Chłoniaki nieziarnicze u pacjentów zakażonych HIV –prezentacja przypadków Anna Kalinowska-Nowak, Aleksander Garlicki, Monika Bociąga-Jasik Klinika Chorób Zakaźnych CMUJ w Krakowie 2019-08-04

90% NHL wiązanych z HIV – B-komórkowe Od 1985 r chłoniaki nieziarnicze B-komórkowe wysoko zróżnicowane należą do chorób wskaźnikowych AIDS 90% NHL wiązanych z HIV – B-komórkowe Prawie zawsze są to NHL wysoko zróżnicowane Wg klasyfikacji WHO: chłoniak Burkitta- 30-40%, rozlany wielkokomórkowy chłoniak B-komórkowy- 40-60% Przy wysokich CD4: chłoniak Burkitta, chłoniaki ziarnicze. Przy niskich CD4: chłoniaki immunoblastyczne i pierwotne CSN (PCNSL) Przed erą HAART rokowanie było bardzo złe: przeżycie- 6-9 miesięcy 2019-08-04

We Francji w 2000r chłoniaki były przyczyną 11% zgonów pacjentów z HIV Wg Euro-SIDA liczba chłoniaków jako chorób wskaźnikowych AIDS wzrosła z 4% (1994r) do 16% (1998r) We Francji w 2000r chłoniaki były przyczyną 11% zgonów pacjentów z HIV W Krakowie w 2005 r 12 przypadków chorób wskaźnikowych AIDS – 2 chłoniaki (16%) 2019-08-04

Chemioterapia - CHOP 14 lub CHOP 21 Leczenie Chemioterapia - CHOP 14 lub CHOP 21 Kiedy włączyć HAART u pacjenta nieleczonego? - po 2 lub 6 cyklach chemioterapii (interakcje lekowe, toksyczność) Wybór leków antyretrowirusowych nie jest prosty: d4T, ddC, ddI- wysokie ryzyko polineuropatii (z vinkrystyną) ale mniej mielotoksyczne niż AZT Abacavir, tenofovir, 3TC, NNRTI- możliwe PI- przy wysokiej wiremii, interakcje mało znane 2019-08-04

Przypadek I Mężczyzna MF lat 31 Zakażenie HIV stwierdzono w 2002 r. (serokonwersja bez ostrej choroby retrowirusowej) Droga zakażenia- stosunki homoseksualne Do 2005 r badania laboratoryjne w normie HBs – ujemny, anty-HCV- ujemny 2019-08-04

Półpasiec (1 dermatom)- 2003 r CD4: 950 - 450 kom/mm3 Wiremia HIV- 49 000 (04.2004.), 21 000 (12.2004.) Półpasiec (1 dermatom)- 2003 r 2019-08-04

chłoniak 08.2005.- od 2 tygodni powiększenie węzła chłonnego szyjnego po stronie prawej (2 cm średnicy) i pachowego po stronie lewej (3 cm średnicy) Bez gorączki Bez objawów ogólnych 2019-08-04

RTG klatki piersiowej- bz USG jamy brzusznej- bz Po 2 tygodniach w. chłonny szyjny- 4 cm, w. chłonny pachowy- 8 cm średnicy; twarde, tkliwe, przesuwalne, skóra niezmieniona Badania obrazowe RTG klatki piersiowej- bz USG jamy brzusznej- bz USG dołu pachowego lewego- pakiet w. chłonnych, niejednorodnych, z bogatym, niejednorodnym unaczynieniem 2019-08-04

Morfologia, rozmaz- w normie ALAT, AspAT, mocznik, glukoza- w normie Badania Morfologia, rozmaz- w normie ALAT, AspAT, mocznik, glukoza- w normie Próba tuberkulinowa- ujemna Toxoplasma gondii IgM-ujemny, CMV IgM- ujemny CD4- 305 kom/mm3, wiremia HIV- 36 100 2019-08-04

Badania laboratoryjne nadal w normie Po 3 tygodniach Gorączka do 40 0 C Potliwość nocna Spadek wagi ciała o 2 kg Węzły chłonne pachowe- w części środkowej zaczerwienienie, bolesne, następnie rozmiękanie, przetoka z surowiczo-krwistą treścią Badania laboratoryjne nadal w normie Posiewy z przetoki- flora fizjologiczna ze skóry Brak reakcji na antybiotykoterapię 2019-08-04

Płyn mózgowo-rdzeniowy- bz Badanie hist.-pat. wycinka pakietu w. chłonnych: Lymphoma malignum non Hodgkin’s - anaplastic large T-cell lymphoma ALC (+) Zaawansowanie III B CT klatki piersiowej- pojedyncze węzły chłonne w oknie aortalno-płucnym do 7 mm CT jamy brzusznej: pojedyncze węzły chłonne zaotrzewnowe do 11 mm, powiększenie śledziony (138x100 mm) CT głowy- bz Płyn mózgowo-rdzeniowy- bz 2019-08-04

Chemioterapia CHOP-14 – 6 cykli Leczenie – od 1.10.2005. Chemioterapia CHOP-14 – 6 cykli (Cyklofosfamid + Doxorubicyna + Vinkrystyna + Encorton); tolerancja dobra, bez opóźnień Dokanałowo Metotreksat + Arabinozyd cytozyny + Fenicort – 4 razy Neupogen przy spadku leukocytozy < 1100 kom/mm3 2019-08-04

Po pierwszym cyklu chemioterapii objawy ogólne ustąpiły całkowicie Po 3 i 6 cyklu – badania obrazowe bez odchyleń od normy Od początku leczenia włączono Biseptol profilaktycznie Po drugim cyklu włączono HAART: 3TC + Tenofovir + Lopinavir/ritonavir Wiremia HIV po 6 tygodniach HAART- 510 kopii 2019-08-04

Zakażenie HIV stwierdzono w 1998 r. (serokonwersja) Przypadek II Mężczyzna PL lat 33 Zakażenie HIV stwierdzono w 1998 r. (serokonwersja) Droga zakażenia- stosunki heteroseksualne Morfologia, biochemia- w normie HBs – ujemny, anty-HCV- ujemny CD4 do 2001r: 330 – 530 kom/mm3 Wiremia HIV - 29 300 kopii (2000 r) 2019-08-04

Od roku gorsze samopoczucie, okresowo gorączki 09.2005. Od roku gorsze samopoczucie, okresowo gorączki spadek wagi ciała około 20 kg w ciągu 2 miesięcy grzybica jamy ustnej 2019-08-04

Od 2 tygodni gorączki do 40 o C 10.2005. Od 2 tygodni gorączki do 40 o C Powiększenie węzłów chłonnych obwodowych uogólnione, bolesne W badaniach- znaczna anemizacja wymagająca KKCz, leukopenia (3 330/mm3) neutrofile- 77%, małopłytkowość (23 000/mm3), AspAT- 550U/l, CRP- 266 U/l Posiewy (krew, mocz)- jałowe BACTEC (krew)- ujemny 2019-08-04

Rtg klatki piersiowej –bz CD4- 5 komórek/mm3 USG jamy brzusznej: pakiety węzłów chłonnych we wnęce wątroby, zaotrzewnowo, powiększenie śledziony (170 mm) Rtg klatki piersiowej –bz CD4- 5 komórek/mm3 Badanie hist.-pat. węzła chłonnego: agresywny chłoniak z obwodowych limfocytów (bez ostatecznego rozpoznania) Po 2 dniach od rozpoznania hist.-pat. pacjent zmarł HAART tylko kilka dni 2019-08-04