki bezpieczne u chorych po OLTx Błonica Wzw A i B Haemophilus influenzae typ B (HiB) Ludzki wirus brodawczaka Inaktywowana grypa (Fluarix, Vaxigrip) Szczepionki p/meningokokom i pneumokokom Tężec Krztusiec Kleszczowe zapalenie mózgu

Szczepionki żywe atenuowane – potencjalnie niebezpieczne u chorych po OLTx BCG Świnka, odra, różyczka Żywa atenuowana szczepionka p/grypie Doustna przeciwko polio Szczepionka rotawirusowa Szczepionka przeciwko ospie prawdziwej i wietrznej Żółta febra Dur brzuszny (doustna)

Ciąża i funkcje seksualne Funkcje seksualne zwykle powracają wraz z dobrą czynnością wątroby Ok. 50% przeszczepianych kobiet jest w wieku reprodukcyjnym – po OLTx mogą być zdolne do zajścia w ciążę Ciążę można bezpiecznie donosić i urodzić zdrowe dziecko Większe ryzyko urodzenia dziecka z niską wagą urodzeniową i zakażeniami wrodzonymi, takimi jak cytomegalia, opryszczka i inne Przed planowaną ciążą należy odstawić antymetabolity (Cell-Cept i równoważne lub azatioprynę) Istnieje większe ryzyko odrzucania (ok.10%) Mężczyźni również odzyskują płodność Zaburzenia erekcji należy leczyć w typowy sposób

Zapamiętaj! Jeżeli podejmujesz aktywność seksualną, a nie planujesz ciąży, stosuj antykoncepcję (wg standardów) – nie wiadomo dokładnie, w którym momencie pojawia się płodność Unikaj ciąży w pierwszym roku po OLTx Mycofenolan mofetylu i azatiopryna mogą uszkadzać płód. Odstaw te leki w ciąży, a najlepiej przed planowana ciążą na minimum 6 tygodni; dotyczy to też ojców W ciąży dopuszcza się wzrost aktywności enzymów wątrobowych – od łagodnego do umiarkowanego. Nie musi to oznaczać odrzucania. W razie niepokoju (znaczny wzrost AST/ALT, żółtaczka z gorączką) konieczna jest biopsja wątroby Problemy z erekcją można (i trzeba) opanować – zaleca się standard postępowania

Praca Nie ma przeciwwskazań do podjęcia pracy; trwałe dysfunkcje są rzadkością Powrót do pracy poprawia jakość życia i uaktywnia oraz działa przeciwdepresyjnie Należy unikać wysiłku fizycznego przez pierwsze 6 m-cy po przeszczepieniu – ryzyko przepuklin w bliźnie pooperacyjnej

Zwierzęta Należy unikać pracy przy hodowlach zwierząt Nie trzeba pozbywać się zwierząt domowych, ale należy przestrzegać pewnych zasad Zwierzęta nie śpią z nami Zwierzęta mają swoją miskę i nie jedzą przy stole, a już na pewno nie z naszego talerza Psy i koty są odrobaczane Poślinienia i zadrapania należy myć i dezynfekować

Dieta Bardzo rzadko obowiązują jakieś szczególne restrykcje dietetyczne (wyjątek dotyczy alkoholu) Przy podwyższonym poziomie potasu unikać: bananów, kiwi, pomidorów, ketchupu, brukselki, dyni, ziemniaków, fasoli, rodzynek, ogólnie suszonych owoców, pomarańczy, moreli, nektarynek, orzechów, karczochów, soczewicy Warto korzystać z kalkulatora dietetycznego, aby nie utyć; w tym względzie obowiązują zasady ogólne