Zapobieganie przenoszeniu zakażeń w lecznictwie stomatologicznym. HANNA PITUCH Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawski Uniwersytet Medyczny 2014

Zagrożenia zdrowotne lekarzy stomatologów i higienistów stomatologicznych Narażenie na zakażenia: bakteryjne. grzybicze. wirusowe.

Gabinet stomatologiczny jest potencjalnym źródłem zakażeń!!! Każdy zabieg w jamie ustnej zasiedlonej przez duże ilości różnych mikroorganizmów jest przyczyną skażenia: instrumentów użytych do zabiegów. rąk stomatologa. pola zabiegowego. elementów wyposażenia gabinetów. fotela zabiegowego. powietrza.

Dlatego też gabinety stomatologiczne podlegają Ustawie: ,, O zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi”

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku Ustawa określała katalog obowiązków świadczeniodawców medycznych w zakresie przeciwdziałania zakażeniom i chorobom zakaźnym.

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku Ustawa nakłada na kierowników zakładów opieki zdrowotnej zarówno publicznych jak i niepublicznych a także na osoby udzielające świadczeń zdrowotnych generalny obowiązek przeciwdziałania zakażeniom i chorobom zakaźnym a działania te powinny obejmować: ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych, Monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania świadczeń Opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku 4. stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej w celu zapobieżenia przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych 5. wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej Szczególne obowiązki związane są z tzw. zakażeniami szpitalnymi i dotyczą przede wszystkim kierowników szpitali. Zgodnie z art. 14 Ustawy kierownicy szpitali są obowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych.

Z dniem 03. 09. 2012. weszły w życie zmiany do ustawy z dn. 05. 12 Z dniem 03.09.2012. weszły w życie zmiany do ustawy z dn. 05.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.), wprowadzone w drodze nowelizacji z dn. 13.07.2012 r. (Dz.U. z 2012 r. poz. 892). Celem tych zmian jest przede wszystkim dostosowanie przepisów ustawy z dn. 05.12.2008 r. do nowych regulacji, które zastąpiły dotychczasowe unormowania w latach 2010–2012.

Zakażenia krzyżowe Zakażenie krzyżowe jest to transmisja czynnika zakaźnego między pacjentami a personelem w placówce opieki zdrowotnej. Pacjenci i personel medyczny gabinetów stomatologicznych są trwale narażeni na zakażenia krzyżowe.

Drogi zakażeń krzyżowych Kontakt bezpośredni: ze skóry na skórę, z błon śluzowych na skórę i odwrotnie. Wdychanie powietrza z otoczenia lub aerozolu. Wszczepienie podczas injekcji znieczulających Zabiegi chirurgiczne.

Drogi przenoszenia zakażenia w stomatologii Lekarz stomatolog Pacjent Asystent chirurga Technik stomatologiczny Higienista stomatologiczny Inny personel medyczny

Epidemiologia Źródło drobnoustrojów wywołujących zakażenia krzyżowe u ludzi: człowiek zwierzęta obiekty nieożywione Przenoszenie zakażenia z jednej osoby na drugą wymaga istnienia: -źródła zakażenia - zakażona osoba -drogi przenoszenia drobnoustrojów – wektor -drogi wnikania: droga oddechowa, pokarmowa, inokulacja

Źródła zakażenia w praktyce stomatologicznej Pacjenci z zakażeniem objawowym: wydalanie do środowiska zewnętrznego dużych ilości drobnoustrojów ( kropelki wydzieliny dróg oddechowych, ślina, rany, zakażenia na skórze, błonach śluzowych ( rzadko przychodzi pacjent w ostrej fazie choroby). Pacjenci w prodromalnej fazie niektórych zakażeń ( okres wylęgania). Drobnoustroje namnażają się, nie wywołując objawów- pacjent jest zakaźny (w szczególności zakażenia wirusowe). Pacjenci będący nosicielami drobnoustrojów patogennych (nosiciele bezobjawowi) lub nosiciele w okresie rekonwalescencji (po przechorowaniu np. błonicy, anginy paciorkowcowej).

Z powyższych danych wynika, że każdy pacjent który zgłasza się do leczenia stomatologicznego czy higieny stomatologicznej powinien być traktowany jako potencjalne źródło zakażenia!!! Ponieważ nie jesteśmy w stanie przewidzieć czy pacjent jest nosicielem drobnoustrojów chorobotwórczych czy nie.

Procedury kontroli zakażeń w praktyce stomatologicznej. Zastosowanie w praktyce stomatologicznej uniwersalnych zasad kontroli zakażeń tzw. standardowych zasad kontroli pozwala na zapobieganie przenoszeniu się zakażeń w gabinecie stomatologicznym i zakłada się, że każdy pacjent jest potencjalnie zakażony.

Kompleksowa procedura kontroli zakażeń obejmuje. ocena zakaźności pacjenta. higiena osobista. środki ochrony personelu. mycie, sterylizacja i przechowywanie narzędzi medycznych. zastosowanie sprzętu jednorazowego użytku. dezynfekcję.

Ocena zakaźności pacjenta. Polega na przeprowadzeniu przed leczeniem wywiadu odnośnie: Przeprowadzonych szczepień ochronnych ( BCG, DTP, polio, HBV). Toczących się lub przebytych chorób zakaźnych. Występowania takich schorzeń jak: hemofilia, narkomania oraz czy pacjent jest dializowany.

Higiena osobista (1) W kontakcie z pacjentem personel stomatologiczny powinien przestrzegać zasad: Nie dotykać czegokolwiek, co nie jest związane z wykonywaniem danej procedury: rąk, oczu, nosa, ust, włosów, ran, naskórka. Skaleczenia i zranienia na palcach należy zabezpieczyć opatrunkiem Włosy powinny być albo krótko obcięte, związane lub zabezpieczone czepkiem.

Higiena osobista (2) W zależności od sposobu mycia rąk wyróżnia się podstawowe higieniczne chirurgiczne

Podstawowe mycie rąk Po wejściu i przed wyjściem z miejsca pracy Po wyjściu z toalety Po wykonaniu prac porządkowych i czystościowych Przed spożyciem posiłku Przed przystąpieniem do pracy z materiałami i urządzeniami sterylnymi

Higieniczne (dezynfekcyjne) mycie rąk. mycie mydłem w płynie, wysuszenie rąk, wcieranie alkoholowego środka antyseptycznego przez około 20 sek lub przez czas podany przez producenta. Uwzględnić wszystkie części rąk, w tym szczególnie te które pozostają nie odkażone przy myciu rutynowym Ręce skierowane do dołu. Jeśli po kontakcie z pacjentem nie widać zabrudzeń można ograniczyć mycie do użycia środka dezynfekującego.

Chirurgiczne mycie rąk. Mycie rąk mydłem 2-3 min, szczotką myć wyłącznie paznokcie. Podczas mycia ręce skierowane do góry. Ręce wytrzeć w jałowy ręcznik i wcierać alkoholowy środek antyseptyczny przez czas podany przez producenta jednak nie krócej niż 20 sek bez spłukiwania pozostawić do wyschnięcia. Bezwzględnie stosować rękawiczki lateksowe, zmieniane po każdym pacjencie i w razie ich uszkodzenia. Rękawiczki sterylne stosować do czynności aseptycznych.

Odzież ochronna. Konsekwentnie należy stosować odzież ochronną i fartuchy. Jeśli przewiduje się kontakt z krwią fartuch powinien być wiązany z tyłu. Odzież należy często zmieniać ze względu na aerozol wszechobecny w gabinecie w wyniku stosowania urządzeń wysokoobrotowych (turbina 30.000 obrotów/min.) Nakrycie głowy i ochrona twarzy. Maski zapobiegają penetracji drobnoustrojów z powietrza do dróg oddechowych i spojówek oczu. Maski jednorazowe powinny być stosowane przy każdym pacjencie. Okulary i maski ochronne powinny być myte i dezynfekowane. Zużyta odzież, zanieczyszczona krwią powinna być wstępnie zdezynfekowana w roztworach preparatów zawierających chlor a następnie prana i dezynfekowana metodą termiczną i chemiczno-termiczną.

Dezynfekcja powierzchni. Przedmioty i powierzchnie znajdujące się gabinecie stomatologicznym ulegają zanieczyszczeniu krwią, śliną, fragmentami tkanek (aerozol). Przedmioty powinny być zabezpieczone serwetami, osłonami i pokrowcami jednorazowego użytku. Dezynfekuje się poręcze, zagłówki, blaty stolików przed przyjęciem pacjenta. Podłogę , meble dezynfekuje się codziennie po zakończeniu pracy.

Unity dentystyczne. Zalecenia Przewody unitu dentystycznego powinny być regularnie czyszczone i monitorowane ponieważ mają wąskie światło, co sprzyja powstawaniu biofilmu. Zalecenia Wszystkie przewody powinny być płukane przez 2 min. na początku dnia pracy. Płukanie 30 sek między pacjentami Wyposażone w niekurczliwe końcówki Woda nie powinna być używana do płukania w trakcie zabiegów z przerwaniem ciągłości błony śluzowej lub ekspozycji kości.

Dezynfekcja narzędzi Narzędzia, które naruszają ciągłość tkanek muszą być jałowe. Narzędzia , które nie mogą być sterylizowane należy dezynfekować z zastosowaniem czynników zapewniających wysoki poziom dezynfekcji ( bakterie, grzyby, wirusy). Wszystkie narzędzia stomatologiczne należy bezpośrednio po użyciu zanurzyć w roztworze środka dezynfekującego. Naczynie z roztworem do dezynfekcji musi być przykryte, a narzędzia całkowicie przykryte płynem

Sterylizacja Autoklawy: najbezpieczniejszy, najtańszy i najskuteczniejszy sposób sterylizacji (opary alkoholu lub pary wodnej). Ustalone trzy temperatury ( 115 C, 121 C, 134 C). Instrumenty drobne sterylizuje się w płytkach Petriego. Inne przedmioty w specjalnych rękawach papierowo-foliowych. Papier rękawa przepuszcza czynnik sterylizujący do wnętrza opakowania a po procesie sterylizacji i wysuszeniu staje się nieprzepuszczalny. Kontrola procesu sterylizacji (wskaźniki biologiczne, fizyczne, chemiczne).

Postępowanie z ostrymi przedmiotami. Nie wolno podawać igieł i innych ostrych narzędzi z ręki do ręki. Służą do tego celu tacki lub płaskie pojemniki. Jednorazowe igły, strzykawki, ostrza natychmiast po użyciu umieszczać w pojemnikach chroniących przed skaleczeniem. Nie wolno zakładać powtórnie osłonek na igły. Pojemniki nie mogą być przepełnione. Przy nakładaniu osłonki na igłę stosuje się technikę ,,jednej ręki” lub specjalny przyrząd.

Zranienia podczas pracy. Przypadkowe zakłucia igłą - ryzyko zakażenia po zakłuciu igłą wynosi 30%, 3% i 0,3% (reguła tzw. ,,trzech trojek” gdy materiał zakaźny zawierał odpowiednio HBV, HCV, HIV. Zranienia ostrym narzędziem zanieczyczonym krwią. Poprzez kontakt nieodpowiednio zaopatrzonych uszkodzeń skóry (ran) z materiałem zakaźnym. Zabiegi, które wiążą się ze szczególnym ryzykiem zakażenia, to: pobieranie krwi, iniekcje, opatrywanie ran, inwazyjne zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne, czynności stomatologiczne oraz czynności w oddziałach zabiegowych.

Postępowanie w przypadku zakłucia lub zranienia podczas pracy. Umyć ręce ciepłą woda z mydłem. Nie hamować krwawienia. Ranę zdezynfekować 3% wodą utlenioną. Założyć opatrunek. Odnotować dane pacjenta (HIV, HBV, HCV). Rozważyć leczenie poekspozycyjne z lekarzem za to odpowiedzialnym. Sprawdzić stan uodpornienia pracownika na HBV, jeśli nie był szczepiony natychmiast rozpocząć szczepienie oraz podać domięśniowo immunoglobulinę anty-HBV (HBIG w ciągu 48 godzin. Pierwsza dawka szczepienia natychmiast lub do 7 dni po ekspozycji.

Zakażenie po ekspozycji. W 1ml śliny można wykryć jedną cząsteczkę wirusa HIV, ale 100 cząsteczek HBV lub HCV. Ryzyko zakażenia wirusem HIV po pojedynczym zakłuciu: 1-2,4 na milion zabiegów ( milionowa część procenta) Ryzyko zakażenia wirusem HBV u osoby nie szczepionej to 30%. Wszystkie zakłucia ostrym sprzętem (ekspozycja śródskórna, głębokie skaleczenie igłą skażoną krwią, kontakt ze spojówkami) powinny być zanotowane w rejestrze i monitorowane.

Narażenie na zakażenia bakteryjne (1) Ryzykiem dla personelu stomatologicznego jest skażenie powietrza aerozolami zmieszanymi z bakteriami w trakcie: opracowywania ubytków. szlifowania zębów. usuwaniu kamienia nazębnęgo używania aparatów ultradźwiękowych, turbin powietrznych i innych narzędzi rozpylających.

Narażenie na zakażenia bakteryjne (2) Szczególnie istotne są zakażenia: Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum Streptococcus pyogenes

Gruźlica Chory prątkujący - pole rażenia 1,5 m (teoria jąder kropelkowych). Dawka infekcyjna prątków mniej niż 10 komórek. Jeden prątkujący zakaża 10-15 osób rocznie.

Profilaktyka w zakażeniach bakteryjnych (1) Zapewnienie dobrej, bezpiecznej klimatyzacji !!! Przepłukiwanie przez pacjenta jamy ustnej przed leczeniem np. glukonianem chlorheksydyny. Higiena pracy z instrumentami i ochrona przy aparaturze rozpylającej florę bakteryjną. Oczyszczanie, dezynfekcja i sterylizacja. Używanie masek, okularów ochronnych i rękawiczek.

Profilaktyka w zakażeniach bakteryjnych (2) Odroczenie leczenia pacjenta z infekcją jeśli jest to możliwe. Stosowanie lamp przeciwbakteryjnych. Przykrycie trudnych do dezynfekcji powierzchni. Umieszczanie w plastikowych pojemnikach zakażonych rzeczy jednorazowego użytku. Umieszczanie ostrych przedmiotów w pojemnikach odpornych na przekłucia. Okresowe monitorowanie jakości wody przy zabiegach stomatologicznych (z turbin stomatologicznych).

Zakażenia grzybicze. Czynniki sprzyjające grzybicy: wilgotność, maceracja naskórka, nadmierne pocenie się stałe noszenie gumowych rękawiczek Profilaktyka: Noszenie rękawiczek ograniczyć tylko do zabiegów Po umyciu dokładnie wysuszyć ręce Rękawiczki wkładać tylko na wysuszone ręce.

Narażenie na zakażenie wirusami. HHV( wirus opryszczki pospolitej): droga krwionośna, ślina, dostanie się kropli krwi lub śliny do oka lub samowszczepienie do oka. Nosicielstwo bezobjawowe HSV (70%). CMV( wirus cytomegalii) : możliwe jest zakażenie przez krew i ślinę. EBV ( wirus Epsteina-Barr): większa zapadalność na mononukleozę zakaźną. Zakażenie przez ślinę. Wirus grypy.

Wirusowe zapalenia wątroby. Pracownicy gabinetów stomatologicznych znajdują się w grupie wysokiego ryzyka zakażenia wirusami wzw ( HBV, HCV). W służbie zdrowia częstość zachorowania jest 3-7 razy większa niż w innych grupach zawodowych. Zakażenie drogą parenteralną przez uszkodzona skórę, błony śluzowe, przy iniekcjach, zabiegach chirurgicznych, ukłuciach skaleczeniach, ślina, krew, powietrzne aerozole, szybkoobrotowe wiertarki.

Profilaktyka przy wzw B. Wywiad. Unikanie zadrapań i skaleczeń. Zakładanie masek, okularów itp. Nie stosowanie dmuchadeł, sprayów, aparatów ultradźwiękowych. Jeśli pacjent jest nosicielem przyjmować go jako ostatniego w danym dniu przy zachowaniu wszelkich środków ostrożności. Narzędzia po kontakcie z pacjentem przed przystąpieniem do sterylizacji moczyć 12 godzin w 5% chloraminie. Instrumenty endodontyczne używać jednorazowo. Używać jednorazowych kubków, ręczników itp. Szczególne środki ostrożności zachować przy zabiegach u ludzi uzależnionych, z wielokrotnymi transfuzjami, z krajów wysokiego nosicielstwa.

Profilaktyka poekspozycyjna HBV U osób nie szczepionych: profilaktyka bierna czyli podanie osobie nie szczepionej po ekspozycji jak najszybciej immunoglobuliny HBIG z wysoką zawartością przeciwciał przeciwko HBsAg (odporność bierną uzyskuje się na okres 3 - 4 tygodni), nie później niż 48 godzin Profilaktyka czynna - szczepienie w systemie 0, 1, 6 miesięcy. U osób szczepionych - sprawdzenie poziomu przeciwciał jeśli >10 mIU/ml nie szczepić, jeśli <10 mIU/ml podać HBIG (0,06 mg/kg oraz powtórzyć podstawową serie szczepień.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Około 9% chirurgów jamy ustnej i 1% stomatologów ma przeciwciała anty-HCV. Zagrożenie wirusem HCV jest większe: Dłuższy okres tzw., okna”. Stosunkowo mniejsza czułość testów laboratoryjnych. Brak serokonwersji u przewlekle zakażonych. Grupy ryzyka to stosujący iniekcje, osoby po transplantacji organów, transfuzji krwi, hemodializa. Profilaktyka po ekspozycyjna: nie stosuje się leczenia antywirusowego, nie podaje się immunoglobuliny, ZALECA SIĘ MONITOROWANIE POZIOMU PRZECIWCIAŁ ANTY-HCV i enzymów wątrobowych

Wirus grypy Wysoka zakaźność, przenosi się z człowieka na człowieka wraz z wydzielinami z dróg oddechowych Osoba zakażona może wydalać wirusa już w okresie 1-6 dni przed wystąpieniem objawów chorobowych oraz do tygodnia (zakażenie wirusem typu A oraz do dwóch tygodni w przypadku zakażenia wirusem B) od momenty ustąpienia objawów. Ciężki przebieg grypy może dotyczyć: Osób > 65 roku życia Osób z chorobami serca, płuc i nerek Osób z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami immunologicznymi Kobiet ciężarnych

Profilaktyka w przypadku kontaktu z zakażonym wirusem HIV. Uważa się, że ślina jest nie zakaźna. U osoby zakażonej w 1 ml śliny znajduje się 1 cząstka wirusa HIV. Pracownicy służby zdrowia stanowią grupę niskiego ryzyka –0,01% przy ekspozycji zawodowej ale przy naruszenie ciągłości tkanek 0,2%. Zbieranie wywiadu z włączeniem pytania odnośnie objawów chorobowych. Zachowanie szczególnej ostrożności w stosunku do grup wysokiego ryzyka. Unikanie skaleczenia i zranienia, unikanie podawania igieł i ostrych przedmiotów z ręki do ręki. Przy obecności na skórze skaleczenia wstrzymanie się od wykonywania zabiegów. Rękawiczki ochronne w celu uniknięcia kontaktu z krwią i śliną.

Postępowanie z odpadami medycznymi Zakaźne odpady należy: Spalić. Sterylizować w autoklawie. Dezynfekować roztworem środka stosując parametry gwarantujące osiągnięcie wysokiego poziomu dezynfekcji.

Szczególne zalecenia dotyczące gabinetów stomatologicznych (1) Pobierane w gabinecie wyciski protetyczne i ortodontyczne przed przesłaniem do pracowni protetycznej powinny być zdezynfekowane i wypłukane. Łyżki wyciskowe odesłane z pracowni protetyka należy zdezynfekować, umyć, wysuszyć i wysterylizować (plastykowe ewentualnie traktować jako jednorazowe). Woskowe wały zgryzowe, próbne woskowe protezy, aparaty ortodontyczne powinny być zdezynfekowane i opłukane przed włożeniem do ust pacjenta.

Szczególne zalecenia dotyczące gabinetów stomatologicznych (2) Protezy natychmiastowe, umieszczane w jamie ustnej pacjenta tuż po zabiegu powinny być trzymane przez godzinę w roztworze dezynfekcyjnym, spłukane następnie wodą destylowaną i utlenioną. Kołeczki do zdjęć panoramicznych i uchwyty do zdjęć małoobrazkowych RTG należy każdorazowo zdezynfekować, osuszyć i umieścić w przykrytym naczyniu.

Podsumowanie Zapobieganie zakażeniom w gabinecie stomatologicznym można osiągnąć poprzez: Redukcję emisji zanieczyszczeń: higiena jamy ustnej, płukanie antyseptyczne przed zabiegami, stosowanie metod pracy i narzędzi zmniejszających powstawanie aerozolu. Oczyszczanie powietrza. Oczyszczanie sprzętu i narzędzi skażonych bakteriami i innymi drobnoustrojami. Stosowanie maksymalnie jak najwięcej i jak najczęściej sprzętu jednorazowego użytku.