ONKOLOGIA DERMATOLOGICZNA RAKI SKÓRY CZERNIAK CHŁONIAKI SKÓRY

Rak podstawnokomórkowy BCC BCC:SCC 5:1 30% populacji choruje na BCC U 50% - zmiany mnogie Zespół Gorlina – Goltza Xeroderma pigmentosum Molekularne podłoże sporadycznych BCC – u 70% mutacja genu PTCH1

squamous cell carcinoma, SCC basal cell carcinoma, BCC RAKI SKÓRY UVB,UVA immunosupresja nowotwory nabłonkowe RAK KOLCZYSTOKOMÓRKOWY squamous cell carcinoma, SCC RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY basal cell carcinoma, BCC gen p 53 cytokiny pobudzające proliferację: (EGF, TNFa, IL-6)

Rak podstawnokomórkowy (Ca basocellulare, BCC) najczęstsza postać nowotworu niewielka, miejscowa złośliwość powolny wzrost wyjątkowo przerzuty wzrost indukowany nasłonecznieniem predyspozycje osobnicze

Rak podstawnokomórkowy (Ca basocellulare, BCC) ODMIANY: GUZKOWY WRZODZIEJĄCY TWARDZINOPODOBNY POWIERZCHOWNY BARWNIKOWY

Rak podstawnokomórkowy guzkowy najczęstszy typ guzek o perłowych lub woskowych brzegach teleangiektazje na powierzchni oraz centralym zagłębieniem lub pokrytym strupem owrzodzeniem

Rak podstawnokomórkowy wrzodziejący nierówne, poszarpane, perłowe brzegi wewnątrz owrzodzenie zmiany nowotworowe mogą naciekać niszcząc nie tylko tkanki miękkie ale również kości i chrząstkę gdy owrzodzenie na twarzy – należy w pierwszej kolejności podejrzewać BCC

Rak podstawnokomórkowy barwnikowy forma grudkowa lub guzkowa barwa od sinoniebieskiej do czarnej

Rak postawnokomórkowy twardzinopodobny blizna zanikowa z nielicznymi teleangiektazjami zmiany nowotworowe przyjmują znaczne rozmiary ale nigdy nie ulegają owrzodzeniu

Rak podstawnokomórkowy torbielowaty forma miękkiej, przeźroczystej grudki najcz. w okolicy oczu

Nabłoniaki mnogie powierzchowne pokryta strupami plama rumieniowa (przypomina ogniska łuszczycy) może wykazywać nadmierną pigmentację

Rak podstawnokomórkowy (Ca basocellulare, BCC) LECZENIE: usunięcie chirurgiczne (chirurgia Mosha) zamrażanie płynnym azotem laseroterapia 5% maść 5-fluorouracylowa immunoterapia miejscowa (interferony, imiquimod)

Zespół Gorlina - Goltza Mutacja genu Liczne ogniska BCC w młodym wieku Leczenie: chirurgiczne, Vismodegib, przerzuty - cisplatyna

Skóra pergaminowata i barwnikowa (Xeroderma pigmentosum) nadwrażliwość na UVA defekt endonukleazy brunatne plamy, piegi, zaniki skóry, odbarwienia miejsca odsłonięte RETINOIDY, FOTOPROTEKCJA LECZENIE STANÓW PRZEDNOWOTWOROWYCH

Rak kolczystokomórkowy (Ca spinocellulare) złośliwość większa niż BCC wzrost naciekający przerzuty głównie do węzłów chłonnych punkt wyjścia w stanach przedrakowych związek z onkogennymi HPV

Rogowacenie słoneczne,starcze (Keratosis actinica,senilis) żółtawobrunatne nawarstwienia okolice odsłonięte rogowe po usunięciu strupków krwawienie AK – regresja 20% AK – progresja do SCC 0,1-10%

Rogowacenie słoneczne,starcze (Keratosis actinica,senilis) Mutacja genu p53 LECZENIE: krioterapia, tretynoina, Efudix, maści złuszczające, Przewlekłe nasłonecznienie (UVB) Uszkodzenie DNA

KIN KIN 1 - drobne, płaskie, różowe plamki brak szorstkości i uszkodzeń, komórki warstwy podstawnej w normie (zm.kształtu jąder) KIN 2 – plamki koloru od różowego do czerwonego, szorstkie, rogowaciejące, nadmierna prolif. keratynocytów w dolnych warstwach naskórka, mitozy KIN 3 – czerwone plamy lub strupy, prolif. atypowych keratynocytów na całej grubości naskórka, ca in situ

Wskazania do biopsji Wątpliwości co do diagnozy Podejrzenie progresji do SCC Brak odpowiedzi na leczenie

Leczenie AK Krioterapia Łyżeczkowanie Laseroterapia : CO2, ErYag 5-FU Terapia pola Pojedyncze ogniska Krioterapia Łyżeczkowanie Laseroterapia : CO2, ErYag 5-FU Imiquimod Ingenol metylbutate – Picato krem Diklofenak – Solacutan żel PDT

Róg skórny (Cornu cutaneum) TWARZ Róg skórny (Cornu cutaneum) nawarstwienia rogowe rozmaitych kształtów żółtobrunatne, chropowate nacieczona podstawa najcz. przycz. – prom. UV GŁOWA OWŁOSIONA USUNIĘCIE CHIRURGICZNE KOŃCZYNY

RAKI IN SITU dyskeratoza z zaznaczoną atypią jąder, z rogowaceniem warstw żywych naskórka, przy zachowanej błonie podstawnej. ERYTROPLAZJA QUEYRATA Progresja w 8% CHOROBA BOWENA Progresja u 3-5%

Choroba Bowena (Morbus Bowen) HPV 16 płasko-wyniosłe ogniska, szerzące się obwodowo, różnych kształtów, o nierównej powierzchni, odgraniczone od skóry zdrowej, barwy brunatnej KOŃCZYNY TUŁÓW

Leczenie SCC in situ Chirurgia Krioterapia PDT Imiquimod Lasery ablacyjne

SCC

Rak kolczystokomórkowy (Ca spinocellulare) ZMIANY BRODAWKUJĄCE I WRZODZIEJĄCE Z NACIEKIEM PODSTAWY WRZODZIEJĄCA BRODAWKUJĄCA LOKALIZACJA: granica skóry i błon śluzowych twarz, narządy płciowe

Rokowanie wznowy, jak i przerzuty 5-letni współczynnik nawrotów dla pierwotnych ognisk wynosi 8% 5-letni współczynnik dla przerzutów – 5% głównymi czynnikami ryzyka są wielkość i lokalizacja guza

„high risk” SCC Guz wielkości powyżej 2cm (pT2) Lub jeżeli jest mniejszy niż 2 cm: Zależy od lokalizacji G2,G3 Grubszy niż 2 cm, Clark IV/V Inwazja okołonerwowa

Leczenie SCC Chirurgiczne (margines low risk – 4-5mm, high risk – 10mm) Chirurgia Mosha Radiotherapia – gdy niemożliwe jest leczenie radyklane Biopsja ww. chł. – tylko w „high risk” (T2,T3) Leczenie przerzutów

Follow up 30-50% - nowe ognisko w ciągu 5 lat (wznowa? / przerzut?) W „high risk” SCC kontrola co 3 mies. Przez pierwsze 2 lata (z USG ww.chł.) Co 6 mies. przez następne 3 lata Później co roku

NMSC – czynniki ryzyka Genetyczne (biała rasa, piegi), fotot.1,2 Promieniowanie (UV, cieplne, joniz.) Przewlekłe procesy zapalne i bliznowaciejące (blizny, przetoki, gruźlica) Czynniki chemiczne (poch. Smoły, arsen, poch. Ropy naftowej) Onkogenne wirusy (HPV) Immunosupresja (SCC>BCC) Jatrogenne (inh. BRAF)

Pierwotne chłoniaki skóry monoklonalny rozrost limfocytów rozpoczynający się w skórze i ograniczony do jej zajęcia przez okres 6 miesięcy od momentu rozpoznania

Pierwotne chłoniaki skóry PODZIAŁ T-KOMÓRKOWE 70% Z KOM. NK B-KOMÓRKOWE 30%

Klasyfikacja EORTC

Stany poprzedzające rozwój pierwotnych chłoniaków skóry Przyłuszczyca plackowata wielkoogniskowa typu zapalnego typu poikilodermicznego erytrodermie

Przyłuszczyca wielkoogniskowa typu zapalnego rozległe ogniska rumieniowo-złuszczające, nierównomiernie zabarwione, dość dobrze odgraniczone tułów, dosiebne części kończyn objawy przejścia w MF: świąd i głębsze nacieki oraz stwierdzenie rearanżacji genu receptora T łańcucha beta limfocytów leczenie: fotochemioterapia, lamy imitujące światło słoneczne

Przyłuszczyca plackowata wielkoogniskowa typu poikilodermicznego ogniska o pstrym wyglądzie tułów, pośladki, biodra świąd niewielki – do momentu pojawienia się transformacji leczenie: maści obojętne lub kortykosteroidowe o średniej mocy

Chłoniaki skórne – algorytm diagnostyczny Obraz kliniczny Biopsja H+E Immunohistochemia Genotyp TCR/IgH rearanżacja Diagnostyka (stopniowanie) leczenie

Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) Chłoniak typu T (Th2) przewlekły przebieg ewolucja zmian od rumieniowych, poprzez naciekowe do guzowatych w okresach późnych zajęcie węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych

MF – charakterystyka kliniczna okres rumieniowy niecharakterystyczne zmiany skórne: rumienie, rumienie ze złuszczaniem, tarczki łuszczycopodobne, ogniska wypryskowate świąd skóry

MF – charakterystyka kliniczna okres naciekowy płaskie nacieki o festonowatym kształcie nasilony świąd wyniosłe guzy ze skłonnością do rozpadu i tworzenia owrzodzeń facies leontina okres guzowaty E r y t r o d e r m i a

Stadium zaawansowania ziarniniaka grzybiastego wg. klasyfikacji TNM T (tumor) N (lymph node) M (metastasis) I A rumienie i nacieki (<10%) powierzchni skóry (T1) brak lymphadenopatii lub zmiany odczynowe w węzłach brak I B rumienie i nacieki (>10%) powierzchni skóry (T2) II A rumienie i nacieki lymphadenopatia ze zmianami odczynowymi w węzłach II B guzy >1 (T3) III erytrodermia (T4) IV A T1, T2, T3 lub T4 nacieki nowotworowe w węzłach IV B zmiany odczynowe lub nowotworowe w węzłach zajęcie narządów wewnętrznych

METODY TERAPII CHŁONIAKÓW SKÓRY STADIA WCZESNE IA-IIA (skin tergeted therapy): GKS miejsc. FOTOTERAPIA: PUVA UVB 311 NAPROMIENIANIE CAŁEJ SKÓRY SZYBKĄ WIĄZKĄ ELEKTRONÓW (TSEI)

METODY TERAPII CHŁONIAKÓW SKÓRY STADIA PÓŹNE (od IIB): Bexaroten żel – miejscowo Metotreksat 5-25-75mg/tydz. Retinoidy IFN alfa RTG TSEB ECP, przeszczep komórek macierzystych Polichemioterapia

METODY TERAPII CHŁONIAKÓW SKÓRY LECZENIE OGÓLNE: fotoforeza cytokiny: IL-2, IL-12, INFa leczenie cytokinami skoniugowanymi z toksynami przeciwciała monoklonalne retinoidy autologiczne przeszczepy szpiku

pierwotny chłoniak skóry o agresywnym przebiegu Zespół Sezary’ego pierwotny chłoniak skóry T-komórkowy o agresywnym przebiegu Charakterystyka kliniczna: erytrodermia uogólnione powiększenie węzłów chłonnych komórki Sezary’ego we krwi obwodowej (>10%) rogowacenie dłoni i stóp, zmiany paznokciowe, wypadanie włosów

Zespół Sezary’ego - leczenie Leczenie jak zaawansowany MF