Zjawisko polifarmakoterapii i polipragmazji Zjawisko polifarmakoterapii i polipragmazji. Krytyczna analiza algorytmów postępowania w leczeniu nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca (konspekt) Lek. med. Dominik Wojtczak Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi

Praktyczne spojrzenie na leczenie nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca Polipragmazja i polifarmakoterapia. Stosowanie leków za pomocą dożylnych wlewów pompowych Podstawy farmakoterapii w typowych „sytuacjach dyżurowych”, z uwzględnieniem omawianych algorytmów.

U objawowych pacjentów z NS i obniżoną frakcją wyrzutową zastosuj: - ACEI (I, A) - β-bloker (I, A), jeśli pacjent jest stabilny - antagonistę receptora dla mineralokortykosteroidów (MRA) (I, A) jeśli stosują już β-bloker i ACEI i frakcja wyrzutowa wynosi <35% - antagonistę receptora dla angiotensyny (ARB) jeśli nie tolerują ACEI - sakubitryl+walsartan zamiast ACEI (I, B) jeśli są to pacjenci ambulatoryjni i optymalne leczenie (ACEI + β-bloker oraz MRA) jest nieskuteczne - kardiowerter-defibrylator w przypadku choroby niedokrwiennej serca (I, A) lub kardiomiopatii rostrzeniowej (I, B) oraz frakcji wyrzutowej ≤35% i  klasy II lub III wg NYHA mimo optymalnej terapii trwającej >3miesiące i  oczekiwanego czasu przeżycia powyżej 1 roku - diuretyki (I, B) jeśli występują objawy zastoju

Do przeczytania we własnym zakresie w domu 4 4

5 5

Farmakoterapia choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego Leki przeciwniedokrwienne Iwabradyna Molsydomina Leki zmniejszające betaoksydację kwasów tłuszczowych

Przypadek nr 1 . Epikryza wypisowa W RTG klatki piersiowej stwierdzono cechy niewielkiego przeciążenia w układzie żylnym, w płucu lewym w polu górnym odwnękowo oraz w polu dolnym linijne cienie włókniste, sylwetka serca powiększona. . 7 7

Przypadek nr 2 . Leki przewlekle: 1. NovoMix 30 podskórnie 18 jednostek rano około 30 minut przed śniadaniem, 14 jednostek wieczorem około 30 minut przed kolacją. Kolejne dawki insuliny podawać co około 12 godzin. Obiad około 6 godzin po porannym podaniu insuliny 2. Doxar (4 mg) 1 tabletka co 8 godzin (np. 7.00, 15.00 i 23.00) 3. Lisinoratio (20 mg) 1 tabletka co 12 godzin (np. 7.00 i 19.00) 4. Nitrendypina (20 mg) 1 tabletka co 12 godzin (np. 7.00 i 19.00) 5. Furosemid (40 mg) 1 tabletka rano (np. 7.00) 6. Spironol (25 mg) 1 tabletka rano (np. 7.00) 7. Metocard ZK (95 mg) 1 tabletka rano (np. 7.00) 8. Dopegyt (250 mg) 1 tabletka co 8 godzin (np. 7.00, 15.00 i 23.00) . 8 8

Polifarmakoterapia? Polipragmazja? 9

10 10

Model piramidy decyzyjnej, kryteria STOPP/START Cel terapii?? Aktualne problemy?? Optymalizacja leczenia?? STOPP?? 11

1. „STOP i STARP' wyboru terapii Q 'Mahony D i wsp 1. „STOP i STARP' wyboru terapii Q 'Mahony D i wsp. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2014) Nie przepisuj leków bezmyślnie. Jednym z najważniejszych przeciwskazań do stosowania leku jest…. BRAK (LUB USTANIE) WSKAZAŃ DO JEGO STOSOWANIA!! 12

Skutki polipragmazji Historia opisana w Gazecie Wyborczej: 75-letnia pani Zofia. Jak wielu starszych ludzi była dotknięta kilkoma chorobami typowymi w tym wieku: osteoporozą, nadciśnieniem i zwyrodnieniem stawów. Dokuczał jej ból. Reumatolog przepisał więc diklofenak, ortopeda zlecił ketoprofen, a lekarz rodzinny dał jej naproksen. To jednak nie koniec, bo pani Zofia z reklamy telewizyjnej dowiedziała się o ibuprofenie, który kupiła sobie bez recepty. I tak jednocześnie zażywała cztery preparaty z tej samej grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Sumaryczna dawka przyjętego diklofenaku wyniosła 900 mg, choć zwykle zażywa się tylko 150 mg na dobę! Leki przeciwbólowe weszły w interakcję z lekami kardiologicznymi. Wzrosło ciśnienie i u pani Zofii pojawiły się obrzęki nóg. W aptece kupiła więc jeden z reklamowanych preparatów diosminy na "lekkie nogi". Wtedy pojawiły się bóle brzucha i nudności. I znów bez recepty pani Zofia kupiła preparat ranitydyny stosowanej we wrzodach żołądka i dwunastnicy. Łącznie brała już 12 leków. 25 listopada 2010 r. wymiotowała, leki przeciwbólowe spowodowały krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Lekarze w szpitalu nie byli już w stanie jej pomóc, zmarła po sześciu godzinach. Cały tekst: http://wyborcza.pl/1,75476,9799902,Za_duzo_lekow__to_niezdrowo.html#ixzz3yER20UjR . 13 13

Skutki polipragmazji Tę historię opowiedział dr Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, który prowadzi Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków. W 2010 roku zgłoszono do ośrodka z terenu Małopolski 525 przypadków niepożądanych działań leków, z czego aż dwie trzecie dotyczyły pacjentów po 65. roku życia. Siedem osób zmarło, wszystkie z tego samego powodu: zażywane leki wchodziły z sobą w niebezpieczne interakcje. - Ci ludzie umarli na lekarstwa, a nie na choroby - mówi dr Woroń. http://wyborcza.pl/1,75476,9799902,Za_duzo_lekow__to_niezdrowo.html#ixzz3yER20UjR . 14 14