Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Waldemar Machała Wysyłam chorego transportem lotniczym. Optymalne przygotowanie do przyjęcia na blok operacyjny. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

Doświadczenia operacji wojskowych przeniesione na grunt cywilny Założenia Doświadczenia operacji wojskowych przeniesione na grunt cywilny

Operacja ze wskazań natychmiastowych – to nie czas na naukę Założenia Operacja ze wskazań natychmiastowych – to nie czas na naukę

Tryby znieczulenia ogólnego Natychmiastowy. Pilny. Przyspieszony. Planowy.

Założenia…, że chory w SOR… Ma zatamowany krwotok zewnętrzny. Został zbadany: Znamiona życia (SOL). Czynności życiowe (VS). Orientacyjne badanie neurologiczne. Wykonano e-FAST. Ma kwalifikację do zabiegu w trybie natychmiastowym. Ma odbarczoną jamę opłucnej. Ma zabezpieczone drogi oddechowe. Prowadzona jest wentylacja mechaniczna. Powiadomiono Bank Krwi.

Założenia…, że chory w SOR… Ogólne wrażenie: Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy, reakcja ruchowa. Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne tętno. Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4. Test ściskania.

W SOR – jeżeli operacja w t. natychmiastowym… Nie ma czasu na nic… . Zgoda: Świadoma. Zastępcza. Równoległa.

Założenia…, że chory w SOR… Zabezpieczenie krwotoku: Ucisk. Opaska zaciskowa. Packing.

Odma opłucnej… Zamknąć. Wykonać torakopunkcję odbarczającą igłową. Wprowadzić dren do jamy opłucnej: Otwarty, jeżeli prowadzony jest oddech zastępczy. Ssący (ssak niskiej próżni) – jeżeli chory oddycha spontanicznie.

Odma opłucnej… Opatrunki: Ashermana. Bolina.

Intubacja RSI. Rurka jednoświatłowa o dużej średnicy: Kobiety: 8,0 mm; głębokość: 21 cm. Mężczyźni: 9,0 mm; głębokość: 23 cm. Jeżeli krwawi „z jednego płuca”, albo duży przeciek powietrza (odma opłucnej) – SEPARACJA OSKRZELI: Rurka dwuświatłowa: Numer: 37/ 39. Głębokość przy 170 cm: 29 cm. 1 cm (góra/ dół) na każde 10 cm niższy/ wyższy.

Intubacja

Wentylacja Respirator: CMV. FiO2: 1,0. Mała objętość oddechowa. Większa liczba oddechów. Unikać PEEP.

Założenia…, hemodynamika… Może nie być czasu na pomiar ciśnienia tętniczego krwi, lub „nie mogę zmierzyć…”. Wówczas równoczesna ocena tętna na tętnicach: Szyjnych: <60 mm Hg. Udowych: 60-80 mm Hg. Promieniowych: >80 mm Hg.

Nie tracić czasu na kaniulację, jeżeli chory umiera, a wymaga operacji Nie tracić czasu na kaniulację, jeżeli chory umiera, a wymaga operacji!!! Jechać na blok operacyjny!!!

Założenia…, torakotomia ratunkowa

Założenia…, torakotomia ratunkowa śmiertelność

Założenia…, torakotomia ratunkowa śmiertelność

Transport chorego na blok operacyjny… Zespół anestezjologiczny – lekarz + pielęgniarka. Wózek z możliwością zmiany pozycji. „Nogami do przodu”. Monitor między nogami – ekran w stronę twarzy chorego. Respirator po lewej stronie chorego. Worek samorozprężalny (z maską)– po prawej stronie głowy chorego. Ssak – końcówką Yankauer. Leki po prawej stronie chorego.

Sala operacyjna… Zespół anestezjologiczny – lekarz + pielęgniarka. Aparat do znieczulenia + monitorowanie. Stół z materacem do ogrzewania nadmuchowego. Zestaw do kaniulacji naczyń krwionośnych: Żyła główna górna/ dolna. Tętnica (udowa/ promieniowa). Aparat USG (głowica liniowa). Aparat do szybkiego przetaczania płynów i krwi. Zestaw probówek. Aparat do oznaczania parametrów krytycznych. Zestaw do intubacji trudnej i operacyjnego udrażniania dróg oddechowych. Dokumentacja (kamera?)

Sala operacyjna… Płyny infuzyjne: Krystaloidy zbilansowane (0,9% NaCl – tylko do przepłukiwania aparatu do szybkiego przetaczania krwi). Koloidy zbilansowane. PRBC. FFP. PC. Cryo (fibrynogen - Riastap). Kwas traneksamowy (20-25 mg/kg): 1,0 do 3 godz. po urazie + 2 dawka (1,0) w 8 godzinie. Zestaw protrombiny: II, VII, IX, X (np. Octaplex); 25-40 jedn./kg. Wapń zjonizowany. Aminy katecholowe – NA (mcg/kg/min.).

Sala operacyjna…

Sala operacyjna… Aparat.

Sala operacyjna… Dawkowanie leków.

Sala operacyjna… Monitorowanie: SpO2. HR. NiBP/ BP. EKG. Temp. ciała (naskórkowa/ pęcherz moczowy). Diureza. Entropia/ BIS. Zwiotczenie mięśni.

Sala operacyjna… Materac grzewczy. Aparat do szybkiego przetaczania ciepłych płynów.

Sala operacyjna… Aparat USG.

Sala operacyjna… Aparat – parametry krytyczne.

Sala operacyjna… Drogi oddechowe.

Kaniulacja Żył na kończynach, które nie doznały obrażeń. Jeżeli rana: Zlokalizowana jest poniżej przepony – min. 1 kaniula powinna się znaleźć w spływie ż. głównej górnej. Zlokalizowana jest powyżej przepony – min. 1 kaniula powinna się znaleźć w spływie ż. głównej dolnej. Dotyczy klatki piersiowej i brzucha – kaniule powinny znaleźć się w spływach obu żył głównych. Dopuszcza się kaniulację żyły podobojczykowej – u rannych z unieruchomioną szyją. Kaniulację po stronie większych obrażeń ciała – kiedy zaszłaby konieczność kaniulacji żyły szyjnej wew., lub podobojczykowej. Wykorzystanie techniki Seldingera. Przeprowadzenie próby wodnej – jeżeli wykonywano kaniulację żył centralnych.

Jeżeli chory „urazowy” Znieczulenie ogólne: GA: tlen + powietrze + sewofluran. TIVA: tlen + powietrze + propofol. Znieczulenie zbilansowane: j/w + CLEA - ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odc. lędźwiowym. CTEA – ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odc. piersiowym.

Jeżeli chory „urazowy” Stan ogólny Analgezja Niepamięć Sen Zwiotczenie mięśni Zatrzymanie krążenia - Wstrząs SAP (< 80 mm Hg) Fentanyl (0,5-1 µg/kg) miareczkowane Midazolam 1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia łożyska naczyniowego (perfuzja tkankowa) SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg Hipotensja SAP: 80-100 mm Hg GCS: 4-9 pkt GCS: >9 pkt (1-2 µg/kg) 1-2 mg (jeżeli bez anestetyku dożylnego) Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg Ketamina: 1 mg/kg Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg (miareczkowane)

Jeżeli chory „urazowy” mózg Stan ogólny Analgezja Niepamięć Sen Zwiotczenie mięśni GCS: 3 pkt. Wiotki, nie reagujący - GCS: 4-9 pkt Uraz głowy Nadciśnienie tętnicze Fentanyl (1-2 µg/kg) Midazolam 1-2 mg (jeżeli bez anestetyku dożylnego) Tiopental: 2-5 mg/kg. Propofol: 1-2 mg/kg Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg GCS: >9 pkt Walczący. BP: prawidłowe z tend. do wysokiego.

Znieczulenie zewnątrzoponowe Po opanowaniu stanu zagrożenia życia. Najczęściej po operacji. Dla prowadzenia analgezji (ostrożnie z lekami znieczulenia przewodowego!!!): Morfina Spinal. Fentanyl. Sufentanyl.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego Poprawa układowego przepływu krwi, zmniejszona agregacja płytek krwi, zahamowanie fibrynolizy. Zmniejszona okołooperacyjna utrata krwi. Poprawa przepływu krwi przez tętnice wieńcowe. Zmniejszone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Krótszy czas trwania niedrożności porażennej jelit. Zmniejszone ryzyko depresji ośrodka oddechowego, lepsza wentylacja.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego Zmniejszenie liczby incydentów zakrzepicy żyły głębokich. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia zatoru tętnicy płucnej. Zmniejszenie częstości przetoczenia krwi. Zmniejszone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego. Mniejsza częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), wczesny powrót prawidłowej funkcji jelit. Wyższa prężność tlenu we krwi tętniczej, wczesna ekstubacja (jeżeli prowadzono znieczulenie zbilansowane – czyt. dalej), zmniejszenie częstości infekcji płucnych.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego Rzadsze incydenty związane z dolegliwościami bólowymi: Niższa punktacja w skali oceny bólu (VAS i VRS). Dłuższy czas dzielący ostatnią dawkę leku przeciwbólowego i dawkę następną. Mniejsza częstość analgezji „na ratunek” i mniejsza całkowita dawka leku uśmierzającego ból.

Oddział Intensywnej Terapii Dalsze leczenie Oddział Intensywnej Terapii