dr n. med. Anna Aftyka

PRZED ZNIECZULENIEM IDENTYFIKACJA PACJENTA OPASKA IDENTYFIKACYJNA DOSTĘP DOŻYLNY PREMEDYKACJA ZAPEWNIWNIE KOMFORTU

 (+) za zapewnienie poczucia bezpieczeństwa  (-) za zapewnie komfortu termicznego

Kaniule obwodowe:  24G żółta (0,7x19 mm)  22G niebieska (0,9x25 mm)  20G różowa (1,1x32 mm)  18G zielona (1,3x45 mm)  Przepływy odpowiednio: 16, 42, 54, 80 ml/min.

Masa ciała (kg)Woda (m l/ 1 godz.)Woda (ml /24 godz.) na każdy kg >10 kg mc na każdy kg >10 kg mc > na każdy kg mc > 20 kg mc na każdy kg mc > 20 kg mc

Pierwsza godzina - Dziecko poniżej 4 lat: 25 ml / godz. - Dziecko powyżej 4 lat: 15 ml / godz. Pozostałe godziny: - 4 ml / godz. (podstawowe zapotrzebowanie) - 4 ml + 2 ml (uraz niewielki) = 6 ml/godz. - 4 ml = 4 ml (uraz średni) = 8 ml / godz. - 4 ml = 6 ml (duży uraz) = 10 ml/godz.

 Monitorowanie  Umocowanie rurki intubacyjnej  Zabezpieczenie układu oddechowego  Komfort termiczny?

Monitorowanie  HR  SaO2  Stan świadomości  Krwawienie  Ból  Wydolność oddechowa  Temperatura ciała (tutaj: dogrzewanie)

 Respirator  Przepływomierze  Parowniki  Kardiomonitor

Złącze bezigłowe

 2/3 ramienia

 zwłaszcza o ekstremalnie małej masie ciała, jest niezwykle trudnym zadaniem  stanowi ono, obok niewydolności oddechowej i niewydolności krążenia, kluczowy problem leczenia i opieki nad niedojrzałym noworodkiem  racjonalny plan żywienia wcześniaka powinien uwzględniać ogniwa takie jak: całkowite żywienie pozajelitowe, minimalne żywienie troficzne, żywienie enteralne.

 Zalecana podaż energii - taka która umożliwi dobowe przyrosty masy ciała równe przyrostom w życiu wewnątrzłonowym - około 15 g/ kg mc/ dobę.  „Rosnąc” w tempie zalecanym dla wcześniaka dorosły o masie ciała 60 kg codziennie przybierałby na wadze 900 g, w ciągu tygodnia – 6,3 kg, a w ciągu miesiąca – 27 kg

 Amerykańska Akademia Pediatrii: zapotrzebowanie energetyczne rosnącego wcześniaka wynosi 120 kcal/ kg mc/ dobę.  Dla porównania, spoczynkowy wydatek energetyczny u osoby dorosłej wynosi jedynie 25 kcal/ kg mc./ dobę.  Około 5 – krotnie mniej!

 Podaż glukozy w pierwszych 2 godzinach życia - zapobieganie hipoglikemii. Dawka początkowa glukozy wynosi 8 – 10 g/ kg mc /dobę i jest zwiększana w kolejnych dobach, aby najpóźniej w 7 dniu życia ulec podwojeniu.

 Od pierwszego dnia po urodzeniu zalecana jest także podaż aminokwasów i emulsji tłuszczowych, będących źródłem kwasów tłuszczowych oraz energii.  Bardzo ważna jest również wczesna podaż wapnia (od 1 doby życia), fosforu (od 3 doby życia) oraz sodu, potasu i witamin.

 Podaż :12 – 24 ml/kg mc/dobę.  Wprowadzenie: najwcześniej, jak tylko jest to możliwe, najkorzystniej - w ciągu pierwszych 48 godzin.  Pierwszy pokarm: nierozcieńczone mleko matki.  Cel: wczesna stymulacja przewodu pokarmowego, przyspieszająca jego dojrzewanie pod względem anatomicznym i czynnościowym, zmniejszenie ryzyka translokacji bakterii jelitowych do mikrokrążenia i związanych z tym powikłań infekcyjnych.  Przeciwwskazania: martwicze zapalenie jelit (NEC), niedrożność przewodu pokarmowego, wstrząs oraz krwawienie z przewodu pokarmowego.

 Minimalne żywienie troficzne z czasem jest zastępowane normalnym karmieniem enteralnym, w którym dobowa dawka pokarmu wynosi 160 – 180 ml/kg mc.  Chcąc przyjąć taką objętość płynu, nasza modelowa kobieta ważąca 60 kg musi wypić… 10 l wody w ciągu doby!

 pielęgnacja i użytkowanie centralnego cewnika żylnego,  zakładanie zgłębnika do żołądka,  karmienie przez zgłębnik,  ocena tolerancji żywienia enteralnego  wykonywanie pomiarów i pobieranie krwi do badań laboratoryjnych umożliwiających ocenę stanu odżywienia.

KONIECZNE:  higieniczne mycie rąk,  dezynfekcja,  stosowanie rękawic (używanie rękawic nie zwalnia z procedury higieny rąk!).

 Przed każdą czynnością w obrębie cewnika należy zdezynfekować jego zewnętrzną część, podłączony kranik trójdrożny oraz złącze bezigłowe.  Po każdym podaniu leków należy wykonać płukanie CCŻ z użyciem 0,9% roztworu NaCl.

 Zestawy do przetaczania powinny być zmieniane nie częściej niż co 72 godziny, jeżeli jednak przez CCŻ podawane są emulsje tłuszczowe lub preparaty krwi, zestaw do przetaczania należy zmieniać co 24 godziny.  Zaleca się stosowanie sterylnych opatrunków półprzepuszczalnych, nie powinno się natomiast w ramach profilaktyki stosować miejscowo preparatów zawierających antybiotyki.  Wszystkie procedury związane z użytkowaniem i pielęgnacją CCŻ powinny być dokumentowane przez pielęgniarkę w Karcie Monitorowania Centralnego Cewnika Żylnego.

Dlaczego?  Odruch ssania - od 28 tygodnia  Odruch połykania - od 30 tygodnia  Koordynacja ssania, połykania i oddychania – od 34 – 36 tygodnia życia od poczęcia.

Wskazania:  konieczność karmienia lub dokarmiania drogą enteralną,  niedrożność przewodu pokarmowego,  odbarczenie żołądka przy stosowaniu nCPAP  przepuklina przeponowa,  przepuklina pępkowa  wytrzewienie i inne.

 Głębokość założenia zgłębnika: od dolnego końca mostka, poprzez nasadę nosa do płatka usznego.  Położenie: podanie 2 ml powietrza z jednoczesnym osłuchiwaniem nadbrzusza.

Sprawdzenie:  położenia zgłębnika  zalegania treści żołądkowej.  2 metody podaży : ciągła i przerywana - zaletą wlewu ciągłego jest lepsza tolerancja żywienia enteralnego, natomiast karmienie przerywane co 2 – 3 godziny jest bardziej fizjologiczne.  Korzystne jest jednoczesne podanie smoczka i wywołanie odruchu ssania, co pozytywnie wpływa na przyswajanie pokarmu i powoduje wyrzut endogennej insuliny.  Po zakończeniu karmienia koniec cewnika powinien pozostać otwarty.

 Należy pamiętać o uwarunkowaniach prorefluksowych u noworodków i możliwości regurgitacji, przed którą noworodek broni się skurczem głośni i wstrzymywaniem wdechu. Następstwem tego mogą być desaturacje.

 W przypadku występowania zalegań pomocna może być zmiana pozycji dziecka na pozycję antyrefluksową. Zaleca się układanie noworodka w pozycji pronacyjnej (na brzuchu) lub prawobocznej z jednoczesnym uniesieniem wezgłowia pod kątem 30 stopni.  Porcje pokarmu należy zmniejszyć do poprzednio tolerowanej objętości lub wydłużyć odstępy pomiędzy kolejnymi karmieniami.

Niezbędna jest kontrola zalegania żołądkowego.  Po zmierzeniu objętości treści żołądkowej i ocenie jej charakteru, należy z powrotem podać ją do żołądka. Wyjątek: sytuacje patologiczne - obecność treści o charakterze fusowatym lub smółkowym.

Nietolerancję pokarmowa  zalegania mierzone w porze kolejnego posiłku przekraczają 50% objętości podanej podczas ostatniego karmienia przez 2 – 3 kolejne posiłki.  zaleganie powyżej 3 ml/ kg/ mc  wyraźna zmiana w zakresie tolerancji pokarmu  objawy niepokojące: znacznego stopnia wzdęcia i tkliwość powłok, wymioty, krew w stolcu, zmiana dotychczasowego charakteru wypróżnień (częstość, wygląd stolca), zaleganie żółci oraz objawy niestabilności krążeniowo – oddechowej.

 Najprostsza metoda: monitorowanie masy ciała, długości oraz obwodu głowy i naniesienie tych danych na siatki centylowe.

 Badania laboratoryjne: stężenia w surowicy krwi albumin, prealbumin, transferyny oraz bilansu azotowego.  A także: jonogram, glikemię, poziom fosforanów oraz wapnia, osmolarność, gazometrię i morfologię krwi, poziom transaminaz, bilirubiny, trójglicerydów, mocznika oraz białka całkowitego.

 1 g = 1000 mg  1 mg = 1000 µg

 Dawkowanie u noworodków: 7,5 mg kg m.c.  Pacjent: Julia K, 18 dni, operowana z powodu wrodzonej wady serca, masa ciała: 3250g  Obliczamy należną dawkę: 7,5 mg kg m.c.* 3,250 kg = 24,4 mg  Obliczamy, ile mg leku znajduje się w 1 ml roztworu: 500 mg/50 ml = 10 mg/ml  Obliczamy, ile ml r-ru należy podać: 25mg/(10 mg/ml) = 2,5 ml

 Dawkowanie: Wcześniakom i noworodkom do 14. dnia życia podaje się 6 mg gentamycyny na kg masy ciała na dobę w dwóch dawkach podzielonych (3mg/kg mc. 2x dziennie)  Pacjent: Grzegorz A., 3 doba życia, mc. 3400g, zapalenie płuc  Obliczamy należną dawkę: 3 mg kg m.c.* 3,400 kg = 10,2 mg ~ 10 mg  Obliczamy, ile ml r-ru należy podać: 1 ml - 40 mg X - 10 mg X = 0,25 ml

 Dawkowanie w NZK: 10µg- 30µg / kg mc. (przyjmijmy, że 10µg/ kg mc.)  Pacjent: Kuba N, bezpośrednio po urodzeniu nagłe zatrzymanie krążenia, mc g  Obliczamy należną dawkę: 10µg/ kg mc.*2,8 kg = 28 µg = 0,028 mg.  Obliczamy, ile ml r-ru należy podać:  PROPORCJA: 1 ml - 1mg X- 0,028 mg X = (1ml*0,028 mg)/1mg X = 0,028 ml… Jak podać taką objętość?

 Należy rozcieńczyć roztwór z ampułki, np. do 10 ml  PROPORCJA  1mg = 1000 µg - 10 ml  Czyli:  1 ml µg  X- 28 µg  X= (1 ml * 28 µg)/ 100 µg = 0,28 ml (jak podać?)   1 ml roztworu 1mg/10 ml należy ponownie rozcieńczyć do 10ml  Otrzymamy roztwór 10 µg / ml, podajemy 2,8 ml 10 µ g / ml, podajemy 2,8 ml